Infecţiile tractului urinar-Cauze, prezentare clinică, diagnostic, complicaţii şi tratament

Introducere

Tractul urinar este un sistem al organismului uman care îndeplineşte funcţia de eliminare a deşeurilor şi excesului de apă. Tractul urinar poate fi împărţit în tractul urinar superior (rinichi şi uretere) şi tractul urinar inferior (vezica urinară şi uretra). Rinichii filtrează sângele şi elimină deşeurile şi surplusul de apă, formând urina, care prin uretere ajunge şi este stocată în vezica urinară, de unde este eliminată prin uretră.

Infecţiile tractului urinar se situează pe locul al doilea printre cele mai comune infecţii ale organismului uman, fiind cauza a aproximativ 8 milioane de vizite pe an la consultaţia medicală. Majoritatea ITU se produc la femei, din cauza caracteristicilor anatomice, cu riscul apariţiei infecţiilor recurente.

Cauzele infecţiei urinare

Infecţiile tractului urinar apar de obicei atunci când bacteriile intră în tractul urinar prin uretră şi încep să se multiplice în vezica urinară. Deşi sistemul urinar este conceput cu un sistem propriu de apărare pentru prevenirea ataşării, înmulţirii şi diseminării ascendente a patogenilor, acest sistem poate eşua şi astfel se produce o infecţie la nivelul tractului urinar. O cauză a producerii infecţiei este aceea că anumite bacterii au o capacitate puternică de a adera la celulele mucoasei tractului urinar.

Cel mai adesea, agenţii patogeni provin de la nivelul tubului digestiv inferior şi al anusului. În aproximativ 80% din cazurile de infecţii urinare comune, agentul etiologic al infecţiei urinare este Escherichia coli, bacterie care se află în mod normal la nivelul colonului şi al anusului. Dar ITU mai pot fi cauzate şi de alte bacterii (Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter, Proteus mirabilis, Staphylococcus spp, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus, Mycoplasma, Chlamydia), paraziţi (Trichomonas, Schistosoma) şi fungi (Candida – 5% din ITU şi Aspergilus).

Mycoplasma şi Chlamydia pot infecta uretra şi aparatul genital, dar nu şi vezica urinară. Infecţiile cauzate de aceşti germeni pot fi transmise sexual şi necesită şi tratamentul partenerilor.

Alţi agenţi etiologici ai ITU: anaerobi Gram-pozitivi (Peptococcus şi Peptostreptococcus), Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis.

Factorii de risc ai ITU

La femei pot fi întâlnite situaţii specifice care reprezintă factori de risc pentru ITU, care pot determina infecţii recurente:

• dispoziţia anatomică: uretra mai scurtă, cu orificiul uretral în apropierea anusului şi vaginului;

• activitatea sexuală: femeile active sexual tind să aibă mai multe ITU decât cele care nu mai sunt active sexual; existenţa partenerilor multipli creşte, de asemenea, riscul de infecţie;

• anumite metode contraceptive: utilizarea spermicidelor sau a diafragmei;

• menopauza: după menopauză, un declin al estrogenilor determină modificări la nivelul tractului urinar, ceea ce creşte vulnerabilitatea la infecţii.

Anomalii congenitale ale tractului urinar.

Blocaj al tractului urinar: litiaza renală, prostata mărită.

Sistemul imun supresat: diabet, HIV etc.

Utilizarea cateterului sau alte proceduri de examinare cu diverse instrumente medicale.

Vârsta: rata ITU creşte cu vârsta.

Igiena personală precară.

Utilizarea nejudicioasă a antibioticelor (care poate conduce la dezechilibrul florei naturale, pe de o parte, dar şi la creşterea rezistenţei la agenţii antimicrobieni, cu risc foarte mare de a nu mai putea controla infecţiile).

Patogenia infecţiilor urinare

ITU sunt cel mai adesea cauzate prin colonizare ascendentă pe cale hematogenă sau limfatică (de obicei, foarte rar) şi invazia agenţilor patogeni din zonele/organele vecine.

Principala cale de infectare a tractului urinar este ascensiunea în uretră şi în vezica urinară a bacteriilor comensale care colonizează suprafaţa periuretrală şi perineală. Agenţii etiologici ai infecţiilor urinare au capacitatea de a adera la nivelul celulelor epiteliale ale vezicii urinare, unde se multiplică şi pot cauza infecţia vezicii urinare (cistita); apoi, aceşti patogeni se pot extinde la tractul urinar superior, determinând infecţia rinichilor, sau pielonefrita.

Pacienţii cu structura şi funcţiile tractului urinar normale au mecanisme care împiedică colonizarea bacteriană în mai multe moduri. Micţiunile frecvente, cu golirea completă a vezicii urinare, împiedică înmulţirea microorganismelor, suficientă pentru a provoca infecţii. Mucoasa vezicii urinare este acoperită cu un strat de uromucoid sau uromucin, care poate împiedica aderarea bacteriilor la suprafaţa epitelială – o etapă importantă în stabilirea infecţiei. Există, de asemenea, o suprafaţă de mucopolysaccharide glycosamioglycan, care oferă protecţie împotriva bacteriilor. În plus, urina este un mediu de cultură sărac şi, de obicei, inhibă creşterea celor mai multe bacterii prin lipsa surselor de carbon şi glucoză, necesare creşterii bacteriene, ca şi prin aciditatea urinei, concentraţia mare a ureei şi osmolaritatea crescută. Totuşi, sunt unele genuri din familia Enterobacteriaceae (ex.: Proteus sp., Morganella sp. şi Providencia sp.) care produc o enzimă – ureaza, care permite acestor specii bacteriene să supravieţuiască mai uşor în urină. În cazul colonizării bacteriene scăzute a tractului urinar normal, aceste mecanisme de apărare pot preveni stabilirea infecţiei tractului urinar, dar o colonizare sau multiplicare mare a bacteriilor sau prezenţa unor bacterii virulente în vezica urinară poate învinge apărarea gazdei.

Prezentarea clinică a infecţiilor urinare

Infecţiile tractului urinar pot fi: asimptomatice (bacteriurie fără simptomatologie, trecând neobservate) şi simptomatice, cu bacteriurie însoţită de manifestări clinice, de la durere şi arsură la urinat până la leziuni serioase ale organelor.

Simptomele infecţiilor tractului urinar variază în funcţie de localizare, vârstă şi sex.

Simptomele comune ale ITU includ:

• nevoia puternică şi frecventă de a urina;

• durere sau senzaţie de arsură la urinare;

• urină tulbure sau sanguinolentă;

• miros puternic neplăcut al urinei;

• greaţă şi vărsături;

• dureri lombare şi în zona inferioaă a abdomenului.

Uretrita

Este o inflamaţie ce se manifestă la nivelul uretrei. De obicei, se transmite sexual, fiind o infecţie cu transmitere sexuală. Durerile şi disconfortul în timpul urinării şi/sau secreţia uretrală la bărbaţi sunt semnele unei infecţii urinare.

Cistita

Este o inflamaţie a vezicii urinare, cea mai frecventă formă de infecţie urinară. Simptomele specifice acestei inflamaţii a vezicii urinare sunt urinările frecvente şi dureroase, mirosul neplăcut al urinei, precum şi senzaţia de presiune şi crampe la nivelul inferior al abdomenului şi spatelui. Pot fi prezente şi alte simptome, ca: frisoane, febră, greţuri şi vărsături.

Pielonefrita

Este o infectie la nivelul bazinetului şi rinichilor. Simptomele caracteristice acestei localizări a infecţiei sunt: febră (peste 38⁰ C), frisoane, greaţă, vărsături, dureri lombare (mai ales pe o parte), oboseală şi modificări psihice.

Infecţiile recurente ale tractului urinar

Se întâlnesc mai ales la femei şi sunt considerate recurente dacă rata recidivelor este ≥ 2 episoade simptomatice timp de jumătate de an sau ≥ 3 episoade simptomatice pe an. Sunt studii care sugerează faptul că la baza acestor infecţii recurente poate fi abilitatea bacteriilor de a se ataşa la celulele mucoasei urinare.

Diferenţe ale ITU legate de sex

Incidenţa ITU variază în funcţie de sex şi vârstă, astfel: în primul an de viaţă, ITU sunt mai frecvente la băieţi (consecinţă a fimozelor şi parafimozelor întâlnite la această vârstă), apoi raportul tinde să se egalizeze în prima copilărie, după care este dominat de sexul feminin, incidenţa crescând proporţional cu vârsta (asociată cu activitatea sexuală şi sarcina). Diferenţa dintre sexe dispare apoi la vârstnici, prin creşterea prevalenţei şi la bărbaţi, din cauza afecţiunilor prostatei.

50% dintre femei pot suferi, cel puţin o dată în timpul vieţii, de o formă de infecţie urinară. În jur de 20% din femeile tinere cu o primă infecţie urinară vor avea o infecţie recurentă, riscul crescând cu fiecare infecţie a tractului urinar. Femeile gravide nu sunt mai predispuse la ITU decât celelalte femei; numai 4-5% din femeile gravide pot dezvolta o ITU, existând riscul ca o infecţie urinară să ajungă la nivelul rinichilor, din cauza schimbărilor hormonale şi anatomice, ceea ce poate avea urmări grave atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Astfel, în scop profilactic, majoritatea femeilor gravide sunt testate pentru bacteriurie în primele 3 luni de sarcină, chiar dacă sunt asimptomatice. Majoritatea femeilor tinere fac infecţii urinare necomplicate.

Bărbaţii tineri sunt rareori afectaţi de infecţii urinare, în schimb bărbaţii peste 50 ani, cu afecţiuni ale prostatei, sunt mai expuşi riscului de infecţii urinare, putând prezenta foarte des complicaţii, ca rezultat al obstruării căilor urinare.

Complicaţiile infecţiilor urinare

De obicei, ITU inferioare (cistita şi uretrita) sunt mai frecvente şi mai puţin periculoase faţă de ITU superioare (pielonefrita).

Dacă tratamentul efectuat este prompt şi corect, în cazul ITU inferioare nu se produc decât foarte rar complicaţii. Dar, lăsată netratată, o infecţie a tractului urinar poate avea consecinţe grave.

Complicaţiile ITU pot include:

• leziuni permanente ale rinichilor, cauzate de o pielonefrită acută sau cronică netratată;

• la femeile gravide creşte riscul de a naşte prematur sau un copil cu greutate mic;

• îngustarea uretrei (strictura) la bărbaţi, ca urmare a uretritei recurente (observată anterior în cazul uretritei gonococice);

• septicemia, o complicaţie ce pune viaţa în pericol, mai ales ca urmare a unei pielonefrite, cu riscul instalării şocului şi cu o rată crescută a mortalităţii.

Diagnosticul ITU

Se realizează atât pe baza semnelor şi simptomelor clinice, cât şi pe baza testelor de laborator, care pot confirma diagnosticul şi identifica agentul etiologic al infecţiei urinare.

Analiza urinei constă în:

• Examenul sedimentului urinar

Semnele ITU în analiza urinei sunt: pyuria, micro- / hematuria şi bacteriuria.

• Urocultura, cu următoarele etape:

1. Recoltarea probei de urină pentru urocultură. Ca în orice diagnostic bacteriologic, recoltarea produsului biologic trebuie realizată înainte de începerea antibioterapiei sau după 5-7 zile de la ultima doză de antibiotic administrat. Se recomandă următoarele:

• Recoltarea se va face din prima urină de dimineaţă sau după aproximativ 4 ore de la ultima micţiune, după toaleta riguroasă a regiunii urogenitale numai cu apă şi săpun (fără soluţii dezinfectante) şi ştergerea zonei cu un prosop curat sau o compresă sterilă.

• La femei, dacă prezintă o secreţie genitală, se va introduce în vagin, după toaleta locală, un tampon steril.

• Se recoltează aproximativ 20 ml urină din jetul mijlociu (primul jet se lasă să curgă în toaletă), direct într-un recipient steril, cu gâtul larg, fără a atinge pereţii acestuia, după care se înfiletează bine capacul.

• Dacă proba de urină nu poate fi dusă la laborator în maximum 2 ore, aceasta se va păstra la frigider (2-8⁰C).

2. Inocularea urinei pe medii de cultură care să acopere necesităţile de creştere a majorităţii agenţilor patogeni ce pot cauza ITU.

3. Izolarea şi identificarea agentului etiologic al ITU.

4. Interpretarea uroculturii. În mod normal, tractul urinar este steril, cu excepţia uretrei distale, care este colonizată cu bacterii provenite de pe tegumentul perineal, iar la femei şi din vulvă şi/sau vagin. Aceste bacterii pot contamina accidental urina în cazul unei recoltări inadecvate a probei de urină.

Într-o urină recoltată corect, conform criteriilor lui Kass (2002), 10⁵ ufc/ml (unităţi formatoare de colonii/ml) indică o infecţie semnificativă a tractului urinar, dar aproximativ 20% din cazurile de ITU pot fi subdiagnosticate sau supradiagnosticate. La pacienţii dizurici, un prag de 10³ ufc/ml este suficient pentru a indica ITU. Diureza mare sau micţiunile frecvente pot conduce la un timp scurt de stagnare a urinei în vezica urinară, rezultând în scăderea falsă a numărului de bacterii. La pacienţii cu cateterizare vezicală cronică poate fi considerată infecţie urinară dacă numărul bacteriilor depăşeşte 10⁴ ufc/ml şi leucocituria >100/µl.

Agenţii patogeni care cauzează ITU necomplicată sunt: E. coli (în 80% din cazuri), Proteus mirabilis, Staphylococcus spp. şi Klebsiella pneumoniae, urmaţi de Enterococcus spp., alte Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. etc.

5. Agentul etiologic, izolat şi identificat, va fi testat pentru susceptibilitatea sa la antibiotic, pentru efectuarea unui tratament ţintit şi eficace.

• Teste ale sângelui

În ITU cu febră, teste ale sângelui care ne pot aduce date importante pentru diagnostic sunt: hemograma, proteina C reactivă, creatinina, iar hemocultura trebuie efectuată în cazurile cu febră înaltă şi semne ale unei infecţii sistemice.

• Alte teste şi proceduri importante pentru diagnosticul ITU pot fi: ecografia, tomografia computerizată (TC) sau rezonanţa magnetică nucleară (RMN), cistoscopia.

Prevenirea ITU

Se descriu mai multe metode de prevenire a ITU:

• Creşterea consumului de lichide duce la o diureza crescută, protejând astfel împotriva infecţiilor tractului urinar. Apa este cel mai bun lichid, cantitatea de apă consumată ar trebui să fie de şase până la opt pahare pe zi, cu excepţia pacienţilor cu insuficienţă renală, pentru care nu se recomandă consumul mare de lichide.

• Consumul regulat de suc sau concentrat de merişoare (de două ori pe zi) reduce incidenţa infecţiilor tractului urinar. Merişoarele interacţiunează cu aderenţa bacteriilor la epiteliul urinar, fiind responsabile pentru efectul preventiv.

• Trebuie evitată lenjeria de nylon sau blugii prea strânşi, deoarece acestea pot determina creşterea locală a umidităţii, care favorizează dezvoltarea bacteriilor. Se recomandă lenjeria din bumbac, care permite pătrunderea aerului, păstrând astfel uscată zona din jurul uretrei.

• Se ştie că şi comportamentul sexual poate fi un factor de risc relevant pentru infecţiile tractului urinar. Prevenirea infecţiilor recurente ale tractului urinar este posibilă prin micţiune imediat după actul sexual sau prin administrarea unei singure doze de antibiotic după actul sexual, de exemplu ciprofloxacin – 500 mg sau cotrimoxazol – 840 mg per os.

• Pacienţii cu ITU recurente ar trebui să fie informaţi despre factorii de risc, precum: utilizarea metodelor contraceptive (ex.: diafragme, prezervative nelubrifiate sau spermicide), actul sexual frecvent şi noi parteneri sexuali, care pot contribui la dezvoltarea bacteriilor şi pentru care ar trebui să fie luate măsuri preventive.

• Acidifierea urinei poate reduce rata ITU în cazul cateterizării cronice a vezicii urinare. Se pot utiliza L-metionină sau hipurat methenamin (pentru realizarea unui pH urinar între 5,7-6,2). Nu există însă suficiente dovezi pentru susţinerea acidifierii urinare în scopul prevenirii infecţiilor tractului urinar.

• Vaccinarea orală cu tulpini de E. coli imunogene inactivate prezintă un efect protector; dozajul recomandat este o capsulă pe zi, timp de 3 luni.

• Au fost realizate experimente pe animale, cu rezultate promiţătoare, privind imunizarea parenterală împotriva unei proteine de suprafaţă a E. coli.

• Profilaxia cu antibiotice. În cazurile cu risc pentru infecţii recurente, pot fi utilizate pentru o durată de până la un an, cu o singură doză pe zi, seara: nitrofurantoin 50 mg, trimetoprim 50 mg, cotrimoxazol 420 mg, ofloxacin 100 mg, ciprofloxacin 125-250 mg, norfloxacin 200 mg.

Antibioterapia în ITU

Majoritatea ITU sunt cauzate de bacterii, care sunt tratate cu substanţe antibacteriene, numite şi antibiotice. Factorii importanţi pentru alegerea antibioticului şi durata tratamentului sunt: severitatea şi localizarea infecţiei, ITU necomplicate sau complicate, antecedentele de alergie la substanţele antimicrobiene, insuficienţa hepatică sau renală. Testarea sensibilităţii la antibiotice a agenţilor patogeni este foarte importantă pentru selectarea antibioticului eficient în tratarea infecţiei şi pentru a preveni instalarea rezistenţei faţă de antibiotice, acest ultim aspect reprezentând o importantă problemă de sănătate publică.

Infecţiile vezicii urinare sunt, în general, autolimitante, dar tratamentul cu antibiotice scurtează semnificativ durata simptomelor şi poate preveni răspândirea infecţiei la nivelul rinichilor. Vindecarea va fi accelerată prin administrarea unor cantităţi crescute de lichide şi prin micţiuni frecvente.v

Profilul de susceptibilitate antimicrobiană pentru agenţii patogeni ai ITU într-o comunitate ar trebui să ghideze deciziile de tratament empiric, până la obţinerea rezultatelor testării sensibilităţii la antibiotice. Un tratament timp de trei zile cu trimetoprim/ sulfametoxazol (SXT, biseptol, cotrimoxazol) sau cu o fluorochinolonă (ex.: ofloxacin, norfloxacin sau ciprofloxacin) este terapia curentă standard, aceste antibiotice fiind egal eficiente. Deoarece fluorochinolonele sunt utilizate frecvent în tratamentul infecţiilor urinare complicate, dar şi în alte afecţiuni non-urinare, emergenţa rezistenţei la această clasă de antibiotice devine o problemă în domeniul sănătăţii publice. De asemenea, este evidenţiată şi creşterea rezistenţei bacteriei E. coli la trimetoprim/ sulfametoxazol (ex.: 15-20% din tulpinile de E. coli sunt rezistente în unele zone din Statele Unite). În aceste cazuri, un agent antimicrobian sigur şi eficace este nitrofurantoinul, dacă este administrat cel puţin 7 zile.

În general, simptomele cedează prompt la tratamentul corect, dar în ciuda acestui fapt trebuie respectată cu stricteţe durata tratamentului indicată de medic, durată care poate varia de la 3 până la mai multe zile, în cazul infecţiilor repetate sau complicate. Se impune efectuarea întregului tratament, deoarece simptomele infecţiei pot dispărea înainte ca aceasta să fie complet rezolvată, iar întreruperea tratamentului ar favoriza revenirea infecţiei.

Pentru persoanele cu infecţii recurente poate fi necesară o prelungire a duratei tratamentului şi/sau doze mai mari de antibiotic.

Cele mai multe femei tinere cu ITU necomplicate pot fi vindecate în două sau trei zile de tratament. Tratamentul cu doză unică este mai puţin eficient. O analiză de control a urinei în cursul tratamentului este necesară pentru a confirma/ infirma evoluţia favorabilă a infecţiei la nivelul tractului urinar.

În cazul infecţiilor urinare severe, spitalizarea şi tratamentul antibiotic pot fi necesare. Tratamentul în spital presupune administrarea intravenoasă a fluidelor şi antibioticelor. Unele persoane pot avea nevoie chiar de o intervenţie chirurgicală – de exemplu, în cazul în care infecţia este cauzată de o anomalie în structura tractului urinar.

Pentru femeile care au infecţii recurente ale vezicii urinare se poate recomanda: i) o singură doză de antibiotic imediat dupa actul sexual; ii) o singură doză de antibiotic pe zi pentru cel puţin 6 luni; iii) o cură scurtă de antibiotic (2-3 zile) dacă reapar simptomele ITU; iv) terapie vaginală cu estrogen la menopauză.

În concluzie, infecţiile tractului urinar se însoţesc, de obicei, de dureri şi disconfort, conducând, în absenţa tratamentului, la complicaţii severe ce pot ameninţa viaţa. Un tratament instituit precoce şi corect va scădea riscul complicaţiilor mai grave pe termen lung.