Durerea este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienţii se prezintă la medic, în patologia umană existând peste 10.000 de boli care se însoţesc de durere de intensitate variată. Durerea este constatată şi tratată de către diverşi specialişti, care deseori au abordări diferite în ceea ce priveşte managementul său. Revenirea la starea normală a pacientului care a suferit durere este lentă şi destul de dificilă, de cele mai multe ori producând modificări dramatice ale calităţii vieţii sale. Toate aceste situaţii au ca repercusiune afectarea costurilor sociale.
Senzaţia dureroasă poate fi antagonizată până la abolire cu numeroase substanţe, în diverse moduri şi pe căi diferite. În funcţie de rezultatele dorite şi de tipul, intensitatea şi circumstanţele în care se produce durerea, managementul ei utilizează anestezice generale sau locale, analgezice opioide sau neopioide sau alte substanţe care, în asociere sau singure, pot combate anumite tipuri de durere.
Coanalgezicele sunt medicamente fără acţiune analgezică, în sensul farmacologic al termenului, dar care pot reduce senzaţia dureroasă direct sau indirect, prin diverse mecanisme. Principalele grupe de coanalgezice sunt: antidepresivele (triciclice, inhibitori selectivi de recaptare ai serotoninei, inhibitori de recaptare ai serotoninei şi noradrenalinei), neurolepticele, antiepilepticele, antiinflamatoarele steroidiene (glucocorticoizii), antispasticele şi vasodilatatoarele, sedativele şi tranchilizantele.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a elaborat în 1986 un plan detaliat şi precis de management al durerii, intitulat „Scara analgezică a durerii“, care indică asociaţiile medicamentoase ce trebuie realizate corespunzător variatelor niveluri de durere. Prevenirea apariţiei şi managementul durerii vor avea beneficii semnificative pentru pacient, contribuind la revenirea rapidă şi scurtarea perioadei de spitalizare. Scara analgezică a durerii a fost actualizată pe parcursul anilor, odată cu progresele în cercetarea farmacologică. Specificaţiile recente ale OMS precizează că nu este obligatoriu ca terapia durerii să înceapă cu treapta I a scării analgezice, ci în situaţia unei dureri severe; spre exemplu, medicul care a evaluat prin multiple metode această durere poate să apeleze ca primă intenţie la utilizarea analgezicelor opioide, asociate sau nu cu analgezice neopioide şi/sau coanalgezice, corespunzătoare treptei de terapie pentru această intensitate a durerii (tabelul 1.)
Durerea cronică (în special cea neuropată) este tipul de durere în care mecanismele psihologice îşi fac simţită prezenţa şi, de asemenea, este demonstrat că acestea au un rol important în tranziţia de la durerea acută la durerea cronică. Durerea neuropată se produce frecvent, ca urmare a lezării unui nerv periferic, sindromul dureros prelungindu-se şi după cicatrizarea aparentă a leziunii, din cauza unor modificări neurochimice; neuronii simpatici post-ganglionari din zona teritorială lezată pot stabili conexiuni cu neuronii senzoriali aferenţi, ceea ce poate induce o sensibilizare a receptorilor adrenergici şi a fibrelor nociceptive aferente, cu perturbarea activităţii reflexe simpatice din teritoriul corespunzător. Aceste modificări fiziopatologice realizează un circuit feed-back între periferie şi măduva spinării, circuit ce poate fi perturbat în diferite stări patologice. La pacienţii care au suferit diverse traumatisme, cu sau fără leziuni nervoase, se instalează dureri cronice şi alte simptome asociate, care alcătuiesc sindromul dureros regional complex. Pacienţii suferinzi de acest sindrom pot prezenta dureri spontane, deficite senzoriale, alodinie, hiperalgezie, iradieri anormale ale durerii şi fenomene de înteţire (wind-up) a acesteia. Cele mai frecvente afecţiuni însoţite de durere neuropată sunt nevralgia post-herpetică şi polineuropatia diabetică, însă durerea neuropată poate fi declanşată şi de alţi factori precum: traumatisme, infecţii, boli imunologice, chimioterapie.
În managementul durerii neuropate se utilizează analgezice opioide asociate frecvent cu coanalgezice. O clasă modernă de coanalgezice o reprezintă derivaţii de GABA (gabapentinoizi): gabapentin, tiagabin, pregabalin. Dintre aceştia se evidenţiază pregabalina, fiind ultimul medicament din această categorie introdus în terapie. Prin legarea la nivelul SNC de o subunitate a canalelor de calciu voltaj-dependente (a2-d proteina), pregabalina este un antiepileptic eficace, anxiolitic şi coanalgezic în durerea neuropată din neuropatia diabetică, nevralgia post-herpetică şi cea consecutivă leziunilor medulare. În ultimii ani însă, cercetări experimentale au demonstrat eficacitatea pregabalinei şi în durerea somatică, în asociere cu substanţe analgezice atât opiacee, cât şi AINS. Astfel, combinaţiile pregabalinei cu paracetamolul sau codeina s-au dovedit sinergice în cadrul unor modele experimentale de durere somatică şi viscerală la rozătoare. De asemenea, o serie de studii clinice au arătat un sinergism analgezic în durerea neuropată a pregabalinei în asociere cu unele opiacee precum morfină, oxicodon sau hidromorfon.
Utilizarea medicamentelor antidepresive, ca şi coanalgezice, nu este o direcţie nouă, antidepresivele triciclice fiind prezente încă din anii ’80 în managementul durerii neuropate, dar şi al altor tipuri de durere (ex.: durerea migrenoasă). Unele antidepresive de nouă generaţie (în special duloxetin, venlafaxin) au demonstrat o eficacitate mărită ca şi coanalgezice, prin facilitarea căilor nociceptive descendente inhibitorii şi diminuarea transmisiei impulsurilor nociceptive de la nivelul neuronilor aferenţi primari spre cornul dorsal medular. Se pare că acestea acţionează şi indirect prin modificarea concentraţiei de peptide opioide de la nivel central şi/sau modificarea densităţii sau sensibilităţii receptorilor opioizi. Un avantaj al utilizării antidepresivelor moderne ca şi coanalgezice este interacţiunea mai redusă cu analgezicele asociate, comparativ cu antidepresivele triciclice şi inhibitorii MAO.
În concluzie, managementul durerii cu asocieri de substanţe analgezice şi coanalgezice este preferabil terapeutic, având în vedere posibilitatea administrării unor doze mai mici de substanţe în combinaţie, comparativ cu fiecare substanţă administrată separat. Totodată, incidenţa reacţiilor adverse este mai scăzută.