Introducere
Infecția cu Clostridium difficile (ICD) este una dintre cele mai severe perturbări ale florei intestinale, care apare de regulă la pacienți polispitalizați sau care au urmat un tratament antibiotic îndelungat, sursa fiind reprezentată de o persoană purtătoare a bacteriei. Manifestarea infecției prezintă un spectru larg de severitate, de la diaree simplă postantibiotic la colită pseudomembranoasă, colită fulminantă cu megacolon toxic sau chiar perforație intestinală(1).
Importanța acestei infecții rezidă în riscul crescut de recurență, precum și în severitatea și incidența în creștere din ultimii ani(2). Ca urmare a semnalării prezenței ICD, începând din august 2014 a fost implementat un sistem de supraveghere la nivel național a infecţiilor cu Clostridium difficile, consecutiv căruia în 2015 au fost raportate 5845 de cazuri de ICD îngrijite în spital(3). Astfel, ICD constituie aproximativ 33% dintre infecțiile raportate în România în 2015, reprezentând principala infecție nosocomială(4).
Costurile îngrijirilor medicale pentru ICD sunt, de asemenea, deosebit de crescute, o evaluare ECDC-ESCMID pentru anul 2013 apreciind costurile din Europa la 3700 milioane de euro(5).
Prezentarea de caz
Raportăm cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 60 de ani, cunoscut cu rezecție de intestin subțire posttraumatism cranio-toraco-abdominal, secundar cu epilepsie (în tratament cu carbamazepină și fenitoină) și sindrom de malabsorbție cu diaree cronică (4-6 scaune/zi), aflat în tratament cu fier și vitamina B12, care s-a prezentat pentru agravarea sindromului diareic (>20 scaune/zi sangvinolente).
Menționăm că, anterior prezentării, pacientul a fost internat pe secția de Gastroenterologie, unde a fost diagnosticat cu colită cu Clostridium difficile, pentru care a primit tratament cu vancomicină 125 mg x 4/zi în doze progresiv crescânde până la 500 mg x 4/zi, la care s-a asociat metronidazol 500 mg x 3/zi timp de 12 zile, dar starea generală s-a menținut alterată, cu persistența sindromului diareic (>20 scaune/zi), hipokaliemie severă și hipoalbuminemie severă cu edeme gambiere, motiv pentru care a fost transferat în unitatea noastră.
La internare, examenul clinic a relevat stare generală alterată, cașexie, edeme gambiere albe, moi, pufoase și hemoroizi externi decelați la tușeul rectal, fără alte modificări patologice semnificative.
Investigațiile de laborator au evidențiat leucocitoză (NL=14700/mm3) cu neutrofilie (80%), anemie moderată normocromă normocitară (Hb=7,5 mg/dl), retenție azotată (creatinină=1,7 mg/dl, uree=22,5 mg/dl), hipopotasemie (K=2,9 mmol/l) și hipoalbuminemie (albumina=2 g/dl). Coprocitograma a relevat prezența de leucocite, cu absența hematiilor. De asemenea, s-au decelat în materiile fecale toxinele A și B de Clostridium difficile. Coprocultura și examenul coproparazitologic au fost negative. De asemenea, s-a efectuat și o endoscopie digestivă inferioară, care a evidențiat eroziuni ale mucoasei colonice, aspect care nu a sugerat asocierea unei alte patologii intestinale.
Având în vedere rezistența la tratamentul medicamentos, în a doua zi de internare s-a realizat terapie de recolonizare bacteriană prin administrare pe sondă nazogastrică de filtrat de materii fecale de la donator anonim. Starea pacientului a fost staționară, cu persistența unui număr crescut de scaune (15-16/zi), astfel încât s-a apelat la o a doua terapie de recolonizare bacteriană, de data aceasta donator fiind fiul.
La trei zile postterapie de recolonizare, pacientul a prezentat un puseu febril cu hemocultură pozitivă pentru Klebsiella oxytoca, agent microbian frecvent incriminat în infecțiile nosocomiale. Însă, numărul de zile de la terapia de recolonizare, sterilitatea vârfului cateterului venos central montat anterior pacientului, precum și sensibilitatea multiplă la antibiotice au infirmat originea nosocomială, cel mai probabil fiind urmarea unei translocații bacteriene.
Tranzitul s-a menținut accelerat, cu prezența a 12-13 scaune pe zi, astfel încât s-a decis inițierea terapiei de salvare cu tigeciclină 50 mg x 2/zi, cu atât mai mult cu cât și germenul izolat în hemocultură era sensibil la aceasta. Ulterior, deoarece numărul de scaune a rămas crescut, în ciuda ameliorării aspectului citologic al acestora (leucocite=0), asociat tigeciclinei, s-au administrat enzime pancreatice, ceea ce a dus la rezoluția sindromului diareic acut.
Pacientul cu patologia gastrointestinală amintită, a menținut un tranzit intestinal accelerat (aproximativ 7 scaune/zi), iar prezența scaunelor sangvinolente a fost interpretată ca fiind urmarea hemoroizilor. Pacientul s-a externat cu stare generală îmbunătățită, echilibrat hemodinamic și respirator.
Discuții
ICD trebuie luată în considerare și la pacienții care nu prezintă factorii tipici de risc, în acest caz pacientul neurmând tratament cu antibiotice, neavând spitalizări recente sau alți factori de risc. Însă, ca urmare a afecțiunilor de bază, pacientul a intrat în contact cu mediul spitalicesc, fiind vorba despre o infecție asociată îngrijirilor medicale. Această categorie se desprinde din cea a infecțiilor nosocomiale, fiind practic o categorie intermediară între cea din urmă și cea a infecțiilor comunitare(6).
Chiar înainte de confirmarea infecției, orientarea clinică sugerată de prezența scaunelor diareice sugestive poate fi susținută de prezența unor elemente de laborator caracteristice ICD, precum leucocitoză semnificativă, hipoalbuminemie, prezența leucocitelor în materiile fecale, identificate și în cazul acestui pacient(7).
În ceea ce privește opțiunile terapeutice, pe lângă terapia medicamentoasă, tot mai multe studii arată eficacitatea terapiei de recolonizare bacteriană. Aceasta reprezintă o modalitate de restaurare a microbiotei fecale, termeni similari utilizați pentru denumirea acesteia fiind: transplant de microbiotă fecală, bacterioterapie fecală, transfuzii de fecale, transplant de materii fecale. Donatorul ideal este reprezentat de o rudă de gradul I sau o persoană care împărtășește același ecosistem microbian. Metodele de administrare sunt prin sondă nazogastrică sau nazo-jejunală, colonoscopie, clismă sau prin capsule administrate per os(7).
Această metodă a fost practicată încă din anul 1958(8), dar cu aplicare mai largă după anul 2000, odată cu apariția a numeroase raportări și studii care au arătat eficacitatea și siguranța acestei metode în cazul pacienților cu multiple recăderi(9-12). Într-un studiu de referință publicat în 2013, Elis van Nood et al. au arătat superioritatea recolonizării bacteriene față de administrarea singulară de vancomicină cu sau fără clismă terapeutică. Rezoluția diareei a fost de 81% după o singură infuzie de materii fecale și de 94% luând în considerare și pacienții la care rezoluția a apărut după o a doua infuzie, comparativ cu 31% la cei care au primit vancomicină per os și 21% la cei la care s-a asociat și clismă. Mai mult decât atât, datorită eficacității superioare a recolonizării bacteriene, s-a decis oprirea studiului după primele rezultate, majoritatea pacienților din ambele grupuri de control având o recădere(13).
Ghidurile actuale recomandă această opțiune terapeutică la o a doua recădere a infecției(7). Rezultatele remarcabile au făcut însă ca în prezent să existe dezbateri și încercări de introducere a recolonizării bacteriene ca primă linie de tratament(14,15). Piedici în acest demers sunt reprezentate de lipsa unor studii randomizate în această direcție, lipsa unei proceduri standardizate de screening și realizare a filtratului fecal, precum și repulsia firească a pacienților(16). De asemenea, nu se cunosc rezultatele pe termen lung, studiile de urmărire postrecolonizare arătând că la trei luni pacienții aveau o floră mixtă formată din cea proprie și cea a donatorului(17).
În cazul pacientului nostru, severitatea sindromului diareic și rezistența la tratamentul antibiotic au dus la apelarea la terapia de recolonizare bacteriană, cu diminuarea numărului de scaune după cele două administrări, dar cu persistența unui tranzit accelerat. Particularitatea acestui caz a fost reprezentată de existența sindromului diareic cronic secundar sindromului de intestin scurt. Acest lucru nu doar că a determinat redefinirea sindromului diareic acut (prezența a peste trei scaune față de normalul pacientului), dar a dus la existența unui element-cheie în managementul acestui pacient, și anume tratamentul cu enzime pancreatice adresat sindromului de intestin scurt. Așa cum demonstrează acest caz, Clostridium difficile nu doar produce boala per se, ci poate să constituie și un factor declanșator sau agravant al altor patologii intestinale. Acest lucru vine să sublinieze importanța a faptului că trebuie tratat întotdeauna bolnavul, și nu boala.
Concluzii
În infecția cu Clostridium difficile rezistentă la tratament, recolonizarea bacteriană reprezintă o soluție terapeutică și ea ar putea fi utilizată de la primul episod de colită. În cazuri severe, se justifică administrarea pe cale sistemică a tigeciclinei. Tratamentul infecției nu trebuie privit izolat, ci în asociere cu cel al comorbidităților pacientului.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.