Impactul factorilor de risc nutriţionali în patogeneza ulcerului peptic – experienţa Spitalului Clinic Judeţean Târgu-Mureş

Introducere

Ulcerul gastric (UG) presupune o pierdere de substanţă a mucoasei şi submucoasei stomacului după atacul sucului gastric asupra stratului protector, cu lezarea peretelui⁽¹⁾. Organismul are modalităţi proprii de a proteja mucoasa gastrică de mediul acid dăunător; prin urmare, ulcerul se dezvoltă atunci când apărarea mucoasei este afectată de diferiţi factori nocivi precum infecţia cu H. pylori, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) şi hipersecreţia de acid gastric^(1,2).

În mod obişnuit, există un echilibru fiziologic între secreţia de acid gastric şi apărarea mucoasei gastrice. Un dezechilibru între factorii declanşatori (AINS, infecţia cu H. pylori, alcoolul, sărurile biliare, acidul şi pepsina) şi mecanismele de apărare (mucus, bicarbonat, fluxul sanguin al mucoasei, restituirea celulară şi reînnoirea epitelială) contribuie la leziuni ale mucoasei şi la apariţia ulcerului peptic (UP)^(3,4).

Boala ulcerului peptic reprezintă o sursă de morbiditate semnificativă şi de mortalitate la nivel mondial⁽⁵⁾. În Statele Unite ale Americii, UP afectează anual aproximativ 4,6 milioane de persoane, iar circa 10% din populaţia americană prezintă la un moment dat semne de ulcer duodenal⁽⁶⁾. Riscul global pe parcursul vieţii de a dezvolta un ulcer este în jur de 10% pentru bărbaţi şi 4% pentru femei⁽⁷⁾.

Fiziopatologia UG poate fi cauzată de o varietate de factori. Printre aceştia se numără fumatul, consumul excesiv de alcool, dieta inadecvată, utilizarea medicamentelor AINS, infecţia cu H. pylori şi apariţia ulcerelor la pacienţii cu antecedente familiale de ulcer gastric sau duodenal^(8,9,10). Infecţia cu H. pylori reprezintă unul dintre cei mai importanţi factori de risc pentru boala ulcerului peptic; totuşi, nu toate persoanele infectate cu H. pylori dezvoltă ulcere. H. pylori poate leza şi degenera celulele epiteliale şi poate provoca un răspuns inflamator în stratul mucoasei, care include neutrofile, limfocite, plasmocite şi macrofage⁽¹¹⁾.

S-a demonstrat că administrarea îndelungată a AINS a fost asociată cu eroziuni ale mucoasei gastrice, ulceraţii, perforaţii şi sângerări. Mucoasa gastrică este protejată de prostaglandine endogene. Prin urmare, mecanismul de acţiune al AINS presupune inhibarea sintezei acestor prostaglandine, ceea ce poate provoca leziuni gastrice⁽¹²⁾.

Fumatul reprezintă una dintre principalele cauze de mediu ale UP, ulcerele apărând mai frecvent la bărbaţi decât la femei, probabil din cauza ratei mai mari de fumători⁽¹³⁾. În plus, substanţele chimice toxice din fumul de ţigară împiedică vindecarea şi repararea ulcerelor gastrointestinale⁽¹⁴⁾.

Consumul excesiv de alcool este unul dintre cei mai puternici factori de risc pentru simptomele gastrointestinale la pacienţii cu UP, conform cercetărilor din literatura de specialitate, putând induce simptome cu sau fără o patologie de ulcer peptic⁽¹⁵⁾.

Numeroase studii au arătat că dieta joacă un rol-cheie în etiologia inflamaţiei cronice a mucoasei gastrice. O alimentaţie bogată în grăsimi afectează tractul gastrointestinal prin producerea de acizi biliari, ceea ce contribuie la dezvoltarea rezistenţei la insulină şi la efectele proinflamatorii ale citokinelor. Ca urmare a zaharurilor prezente în băuturile carbogazoase, presiunea din sfincterul esofagian este redusă, în timp ce presiunea din tractul gastroesofagian este crescută. Acest lucru provoacă inflamaţia mucoasei şi modificări ale microbiotei intestinale. Ca urmare a creşterii cantităţii de secreţie gastrică şi a inflamaţiei mucoasei stomacale, alimentele picante provoacă iritarea mucoasei. În acelaşi timp, consumul excesiv de sare provoacă leziuni epiteliale mai mari, urmate de pierderea celulelor parietale şi de colonizarea crescută cu H. pylori. Prevenirea hipersecreţiei de acid clorhidric, care ajută la reducerea durerii de la nivelul mucoasei gastrice şi duodenale, reprezintă un obiectiv al dietoterapiei ulcerului. Din acest motiv, este esenţială efectuarea cercetărilor privind deficienţele nutriţionale atunci când pregătim o dietă de recuperare a pacientului^(16,17,18).

Scopul lucrării

Scopul acestei lucrări a fost de a evalua factorii de risc asociaţi cu boala ulcerului peptic, în vederea unei abordări clinico-terapeutice adecvate pacienţilor cu ulcer.

Materiale şi metodă

Acest studiu epidemiologic observaţional retrospectiv a inclus 4707 pacienţi internaţi în regim de internare continuă în secţia de gastroenterologie a unui spital public din Târgu-Mureş, în perioada 1.01.2022 - 31.12.2022. Pacienţii care au fost diagnosticaţi cu alte boli digestive, cum ar fi ciroza hepatică, hepatita cronică, hernia hiatală, boala Crohn, pancreatita acută sau cronică, au fost excluşi din studiu. Dintre cei 4707 pacienţi internaţi pe secţie, au fost incluşi în studiu 47 de participanţi diagnosticaţi cu UP în timpul perioadei de urmărire.

Am apelat la indicatori antropometrici, biochimici şi clinici pentru o evaluare nutriţională adecvată. Principalele instrumente au fost: analiza datelor antropometrice la pacienţii cu UP, analiza caracteristicilor demografice, analiza factorilor de risc implicaţi în patogeneza ulcerului, examinarea aspectelor clinice şi paraclinice în funcţie de patologie, evaluarea corelaţiei dintre IMC şi variabilele de interes şi evaluarea riscului de apariţie a malnutriţiei la pacienţii cu ulcer.

Culegerea datelor s-a realizat prin examinarea foilor de observaţie şi a dosarelor de externare ale pacienţilor cu UP din arhiva spitalului. A fost calculat scorul Universal Screening Tool for Malnutrition, sau MUST, pentru fiecare pacient cu ulcer gastric şi duodenal cu scopul de a determina gradul de malnutriţie.

Scorul MUST a fost calculat în funcţie de indicele de masă corporală (IMC), scăderea ponderală neintenţionată care a avut loc în ultimele trei/şase luni şi de impactul bolii acute a bolnavului. Pacienţii au fost împărţiţi în patru categorii de risc: scorul 0 indică absenţa riscului de malnutriţie, scorul 1 indică un risc scăzut de malnutriţie, scorul 2 indică un risc mediu de malnutriţie, iar scorul 3 indică un risc ridicat de malnutriţie.

Programul SPSS Statistics a fost folosit pentru prelucrarea statistică a rezultatelor. Variabilele cantitative au fost reprezentate prin valoarea medie ± DS, iar variabilele categorice au fost reprezentate în numere şi procentaje, diferenţele fiind măsurate cu ajutorul testului Chi-pătrat.

Rezultate

Ne-am bazat pe un studiu descriptiv, retrospectiv.

În Secţia de gastroenterologie a Spitalului Judeţean din Târgu-Mureş au fost internaţi 47 de pacienţi cu UP, între 1 ianuarie şi 31 decembrie 2022. Detaliile din tabelul 1 arată că eşantionul cercetării a fost format din 57,4% (n=27) femei şi 42,6% (n=20) bărbaţi. Dintre pacienţii din lotul analizat, 59,6% (n=28) aveau domiciliul în mediul urban, în timp ce 40,4% (n=19) locuiau în mediul rural. UP a fost mai frecvent întâlnit la vârsta de 70-80 de ani, reprezentând 46,8% (n=22) dintre pacienţi.
 

În funcţie de IMC, 6,4% (n=3) au fost persoane subponderale şi 66% (n=31) prezentau obezitate.

S-au investigat, de asemenea, cauzele ulcerului peptic în grupul nostru de pacienţi. S-a descoperit că infecţia cu H. pylori (prezentă la 25,5%) şi utilizarea îndelungată a AINS (25,5%) au fost principalele cauze ale bolii.

Abuzul de alcool a fost prezent la 12,8% (n=6) dintre pacienţi, fumatul la 10,6% (n=5), iar administrarea de tratament corticoterapic la 6,4% (n=3) dintre pacienţi.

Plecând de la antecedentele patologice personale, s-au înregistrat următoarele: patologia mai frecventă a fost cea cardiovasculară, prezentă la 63,8% (n=30) dintre pacienţi, urmată de patologia hepatică, la 55,3% (n=26). Pacienţii cu boli renale au reprezentat 34% (n=16), iar cei cu istoric de malignitate, 29,8% (n=14). Afecţiunile neurologice au avut o pondere mai mică (21,3%), iar afecţiunile metabolice, inclusiv diabetul zaharat, au fost prezente la 17% (n=8).

În lotul nostru de pacienţi, durerea abdominală epigastrică a fost cel mai frecvent simptom. Ulterior au urmat greaţa, vărsăturile postprandiale, meteorismul abdominal şi, în cele din urmă, hemoragia digestivă superioară.
 

Cu ajutorul testului Chi-pătrat s-a reuşit stabilirea unei relaţii între indicele de masă corporală (IMC) şi variabilele de interes. A fost urmărită valoarea medie ± DS a datelor biochimice în funcţie de starea nutriţională a pacienţilor (normoponderali, subponderali sau obezi). Prin intermediul statisticii inferenţiale, s-a reuşit o asociere între IMC şi analizele biochimice care au legătură cu nutriţia pacientului.

În consecinţă, a fost demonstrată o corelaţie statistică între IMC şi nivelul albuminei serice totale (p=0,03). În tabelul 3, se poate observa că, la toate cele trei categorii de pacienţi (normoponderali, subponderali şi supraponderali), valoarea medie a albuminelor se afla în limita valorilor serice normale la adulţi. Cu o valoare a coeficientului de corelaţie de 0,03, se poate interpreta că există o corelaţie pozitivă destul de slabă între IMC şi nivelul albuminei serice totale. Acest lucru poate sugera că, în general, o creştere a IMC-ului se asociază cu o uşoară creştere a nivelului albuminei serice totale.
 

Tabelul 3 ne arată o corelaţie statistică între nivelul de fibrinogen şi IMC (p=0,03); prin urmare, nivelurile de fibrinogen la pacienţii subponderali şi la cei cu obezitate se aflau la limita valorilor normale în comparaţie cu subiecţii normoponderali. Acest lucru indică o asociere statistică între IMC şi nivelul de fibrinogen, adică schimbările în IMC se asociază cu schimbările în nivelul fibrinogenului. În acest caz, observaţia că nivelurile de fibrinogen la pacienţii subponderali şi la cei cu obezitate erau la limita valorilor normale faţă de pacienţii normoponderali sugera că IMC-ul putea influenţa nivelul de fibrinogen. Fibrinogenul reprezintă o proteină plasmatică implicată în coagularea sângelui, iar nivelurile crescute ale fibrinogenului puteau fi asociate cu inflamaţia şi riscul crescut de boli cardiovasculare. Astfel, în cazul în care IMC-ul creştea sau scădea, nivelurile de fibrinogen puteau fi influenţate în consecinţă. Acest lucru sugera că modificările în greutatea corporală puteau avea efecte asupra sistemului de coagulare a sângelui, ceea ce putea avea implicaţii pentru sănătatea cardiovasculară a indivizilor.

Toate cele trei categorii de pacienţi au avut niveluri ridicate ale colesterolului total. Cu toate acestea, nivelurile de colesterol ale subiecţilor cu obezitate şi subponderali au fost mai mici decât nivelurile subiecţilor normoponderali (p<0,05). În plus faţă de nivelul total de colesterol, s-a observat o creştere a nivelului de trigliceride la toţi pacienţii cu ulcer (p=0,05). Această creştere indică faptul că nivelurile de trigliceride erau mai mari decât valorile normale. În ceea ce priveşte observaţia că nivelurile de colesterol ale subiecţilor cu obezitate şi subponderali erau mai mici decât nivelurile celor normoponderali, este important să subliniem că aceasta ar putea părea surprinzătoare la prima vedere. Cu toate acestea, trebuie să luăm în considerare că nivelul colesterolului presupune doar unul dintre mulţi factori ce influenţează riscul cardiovascular. În unele cazuri, persoanele supraponderale sau obeze puteau avea niveluri mai mici de colesterol din cauza altor factori sau modificări în metabolism. Pentru o înţelegere completă a semnificaţiei clinice a acestor constatări, trebuie analizat întregul context al sănătăţii pacientului.

În cele din urmă, a fost evaluată relaţia dintre starea nutriţională a pacienţilor cu UP şi probabilitatea de a dezvolta malnutriţie.

Cu ajutorul testului Chi-pătrat, s-a găsit o asociere între IMC şi gradul de malnutriţie în rândul pacienţilor cu UP (p=0,01). Astfel, dintre cei 13 pacienţi normoponderali, 12 pacienţi (92,3%) aveau un scor MUST=0 şi un singur pacient (7,7%) prezenta un scor MUST=2. Dintre cei trei pacienţi subponderali, un pacient (33,3%) avea un scor MUST=0, un pacient (33,3%) avea un scor MUST=2, iar al treilea pacient (33,3%) avea un scor MUST=3. În ceea ce priveşte restul de 31 de pacienţi cu obezitate, 25 dintre aceştia (80,6%) aveau un scor MUST=0, iar 5 (16,1%) aveau un scor MUST=1 şi un singur pacient (3,2%) prezenta un scor MUST=2. Astfel, rezultatele sugerează că subponderalitatea este mai puternic asociată cu malnutriţia decât normoponderalitatea sau obezitatea, deoarece pacienţii subponderali aveau o prevalenţă mai mare a scorurilor MUST mai mari, indicând un grad mai mare de malnutriţie. Această asociere a fost confirmată de valoarea semnificativă a testului Chi-pătrat, ceea ce indică o relaţie statistică între IMC şi gradul de malnutriţie în rândul pacienţilor cu ulcer peptic.

Discuţie

Acest studiu a încercat să identifice şi să evalueze factorii de risc care contribuie la dezvoltarea şi accentuarea patologiei ulcerului. Am efectuat o analiză a 47 de pacienţi cu UP care au fost internaţi în secţia de gastroenterologie a unui spital public din Târgu-Mureş.

În studiul nostru, am descoperit că pacienţii de sex feminin şi cei din mediul urban aveau o incidenţă mai mare. Posibilele motive pentru această discrepanţă ar putea fi diferenţele în accesul la serviciile de sănătate, stilul de viaţă sau factorii socioeconomici ce pot influenţa incidenţa afecţiunii în funcţie de gen şi mediu. Acest lucru ar putea oferi o înţelegere mai completă a rezultatelor şi ar putea orienta direcţiile pentru viitoarele cercetări sau intervenţii în domeniul sănătăţii publice.

Într-un studiu efectuat la populaţia coreeană, s-au analizat diferenţele de gen în rândul bolilor digestive, care apar mai frecvent la bărbaţi decât la femei⁽¹⁹⁾. Privind distribuţia ulcerelor peptice în rândul celor 25536 de participanţi, atât ulcerele duodenale, cât şi ulcerele gastrice au fost mai frecvent întâlnite la bărbaţi decât la femei. În plus, incidenţa complicaţiilor ulcerului peptic (sângerare, perforaţie) s-a demonstrat a fi mai mică la femei decât la bărbaţi, acest fapt datorându-se diferenţelor legate de infecţia frecventă cu H. pylori la bărbaţi, consumul de alcool şi fumatul, dar şi din cauza estrogenului, care este implicat în apărarea celulelor mucoasei gastrice⁽¹⁹⁾.

Pacienţii din studiul nostru au avut vârste între 22 şi 80 de ani; categoria de vârstă cu cea mai mare frecvenţă a ulcerului a fost între 70 şi 80 de ani, iar cea mai mică frecvenţă a fost constatată între 50 şi 60 de ani.

Studiul KNHANES I, care a fost aprobat de Ministerul Coreean al Sănătăţii şi Bunăstării, a implicat 39060 de persoane din 15 oraşe. Obiectivul studiului a fost de a evalua modul în care datele demografice, parametrii sanguini, stilul de viaţă şi nutriţia în populaţia coreeană se raportează la ulcerul peptic. În cadrul studiului realizat la populaţia coreeană, vârsta înaintată şi indicii antropometrici legaţi de obezitate au fost asociaţi ca factori de risc pentru ulcerul peptic (p=0,05)⁽²⁰⁾.

Comparând aceste constatări cu datele din studiul nostru, s-a observat că vârsta înaintată şi obezitatea au fost identificate ca factori de risc pentru ulcerul peptic. Este important să subliniem că această consistenţă între rezultatele ambelor studii, KNHANES I şi studiul nostru, întăreşte validitatea şi relevanţa acestor constatări în ceea ce priveşte factorii de risc pentru ulcerul peptic.

În studiul nostru, s-a observat o corelaţie statistică între nivelul fibrinogenului şi IMC; astfel, pacienţii subponderali şi cei cu exces ponderal au avut un nivel al fibrinogenului sub valorile normale în comparaţie cu pacienţii normoponderali (p=0,03).

În studiul din 2016, realizat de Departamentul de Medicină al Primului Spital din Bangladesh, s-a observat că atât bărbaţii, cât şi femeile cu ulcer peptic au prezentat niveluri medii de colesterol total de 130,9±0,9 mg/dl, în timp ce grupul de control a înregistrat niveluri medii de colesterol de 112,87±1 mg/dl. Acest studiu a evidenţiat faptul că pacienţii cu ulcer peptic prezentau niveluri ridicate de colesterol total în comparaţie cu grupurile de control⁽²¹⁾. În cadrul cercetării noastre, am identificat o valoare medie a nivelului de colesterol total de 268,7±28,5 mg/dl, indicând o tendinţă spre valori crescute ale colesterolului.

În studiul efectuat de Departamentul de Medicină al Primului Spital din Bangladesh în anul 2016, s-a constatat că nivelul mediu de trigliceride al persoanelor cu ulcer a fost de 122,59±1,9 mg/dl, în timp ce pentru indivizii sănătoşi acest nivel a fost de 91,93±0,1 mg/dl. Această constatare sugerează că persoanele diagnosticate cu ulcer prezintă, în medie, niveluri mai ridicate de trigliceride în sânge în comparaţie cu persoanele sănătoase⁽²¹⁾. În cadrul studiului nostru, am identificat o valoare medie a nivelului de trigliceride de 273,8±40,9 mg/dl, sugerând o predispoziţie către niveluri ridicate ale trigliceridelor serice.

S-a examinat probabilitatea de a dezvolta malnutriţie la pacienţii cu UP în raport cu condiţiile nutriţionale ale acestora. Malnutriţia este o afecţiune potenţial modificabilă; prin urmare, identificarea persoanelor care sunt subnutrite este deosebit de importantă pentru a începe cât mai precoce terapia nutriţională.

S-a determinat o legătură între IMC şi gradul de malnutriţie la pacienţii cu UP folosind testul Chi-pătrat (p=0,01). A fost examinată pe rând fiecare categorie de IMC (normoponderali, subponderali şi obezi) şi s-a identificat că doar 7,7% dintre pacienţi aveau un risc mediu de malnutriţie, iar două treimi dintre pacienţii cu subpondere aveau un risc mediu sau ridicat de malnutriţie. În timp ce majoritatea pacienţilor aveau obezitate, aproximativ 19,3% prezentau un risc mediu de malnutriţie.

În studiul efectuat de Societatea Americană pentru Nutriţie Enterală şi Parenterală (ASPEN) şi Academia de Nutriţie şi Dietetică (AND), în anul 2012, malnutriţia a fost definită ca o pierdere neintenţionată în greutate, cu un impact negativ asupra rezultatelor în materie de sănătate. Unul dintre primele rapoarte care au evidenţiat asocierea dintre pierderea neintenţionată în greutate şi rezultatele chirurgicale a fost descris de Hiram Studley, care a observat că pacienţii cu ulcer gastroduodenal şi o pierdere neintenţionată de greutate de peste 20% au avut o rată de mortalitate de 10 ori mai mare decât cei cu o pierdere mai mică în greutate. Aceste constatări subliniază importanţa gestionării malnutriţiei în îmbunătăţirea rezultatelor la pacienţii cu ulcer⁽²²⁾.

Într-un alt studiu, realizat de Societatea Inter­na­ţio­nală de Nutriţie şi Metabolism Renal, în anul 2009, s-a constatat că un nivel scăzut al albuminei serice poate reflecta rezerve reduse de proteine viscerale, malnutriţie proteică şi inflamaţie. Atât stresul inflamator, cât şi malnutriţia pot influenţa funcţia mucoasei gastrice şi pot contribui la dezvoltarea ulcerului peptic. De asemenea, doi sau mai mulţi factori de malnutriţie au fost asociaţi cu un risc crescut de ulcer peptic la pacienţii cu boală renală în stadiu terminal. Pentru a confirma asocierea dintre malnutriţie şi ulcerul peptic, sunt necesare studii prospective suplimentare la scară largă⁽²³⁾.

Concluzii

În urma studiului efectuat la un eşantion de pacienţi diagnosticaţi cu ulcer peptic, internaţi în Spitalul Clinic Judeţean din Târgu-Mureş în 2023, au fost obţinute asocieri pozitive între parametrii paraclinici, cei demografici şi statusul nutriţional.

În cadrul studiului nostru, am constatat că factorii-cheie nutriţionali, incluzând nivelurile crescute ale profilului lipidic, prezenţa obezităţii şi riscul de malnutriţie, au fost evidenţiaţi ca având un impact semnificativ asupra evoluţiei ulcerului peptic.

Terapia medicală nutriţională se adaptează diagnosticului, parametrilor biochimici, stării nutriţionale şi de sănătate a pacientului şi complianţei acestuia la terapie şi la stilul de viaţă, din aceste motive, anamneza atentă a datelor pacientului şi crearea unui profil de risc la malnutriţie şi complicaţii sunt esenţiale.  

Corresponding author: Adriana-Daniela Socianu E-mail: adrianasoc26@yahoo.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.