Răceala şi gripa

Medicii de familie sunt asaltaţi în aceste perioade de pacienţi care acuză diverse simptome ale răcelii sau gripei şi uneori le este destul de greu să poată face diferenţa între cele două entităţi, în special în fazele incipiente. Desigur, colaborarea interdisciplinară, mai ales în cadrul complicaţiilor care pot apărea, cu medicul de boli infecţioase, ORL, pneumologie etc., este ideală, dar nu întotdeauna uşor de realizat. De asemenea, se observă în această perioadă şi o creştere a adresabilităţii acestor persoane către serviciile UPU (unităţile de primiri urgenţe) ale spitalelor, aglomerându-le şi sufocând aceste servicii cu o patologie care se poate rezolva în serviciile teritoriale atunci când prezentarea se face în fazele incipiente, fără a se ajunge la diverse complicaţii.

O altă problemă în aceste cazuri ar fi şi automedicaţia, care de multe ori este neadecvată şi duce la complicaţii, fiind nevoie de intervenţia specialiştilor pentru rezolvarea cazurilor.

Oare vremea rece este un factor propice pentru producerea răcelii şi gripei?

Deşi foarte multe persoane cred că aceste patologii apar în urma expunerii la frig sau atunci când copiii stau cu capul descoperit, studiile au arătat că acestea influenţează nesemnificativ apariţia răcelii şi gripei. Răceala şi gripa sunt clasificate ca infecţii ale tractului respirator superior (IACRS) şi sunt cauzate, de regulă, de virusuri⁽¹⁾. Raceala comună este infecţia cel mai frecvent întâlnită în rândul oamenilor. Un studiu de piaţă arată că pacienţii adulţi cred că au avut două sau trei episoade de răceală în cursul unui an, iar cei care au intrat în contact apropiat cu copii au afirmat că au suferit mai multe episoade⁽⁴²⁾*. Din cauza faptului că au un sistem imunitar incomplet dezvoltat, sugarii şi copiii pot suferi între 7 şi 10 episoade anuale^(1,2).

Gripa poate afecta orice persoană şi se manifestă diferit la diverse grupuri de persoane. Sunt vizate în primul rând persoanele trecute de 65 de ani, femeile însărcinate, cei care au o problemă medicală gravă, bebeluşii şi copiii mici⁽³⁾.

Răceala este cauzată cel mai frecvent de rinovirusuri, acestea provocând între 30% şi 50% dintre episoade. Sunt semnalate peste 200 de virusuri ce pot cauza simptome asociate răcelii, dintre care amintim, pe lângă rinovirusuri, şi altele, cum ar fi: virusulul sinciţial respirator (5%), coronavirusul (10-15%), virusuri neidentificate (20-30%), alte virusuri identificate⁽⁵⁾.

În ceea ce priveşte gripa, există trei virusuri sezoniere - A, B şi C -, primele două fiind cele mai comune şi incluse în vaccinurile sezoniere gripale⁽⁶⁾. Trebuie precizat că virusurile gripale sunt în continuă mutaţie, de aceea compoziţia vaccinurilor gripale este revizuită în fiecare an şi actualizată pentru a ţine pasul cu evoluţia virusurilor⁽⁷⁾.

Studiile epidemiologice au arătat că riscul transmiterii infecţiei de la un bolnav este mare între ziua a doua şi ziua a patra de la contractarea acesteia, atunci când există un nivel mare al virusului în secreţii.

Prezenţa virusului în organism declanşează răspunsul imunitar al organismului. Întrucât prima barieră de apărare a organismului este mucusul secretat de mucoasele de la nivelul nasului şi gâtului, particulele pe care le inhalăm noi sunt reţinute de această mucoasă. Odată ce virusul a trecut de această linie de apărare, pătrunde în celulă, unde se multiplică, apărând noi virusuri care invadează celulele din jur. Rezultatul răspunsului imun al organismului la invazia virală reprezintă, de fapt, simptomele răcelii şi gripei.

Modalitatea prin care se răspândesc virusurile care cauzează răceala şi gripa sunt:

1. Pe calea aerului, prin inhalarea picăturilor care conţin virusul (picături Pfluger).

2. Contactul apropiat cu o persoană infectată sau atingerea unei suprafeţe contaminate de virus şi apoi autocontaminarea (atingerea gurii, nasului sau ochilor)⁽⁸⁾.

Precizăm că, întrucât virusurile care cauzează răceală şi gripă se pot răspândi de la persoanele infectate la alte persoane pe calea aerului, tratamentele pentru tuse pot ajuta la limitarea răspândirii virusului.

Desigur că putem preveni răspândirea virusului printr-o igienă corespunzătoare, medicul de familie având un rol deosebit în acest sens privind prevenţia transmiterii în populaţie.

1. Tuşitul şi strănutul se fac într-un şerveţel, care va fi aruncat ulterior.

2. Se va face o dezinfecţie a suprafeţelor şi obiectelor folosite în comun şi atinse în mod frecvent.

3. Mâinile trebuie spălate regulat cu apă şi săpun, mai mult de 20 de secunde, sau se foloseşte un dezinfectant pentru mâini.

4. Se va evita atingerea ochilor, nasului sau gurii cu mâinile nespălate⁽⁹⁾.

Trebuie să precizăm că infecţiile virale sunt diferite de infecţiile bacteriene, chiar dacă ele provoacă simptome similare. Infecţiile bacteriene ale tractului respirator sunt mai puţin frecvente decât infecţiile virale şi se pot produce după o infecţie virală cum ar fi răceala sau gripa (de exemplu, tusea convulsivă, amigdalita streptococică, anumite infecţii ale urechii)⁽¹⁰⁾.

Simptomele întâlnite în răceală şi gripă sunt:

1. Febră.

2. Tusea, care poate produce tulburarea somnului şi epuizare.

3. Strănutul şi rinoreea, ce duc la scăderea concentrării şi disconfort.

4. Indispoziţia, cu scăderea performanţelor.

5. Vărsăturile şi diareea, care duc, prin tulburările hidroelectrolitice, la fatigabilitate, cefalee, frisoane şi febră⁽¹¹⁾.

Simptomele sunt declanşate pe două căi: calea locală (răspuns inflamator local: strănut, rinoree, tuse, durere de gât, congestie nazală) şi cea sistemică (implicarea întregului sistem imunitar: febră, dureri musculare, dureri de cap, fatigabilitate, schimbarea dispoziţiei). Răceala şi gripa se manifestă prin simptome similare şi care se suprapun⁽¹²⁾. Pacienţii au acuzat, în medie, peste şase simptome în timpul episodului de răceală: dureri de cap, dureri de gât, rinoree, congestie nazală, congestie sinuzală, tuse, strănut, indispoziţie⁽¹³⁾.

Gripa începe brusc, are simptome comune cu răceala, plus câteva sau chiar toate din simptomele următoare: febră, mialgie, slăbiciune, scăderea apetitului⁽¹⁴⁾. Febra şi tusea ca debut sincron indică precoce un episod de gripă în 79% din cazuri⁽¹⁴⁾. Simptomele răcelii şi gripei mai pot fi clasificate şi în simptome timpurii şi simptome târzii. În cazul gripei avem un debut al simptomelor mai rapid în comparaţie cu răceala. Acestea încep să apară cam la două zile de la contaminare şi se manifestă cu febră, dureri în gât, oboseală, tuse, frisoane. În ziua a treia apar scăderea apetitului, slăbiciunea, cefaleea şi congestia nazală, simptomatologie ce durează, în medie, 3-5 zile şi poate fi urmate de o stare de oboseală care poate dura până la 2-3 săptămâni.

În cazul răcelii, perioada de incubaţie durează trei zile, timp în care pacientul nu prezintă simptomatologia asociată răcelii şi gripei. Debutul este brusc şi manifestat prin oboseală, durere şi mâncărime în gât. Simptomele la nivelul mucoasei nazale, cum ar fi rinoreea şi obstrucţia nazală, se instalează în ziua a cincea, urmate de o perioada de cinci zile de indispoziţie şi tuse, simptomatologia iniţială ameliorându-se treptat. Răceala durează, în medie, 7-10 zile, dar anumite simptome pot dura până la 2-3 săptămâni. De exemplu, tusea poate dura trei săptămâni sau mai mult după dispariţia celorlalte simptome⁽¹⁵⁾.

La rândul ei, tusea poate fi clasificată în funcţie de prezenţa sau absenţa mucusului - productivă sau uscată, ceea ce duce la instituirea de tratamente diferite.

Din totalul de pacienţi care s-au confruntat cu simptomul de tuse în cursul răcelilor şi gripei în ultimele 12 luni, 44% au prezentat tuse productivă (de obicei asociată răcelii şi putând deveni uscată spre final), iar 43% - tuse uscată (de obicei asociată stadiilor timpurii ale răcelii şi gripei)⁽¹⁶⁾.

De cele mai multe ori, răceala şi gripa la debut sunt tratate de către pacienţi acasă cu tratamente sau leacuri naturale. Alţii solicită ajutor chiar de la început, întrucât vor să-şi desfăşoare activităţile zilnice în mod normal. Atunci când evoluţia bolii începe să afecteze viaţa şi capacitatea de a desfăşura activitatea zilnică, pacienţii merg la farmacie pentru a primi ajutor şi recomandări. De fapt, în acest moment pacientul ar trebui să se adreseze medicului de familie, care ştie cum să gestioneze fiecare caz în parte, în funcţie de severitatea simptomelor şi de apariţia eventualelor complicaţii.

Suspiciunea de instalare a complicaţiilor apare la următoarelor simptome grave sau neobişnuite în cadrul evoluţiei răcelii şi gripei⁽¹⁷⁾:

• febră cu erupţie cutanată;
• durerea toracică, diminuarea amplitudinii respiratorii, dificultăţi respiratorii sau tuse cu sânge;
• agravarea simptomelor sau lipsa semnelor de ameliorare la o săptămână;
• confuzie mentală;
• secreţii nazale dense de culoare galben-verzui;
• simptome asociate gripei care se ameliorează după care revin cu febră şi înrăutăţirea tusei.

Pneumonia este cea mai frecventă complicaţie a gripei, apărând mai des la copiii mici şi persoanele de peste 65 de ani, precum şi la persoanele cu alte afecţiuni asociate.

Desigur că putem întâlni şi alte complicaţii, cum ar fi cele neurologice (meningită, encefalită), respiratorii (infecţii sinuzale, bronşită, pneumonie), cardiace (miocardită), musculoscheletale (inflamaţii ale ţesuturilor musculare) sau organice (insuficiențe multiple de organe)⁽¹⁸⁾.

Persoanele cu risc de a dezvolta complicaţii ale gripei pot beneficia de vaccinare şi tratament antiviral. Acest lucru se face în cadrul prevenţiei, şi nu ca tratament al puseului acut. Alegerea celui mai potrivit medicament antiviral depinde de tipul de virus care a cauzat gripa, de rezistenţa acestuia şi de factorii individuali. Această decizie trebuie luată de către medic⁽¹⁹⁾.

Medicamentele antivirale nu sunt recomandate pentru tratarea răcelii şi gripei. Anumite produse antivirale conţin agentul antiviral rimantadină, care stopează multiplicarea agentului viral. Acesta acţionează numai asupra virusurilor gripale de tip A⁽²⁰⁾. Rezistenţa la rimantadină poate interveni rapid⁽²¹⁾. Virusurile rezistente se pot multiplica în continuare şi pot infecta şi alte persoane. Toate tulpinile de virus gripal testate care circulau în Rusia în 2012-2013 erau rezistente la rimantadină⁽²²⁾. Unele medicamente antivirale pot conţine substanţa activă isosine pranobex, pentru care există puţine dovezi ştiinţifice care să-i dovedească eficienţa în tratarea răcelii şi gripei⁽²³⁾.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) şi Centrul pentru prevenirea şi controlul bolilor (CDC) nu recomandă aceste substanţe pentru prevenirea răcelii şi gripei.

În cadrul tratamentului răcelii şi gripei este recomandat să asociem corect medicamentul cu simptomele şi, în acelaşi timp, să cunoaştem nevoile şi preferinţele pacientului referitoare la forma de administrare a medicamentelor.

În funcţie de simptomatologia prezentată, se pot prescrie: analgezice şi antipiretice, decongestionante nazale, antihistaminice de generaţia I cu sedare (nerecomandate la pacienţii care doresc un tratament nesedativ), expectorante/mucolitice, antitusuve sub diverse forme farmaceutice.

Este de precizat că nu există o singură substanţă activă care să trateze toate simptomele răcelii şi gripei. Desigur că şi forma farmaceutică se adresează unui anumit segment de pacienţi. De exemplu, comprimatele/capsulele se adresează pacienţilor cu ritm de viaţă alert, pe când pulberile pentru soluţii/suspensiile orale pot avea un efect psihologic şi fiziologic benefic⁽²⁵⁾.

Principalele substanţe active cu efect analgezic şi antipiretic din compoziţia medicamentelor eliberate fără prescripţie medicală (OTC) sunt paracetamolul şi antiinflamatoarele nesteroidiene de tip ibuprofen şi aspirină (AINS).

Paracetamolul este foarte bine tolerat⁽²⁶⁾, ameliorează simptomele din răceală şi gripă⁽²⁷⁾, iar în combinaţie cu cafeina, îşi poate creşte eficienţa printr-o absorbţie mai rapidă⁽²⁸⁾. Ca mecanism de acţiune, paracetamolul blochează prostaglandinele de la nivelul creierului. Este dovedit clinic că 1000 mg de paracetamol sunt mai eficiente decât 500 mg şi decât placebo pentru ameliorarea simptomelor din răceală şi gripă⁽²⁹⁾, fără să existe o diferenţă în reacţiile adverse semnificative clinic raportate în ansamblu.

Paracetamolul este tratamentul de primă linie preferat pentru adulţi şi copii cu febră şi dureri⁽³⁰⁾. Este inclus pe lista medicamentelor esenţiale de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii, iar efectul analgezic şi antipiretic al paracetamolului a fost stabilit în cadrul a peste 150 de studii controlate placebo⁽³¹⁾. Doza optimă eficientă de analgezic pentru adulţi a fost stabilită la 1000 mg de paracetamol la fiecare 4-6 ore, fără a depăşi 4000 mg pe zi. Această doză este bine tolerată, are puţine interacţiuni cu alte medicamente şi puţine reacţii adverse. Leziunile hepatice sunt de obicei asociate cu depăşirea dozei maxime zilnice. Este de precizat că la pacienţii cu afecţiuni hepatice este posibil ca paracetamolul să fie contraindicat.

Dăm că exemplu patru organizaţii din domeniul sănătăţii la nivel mondial care recomandă paracetamolul pentru durere şi febră uşoare spre moderate, în doze de până la 4000 mg pe zi:

1. Organizaţia Mondială a Sănătăţii⁽³²⁾

2. Agenţia Europeană a Medicamentului⁽³³⁾

3. Institutul Naţional pentru Excelenţă Clinică şi Manualul Farmaceutic Naţional Britanic⁽³⁴⁾

4. Autoritatea americană de reglementare în domeniul medicamentului şi alimentaţiei (FDA)⁽³⁵⁾.

În comparaţie cu AINS, paracetamolul nu produce leziuni gastrice, nu este asociat cu riscuri cardiovasculare, poate fi administrat şi la pacienţii vârstnici, este bine tolerat când este administrat conform indicaţiilor şi are puţine interacţiuni cu alte medicamente⁽³⁶⁾.

Folosirea decongestionantelor orale şi topice stimulează vasoconstricţia la nivelul vaselor mici ale mucoasei nazale şi reduce inflamaţia şi congestia nazală. Decongestionantele trebuie evitate sau utilizate cu prudenţă de anumite grupuri de pacienţi: cardiaci, hipertensivi sau cei care iau inhibitori de monoaminooxidază. Dintre decongestionantele (DNF) topice, oximetazolina şi xilometazolina sunt disponibile fără reţetă. Cele orale disponibile fără reţetă sunt pseudoefedrina şi fenilefrina. Acestea sunt adesea combinate cu analgezicele sau utilizate în tratamentul multisimptom cu antihistaminice pentru răceală şi gripă. DNF topice reduc congestia nazală după 2 minute, cu efect de până la 10-12 ore, pe când la DNF orale, congestia de rebound este puţin probabilă. Ambele sunt bine tolerate, pot fi găsite în combinaţie cu alte medicamente cum ar fi analgezicele şi anticolinergicele, sunt nesedative şi au eficienţă dovedită clinic⁽³⁷⁾.

Antihistaminicele de generaţia I - sau „cu sedare” - intră în mod obişnuit în componenţa medicamentelor OTC pentru răceală şi gripă. Ele includ maleatul de clorfeniramină şi difenidramina. Au efect în ameliorarea rinoreei, reduc strănutul, induc un somn odihnitor şi sunt bine tolerate când sunt administrate conform indicaţiilor⁽³⁸⁾.

Antitusivele şi expectorantele sunt adesea folosite ca medicamente OTC pentru tratamentul mai multor tipuri de tuse. Este important să stabilim ce tip de tuse prezintă pacientul, înainte de a decide recomandarea unui anumit tip de antitusiv sau expectorant. Antitusivele cum ar fi butamiratul şi dextrometorfanul inhibă efectul de tuse prin acţiune la nivelul sistemului nervos central⁽³⁹⁾.

Expectorantele cum ar fi guaifenezina fluidifică mucusul, făcându-l mai uşor de expectorat, putând ameliora disconfortul şi congestia toracică⁽⁴⁰⁾.

Mucoliticele sunt utilizate în anumite preparate OTC pentru tratarea tusei productive. Ele nu trebuie administrate la pacienţii cu tuse seacă, neproductivă. Au ca efect fluidifierea mucusului, uşurând tusea. Acetilcisteina este bine tolerată, fluidifică mucusul pentru a uşura expectoraţia şi are o eficienţă dovedită clinic în ameliorarea tusei productive la copii⁽⁴¹⁾.

Ce este de preferat: medicamentul multisimptom sau mai multe produse diferite? Conform studiilor de piaţă, s-a observat că există o cerere din ce în ce mai mare pentru produsele multisimptom. Trei din patru pacienţi sunt deschişi la a utiliza sau chiar preferă să cumpere un produs care să trateze mai multe simptome ale răcelii şi gripei⁽⁴²⁾. Desigur, combinaţia este convenabilă şi poate simplifica terapia, combinaţiile de medicamente nu interacţionează unele cu celelalte şi nu există dovezi clinice că medicamentele utilizate pentru ameliorarea mai multor simptome sunt mai puţin tolerate decât produsele care conţin doar o singură substanţă activă⁽⁴³⁾.