Bloc atrioventricular congenital la nou-născut din mamă cu lupus eritematos sistemic - prezentare de caz

Introducere

Blocul atrioventricular congenital (BAVC), ca manifestare principală a lupusul neonatal (LN), este o formă de boală autoimună dobândită pasiv, în care autoanticorpii materni faţă de ribonucleotidele intracelulare Ro (SS-A) şi La (SS-B) traversează placenta şi afectează ţesutul cardiac de conducere fetal anterior normal(2). Blocul atrioventricular (BAV) complet ireversibil este în principal manifestare cardiacă, deşi unii copii pot dezvolta alte complicaţii cardiace, precum fibroelastoză endocardială sau insuficienţă valvulară, chiar în absenţa blocului cardiac. Cele mai frecvente forme de prezentare a LN sunt BAVC, precum şi afectarea dermatologică (rash neonatal caracteristic) şi hepatobiliară (anomalii ale nivelurilor enzimelor hepatice şi icter). Mai rar se pot asocia şi anomalii splenice, hematologice (anemie, leucopenie şi trombocitopenie) şi ale SNC(2,9,10), datorate tot anticorpilor anti-Ro/La. Spre deosebire de BAVC complet, celelalte manifestări ale LN sunt de obicei autolimitante(1), dispărând odată cu epurarea autoanticorpilor. BAVC are, din fericire, o incidenţă redusă. Rata de apariţie a LN este considerată a fi de 2-3% din toate naşterile din rândul mamelor cu Ac anti-Ro sau anti-La. Rata de recurenţă creşte la 18% în cazul mamelor care au mai avut un copil anterior afectat(60). În timp ce mamele pot avea boli autoimune, precum lupus eritematos sistemic (LES) sau sindrom Sjögren, aproximativ jumătate dintre mame sunt asimptomatice la momentul diagnosticării LN. Testarea serului matern relevă titruri pozitive de anticorpi anti-Ro şi/sau anti-La, evaluate prin metoda ELISA(2). BAVC poate fi detectat in utero, la naştere sau în perioada neonatală. BAV poate fi complet (gradul III) sau incomplet (gradul I sau II) (figura 1).
Patogenie. Mecanismul de producere a LN nu este pe deplin înţeles. Studii recente au evidenţiat că, la aproximativ 12 săptămâni de gestaţie, anticorpii materni de tip IgG împotriva riboproteinelor intracelulare Ro şi La sunt transportaţi activ prin placentă şi se fixează specific pe celulele ţesutului cardiac fetal de conducere, producând inflamaţie şi ulterior cicatrizare şi fibroză. Există, de asemenea, un element de maturare a sistemului imun fetal implicat în dezvoltarea bolii imune fetale. Mecanismul cardiomiopatiei tardive după naştere este necunoscut(2).
Diagnosticul fetal - BAVC se detectează in utero fie prin auscultaţie, fie la examenul ecocardiografic de rutină în sarcinile cu risc scăzut. Ecocardiografia fetală bidimensională M-mod şi tehnica Doppler confirmă şi stabilesc gradul de BAV, precum şi modificările secundare dilataţiei cardiace (regurgitaţie tricuspidiană, pericardită, hidrops fetal) şi exclud anomalii cardiace majore responsabile de BAV fără anticorpi (isomerism atrial stâng, cu sau fără defect septal atrioventricular, inversiune ventriculară)(2) (figurile 2 şi 3). Serul matern va fi testat prin metoda ELISA pentru depistarea de anticorpi anti-Ro şi/sau anti-La(1,2). La femeile gravide cu Ac anti-Ro/La se indică ecocardiografii fetale Doppler, seriate, la cel puţin două săptămâni, începând din săptămâna a 16-a de sarcină, pentru a determina intervalul PR mecanic şi a identifica BAV reversibil(1,6,8). Grupul cu risc crescut este reprezentat de acele mame cu titru crescut de anticorpi anti-Ro/La, precum şi acelea cu sarcini anterior afectate.
Opţiuni terapeutice. Tratamentul BAV diagnosticat in utero nu este bine stabilit. Nu se indică terapie profilactică, ci doar monitorizare prin ecocardiografii seriate în cazul sarcinilor cu risc. În prezenţa simptomelor de alarmă sunt indicate: betametazona/dexametazona şi/sau imunoglobuline intravenoase, precum şi simpatomimetice în cazul unei rate ventriculare fetale <50-55 bpm. Terapii mai agresive sunt considerate plasmafereza şi pacing in utero. Evoluţia BAVC se face prin ecografii săptămânale şi se impune naşterea electivă prin cezariaă la 36-37 de săptămâni sau mai devreme dacă se evidenţiază apariţia complicaţiilor cardiace(8). 
După naştere, tratamentul este în principal simptomatic şi de susţinere cardiacă. În BAVC de tipul I, tratamentul constă în administrarea de atropină, care creşte temporar conducerea atrioventriculară. O abordare terapeutică mai agresivă prin implantare de pacing temporar sau permanent se indică în cazurile care nu răspund la terapia medicală.
Prognostic şi mortalitate. Severitatea BAV complet este ilustrată de rata de mortalitate de 20% şi de necesitatea implantării de pacemaker permanent la 60% dintre supravieţuitori, adesea în primul an de viaţă(2,12). Rata de supravieţuire la nou-născuţii cu BAV congenital este de 85%, în absenţa anomaliilor cardiace structurale(2). 
Rata de mortalitate crescută se înregistrează la fetuşii diagnosticaţi in utero cu hidrops fetal. Pacienţii cu BAVC care au asociate boli cardiace structurale au o rată crescută de morbiditate şi mortalitate, mai ales ca urmare a afecţiunii cardiace în sine, decât a necesităţii unui pacemaker(2). Cardiomiopatia tardivă este asociată cu BAVC de cauză imună în 5-11% din cazuri(5).
 

 

 

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unui nou-născut la termen - AGA, sex masculin, BIII Rh pozitiv, născut în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă „Elias”, prin operaţie cezariană, cu prezentaţie craniană deflectată, circulară pericervicală strânsă de cordon, vârsta de gestaţie 40 de săptămâni, Scor Apgar 9, greutatea la naştere 3140 g, membrane intacte, contracţii uterine dureroase, lichid amniotic normal, provenit din sarcină bine urmărită şi investigată, cu evoluţie normală, screening infecţios negativ, în afara unei infecţii de tract urinar cu E. coli la 35 săptămâni de sarcină, tratată şi vindecată. Mama are 32 de ani, IIIG, IIP, grup sangvin OI, Rh pozitiv, incompatibilitate de grup sangvin fără anticorpi, fără antecedente de boli autoimune, primul copil cu adaptare bună neonatală şi afirmativ sănătos. Fără alte antecedente heredocolaterale semnificative.
Evoluţie în maternitate:

• Adaptare neonatală bună în primele 30 de ore de viaţă, apoi starea generală se modifică prin apariţia vărsăturilor „în zaţ de cafea” şi cu sânge proaspăt. Nou-născutul, transferat şi monitorizat în secţia de Terapie Intensivă Neonatală, se menţine rozat şi echilibrat cardio-respirator, iar paraclinic se înregistrează: echilibru acido-bazic şi schimburi respiratorii bune, hemogramă normală (Hb 15,5g%, Ht 43,9%, L=17470/mmc, PMN 10440/mmc, Tr 190000/mmc), ionogramă normală, CRP crescut (22,6 mg/L), hemocultură negativă, radiografie abdominală pe gol neconcludentă. Se instituie tratament cu spălături gastrice cu soluţie salină izotonică, hemostatice, vitamina K, plasmă proaspătă congelată, concentrat de factor VIIa recombinant de coagulare, medicaţie vasopresoare - dopamină 5 ug/kg/min, antisecretorii gastrice - ranitidină, antibioterapie empirică cu meroponem şi gentamicină.
• La 36 de ore de viaţă, sângerarea digestivă este în continuare prezentă şi se exteriorizează pe sonda nazogastrică şi prin vărsătură „în zaţ de cafea” şi cu sânge proaspăt. Tegumentele şi mucoasele devin discret palide, timpul de recolorare capilară (TRC) întârziat la 4 secunde şi apare bradicardia cu ritm neregulat - AV cu tendinţă la scădere către 60-65 bpm în repaus, creşte până la 130 bpm în perioadele de activitate. TA şi SpO2 se menţin bune; apare suflu sistolic gradul II-III/VI parasternal stâng, uşoară alcaloză respiratorie. Traseu EKG: BAV gradul II (figurile 4-6) - ritm sinusal cu AV 150 bpm, BAV grad II Mobitz 1 cu perioade Wechenbach variabile la începutul traseului şi BAV grad II Mobitz 2 spre sfârşitul traseului, cu modificări primare difuze de repolarizare ventriculare antero-lateral întins.
• Hemograma se menţine în limite normale, ionograma serică - Na şi K uşor crescute, se normalizează rapid; Ca şi Mg serice normale; probe de coagulare - APTT1 scăzut la 23,7 secunde (normal: 42,9 +/- 5,8 secunde). Examen ETF normal. S-au administrat atropină 0,1 mg/kg/doză, pentru creşterea conducerii atrioventriculare, şi imunoglobuline nespecifice intravenoase, 0,5 g/kg/doză, pentru neutralizarea şi accelerarea clearance-ului autoanticorpilor imuni.
• La 60 ore de viaţă, starea generală se agravează prin apariţia scaunului melenic însoţit de vărsătură „în zaţ de cafea”, febră 38,6 °C, care cedează lent la antitermice, tegumentele şi mucoasele devin palide, TRC 4 secunde, desaturare până la 70%, se menţine bradiaritmia - AV scade până la 67-70 bpm şi creşte la 120 bpm la stimulare, hipotonie, hiporeactivitate. Manifestări clinice sugestive pentru enterocolită ulcero-necrotică (EUN) la debut (abdomen mult destins de volum, meteorizat), susţinute şi de modificările radiologice abdominale (figurile 7-8) - distensie abdominală marcantă, niveluri hidroaerice în hipocondrul şi flancul drept, aerocolie stângă marcantă, fără pneumoperitoneu.

Analizele de laborator au arătat: anemie şi tendinţă la leucopenie, Hb 10,7g%, Ht 31,2%, L 6460/mmc, PM N 3480/mmc, Tr 156000/mmc, procalcitonina 1,03 ng/ml, ionograma serică normală, coprocultura şi hemocultura necrescute, probe hepatice normale: ALT şi AST normale, CK-MB, marker de injurie miocardică - normal. Se instituie tratament cu plasmă proaspătă congelată şi transfuzie cu masă eritrocitară izogrup - izoRh, dopamină 5 ug/kg/min, alimentaţie parenterală totală pe cateter venos percutanat central, sondă nazogastrică de drenaj gastric şi sondă intrarectală de decompresie abdominală; se adaugă schemei de antibioterapie empirică iniţială (cu meroponem şi gentamicină) ciprofloxacină, metronidazol şi fluconazol, iar pentru controlul agitaţiei se administrează fenobarbital şi midazolam. Manifestările digestive se remit sub tratamentul specific în două zile; persistă însă tendinţa la bradicardie.

• Evoluţie favorabilă sub tratament, iar la şase zile de viaţă: traseu EKG normalizat, AV 100-120 bpm, scade până la 80 bpm în repaus, ritm regulat, hemogramă normalizată - Hb 14,3 g%, Ht 41,5%, L 10870/mmc, N 3050/mmc, Tr 150000/mmc; ionograma serică normală, CRP normal.
• După ziua a şaptea de viaţă, AV se menţine >90 bpm, în jur de 110-120 bpm, ritm regulat, şi nou-născutul este externat clinic sănătos la 12 zile de viaţă. La externare, nou-născutul este examinat ecocardiografic în Serviciul de Cardiologie Pediatrică al Spitalului „M.S. Curie” şi rezultatul confirmă vindecarea tulburării de ritm şi lipsa instalării complicaţiilor cardiace.

 

 

 

 

 

Discuţii 

În acest caz, drept cauză a BAV s-a suspicionat încă de la început lupusul neonatal congenital şi pentru confirmarea diagnosticului s-a recurs la dozarea anticorpilor autoimuni în serul mamei: anti-Ro/SS-A şi anti-La/SS-B, care au fost prezenţi. Astfel s-a putut stabili diagnosticul pozitiv: 1. Lupus neonatal congenital (BAV grad I şi II) 2. Hemoragie digestivă superioară 3. Debut de enterocolita ulceronecrotică. Dacă afectarea cardiacă datorată BAVC imun nu a pus probleme deosebite de tratament, prin natura caracterului reversibil al blocului atrioventricular, şi prognosticul afecţiunii a fost considerat bun datorită absenţei anomaliilor cardiace asociate, aşa cum au evidenţiat morfologiile fetale; în schimb, manifestările repetate de hemoragie digestivă superioară, precum şi cele de distensie marcantă abdominală au complicat evoluţia şi atitudinea terapeutică în acest caz.

Concluzii

BAVC apare în aproximativ 2-3% dintre sarcinile mamelor cu anticorpi anti-Ro/La, independent de statusul matern, şi în aproximativ 18% dintre sarcinile care urmează naşterii unui copil afectat de LN. Pentru monitorizarea sarcinilor cu risc crescut, se recomandă ecocardiografii seriate prin care se măsoară intervalul PR, pentru a identifica la timp apariţia BAV de grad I sau II, reversibile şi permiţând oportunităţi precoce de intervenţie terapeutică. Tratamentul BAV identificat in utero nu este încă bine stabilit, existând câteva scheme terapeutice acceptate(1). Diagnosticul precoce şi managementul prompt în cazul BAVC sunt importante pentru prevenirea instalării BAVC ireversibil şi a apariţiei complicaţiilor cardiace. Nou-născuţii cu BAV congenital au morbiditate şi mortalitate ridicată, dar acest rezultat poate fi îmbunătăţit printr-o diagnosticare precoce asociată cu o terapie agresivă.