SUPLIMENT PRACTICA FARMACEUTICĂ

Rolul farmacistului în consilierea pacienţilor privind produsele pentru protecţie sexuală şi sistemele contraceptive

 The role of the pharmacist in patients counseling about sexual protection products and contraceptive systems

First published: 06 septembrie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.5.3.2015.4528

Abstract

In Romania, family planning was mainly achieved through natural methods of contraception, modern methods being frequently used since 1990. Unfortunately, in our country the information in this area are deficient for most of the population, in many cases contraceptive methods being applied after recommendations from people less informed. Thus, after the statistics at European level, Romania occupies top positions in the incidence of sexually transmitted diseases and cervical cancer. On the other hand, because ofthe lack of accurate information and education regarding the use of the contraception methods, teenage birth rate reaches alarming levels. Some contraceptive methods assure protection against sexually transmitted diseases, while hormonal methods of contraception decreases the risk of ovarian cancer.
So, the pharmacist has an important role in patients counseling about sexual protection products and contraceptive systems, as part of community pharmacy practice.
 

Keywords
counseling, contraceptive methods, sexual protection, pharmacy practice

Rezumat

În România, planificarea familială s-a realizat preponderent prin metodele naturale de contracepţie, metodele moderne fiind utilizate frecvent abia din anul 1990. Din păcate, în ţara noastră informaţiile în acest domeniu sunt deficitare pentru marea majoritate a populaţiei, în foarte multe cazuri metodele contraceptive fiind aplicate după recomandări ale unor persoane mai puţin avizate. Astfel, în urma statisticilor efectuate la nivel european, România ocupă primele poziţii în ceea ce priveşte incidenţa bolilor cu transmitere sexuală şi a cancerului de col uterin. Pe de altă parte, în lipsa informaţiilor corecte şi a educaţiei în ceea ce priveşte utilizarea metodelor contraceptive, natalitatea în rândul adolescentelor atinge cote alarmante. Unele metode contraceptive asigură protecţie împotriva bolilor care se transmit pe cale sexuală, în timp ce metodele contraceptive hormonale scad riscul cancerului ovarian.
În acest context, farmacistul are un rol important în consilierea pacienţilor privind produsele şi sistemele contraceptive, ca parte importantă a practicii farmaceutice comunitare.
 

Introducere. Scurt istoric

Contracepţia reprezintă o metodă ce constă în prevenirea apariţiei sarcinii prin utilizarea de mijloace contraceptive care pot împiedica ovulaţia, fecundaţia şi implantarea ovulului după fecundare. Eficacitatea unei metode contraceptive se evaluează prin indicele Pearl. Siguranţa unei metode contraceptive este apreciată după rata ei de eşec (indicele Pearl reprezintă numărul sarcinilor nedorite apărute într-un interval de 12 luni, în cazul a 100 de femei care utilizează o metodă contraceptivă), astfel se consideră că o metodă contraceptivă este cu atât mai eficientă, cu cât are indicele Pearl mai mic.

Metodele contraceptive s-au utilizat încă din Antichitate. Siturile arheologice indică faptul că în China antică se prescriau reţete contraceptive şi cu efect abortiv, iar papirusurile egiptene consemnau diferite creme vaginale preparate din specii de Acacia, o plantă ce conţine gumă arabică şi care era utilizată pentru efectul său spermicid. În aceste documente, se face referire şi la metodele contraceptive utilizate de Cleopatra (duşuri vaginale). Indienii utilizau metode mai neobişnuite. Aceştia aveau credinţa că dacă îşi expun testiculele la soare, fecunditatea le va fi diminuată. Şi în jurământul lui Hipocrat se găsesc elemente care fac trimitere la aceste metode, cum ar fi atokia sau contraceptive şi phtoria sau abortive. Tot în Grecia antică sunt definite perioadele fertile ale femeii şi se pun bazele primelor metode naturale de contracepţie (metoda Ogino-Knauss şi curba termică). Primele prezervative au fost utilizate de către egipteni şi romani, care le confecţionau din vezică de capră sau din intestin gros. Odată cu declinul Imperiului Roman, această metodă contraceptivă s-a pierdut în timp, fiind readusă în atenţie de către medicul Condome, după numele căruia a fost ulterior denumit prezervativul masculin. Odată cu evoluţia şi dezvoltarea ştiinţifică, metodele contraceptive s-au perfecţionat. Astfel, din cea de a doua jumătate a secolului XX, se utilizează pilulele contraceptive hormonale, iar în momentul de faţă se utilizează vaccinuri şi diferite preparate contraceptive.

Un rol important în consiliere şi în asigurarea asistenţei farmaceutice îl are farmacistul din farmacia comunitară. Farmacistul, prin pregătirea sa profesională, este în măsură să acorde asistenţă şi consiliere pacienţilor şi în ceea ce priveşte contracepţia. El poate să dea informaţii competente despre fiecare tip de produs, despre natura acestuia, modul de acţiune, gradul de eficienţă (dacă studiile efectuate pe tipul de produs solicitat arată o rată de siguranţă ridicată, exprimată prin frecvenţa de apariţie a sarcinii în urma utilizării produsului sau a metodei contraceptive), respectiv indicaţiile şi eventualele contraindicaţii în funcţie de istoricul personal al fiecărui pacient.

 Farmacistul trebuie să acorde discuţiei un timp suficient, să aibă o atitudine deschisă şi să câştige încrederea utilizatorului. El are obligaţia să insiste asupra corectitudinii utilizării produselor, instruind corect pacientul. Farmacistul este în măsură să sfătuiască pacientul cu privire la alegerea şi utilizarea metodei contraceptive potrivite, având un rol deosebit de important în informarea şi educarea acestuia prin consiliere.

Tipuri de metode contraceptive

Există mai multe criterii după care se pot clasifica metodele contraceptive. După durata de acţiune, se pot clasifica în metode temporare şi permanente. În funcţie de sexul persoanei căreia i se adresează, acestea pot fi metode contraceptive masculine şi metode contraceptive feminine. În funcţie de metoda contraceptivă aleasă, se clasifică în metode naturale, mecanice, hormonale, chirurgicale, clinice şi mixte.

Contracepţia mecanică reprezintă metoda prin care se împiedică contactul spermatozoizilor cu mucoasa vaginală. Este o metodă care împiedică ascensiunea spermatozoizilor în tractul genital superior, prin utilizarea diferitelor dispozitive cu rol de barieră în calea acestora. Contracepţia prin metode de barieră se poate realiza cu ajutorul prezervativului masculin sau feminin, cu diafragme vaginale şi cervicale, cu bureţi vaginali contraceptivi şi cu spermicide. Metodele contraceptive se mai pot clasifica în metode de barieră masculină care utilizează prezervativul masculin şi în metode de barieră vaginală care utilizează diafragmele vaginale şi cervicale, bureţi contraceptivi etc.

Un alt tip de metodă contraceptivă constă în utilizarea steriletului.

1. Contracepţia prin metode de barieră

Prezervativul masculin

Metodele de barieră masculină sunt metodele contraceptive care se bazează pe utilizarea prezervativului. Termenul de prezervativ provine din limba franceză, de la cuvântul preservatif sau remediu folosit pentru prevenirea unui rău.

Utilizarea prezervativelor îşi are originile în Egiptul antic, iar la confecţionarea lor se utilizau materiale textile, in, piele, fiind folosite pentru protecţie împotriva bolilor, infecţiilor şi a muşcăturilor de insecte. În China antică se folosea o hârtie de mătase îmbibată în ulei. În Japonia se utilizau prezervative confecţionate din piele şi din carapace de broască ţestoasă sau din coarne de animale. În Evul Mediu se descoperă faptul că utilizarea unei pânze înmuiate într-o soluţie de ierburi şi sare are rol protector împotriva bolilor venerice. La începutul secolului XX apare prezervativul din latex, dar acesta devine lider de piaţă abia în anii 1980, odată cu apariţia SIDA, când se descoperă faptul că, utilizat corect, împiedică transmiterea virusului HIV. Din cauza numeroaselor cazuri de alergie pe care le provoacă latexul, acesta a fost înlocuit cu poliuretanul, material care conferă elasticitate şi asigură protecţia faţă de agenţii patogeni (germeni bacterieni, virusuri).

Metodele de barieră masculină reprezintă singura soluţie pentru protecţia împotriva bolilor cu transmitere sexuală. Utilizarea prezervativului reprezintă o metodă a cărei eficienţă se apropie de cea a metodelor moderne de contracepţie. Pentru a avea eficienţă, prezervativul trebuie utilizat corect şi trebuie verificată etanşeitatea acestuia. Prezervativele se pot utiliza imediat după vasectomie, după un avort, după naştere şi se recomandă bărbaţilor care prezintă ejaculare precoce. Utilizarea acestora este facilă, igienică şi ieftină. Prezervativele pot fi procurate uşor din farmacii sau din unităţi comerciale, nefiind necesară o prescripţie medicală. Utilizarea prezervativului concomitent cu un spermicid creşte eficienţa contraceptivă a acestei metode (indice Pearl 12-14% în primul an de utilizare, 3% dacă se utilizează corect).

Pe lângă beneficii, utilizarea prezervativelor presupune şi anumite riscuri, cum ar fi reacţii alergice la prezervativele confecţionate din cauciuc şi disconfort, dacă nu sunt lubrifiate suficient. În timpul utilizării prezervativelor pot apărea o serie de accidente neplăcute, cum ar fi alunecarea prezervativului în timpul folosirii şi ruperea prezervativului, caz în care se utilizează o metodă contraceptivă de urgenţă.

Prezervativele se ambalează fiecare separat. Ele trebuie să aibă inscripţionate pe ambalaj perioada de valabilitate (data fabricaţiei şi data expirării). Se păstrează la loc răcoros şi uscat.

Prezervativul feminin

Prezervativul feminin, sau punga vaginală, face parte din metodele de barieră care opresc dispersarea spermatozoizilor în vagin şi răspândirea acestora în uter, împiedicând astfel fecundaţia. El a fost descoperit de către evrei şi a fost introdus pe piaţă în urmă cu 30 de ani de către medicul ginecolog Lasse Hessel. În momentul apariţiei a generat numeroase controverse, iar la ora actuală este destul de mult utilizat (totuşi solicitările rămân mai reduse comparativ cu cele de uz masculin).

Prezervativul feminin are diametrul mai mare decât prezervativul masculin, având aspect de sac. Prezintă două inele, unul flexibil la capătul închis, care se plasează în vagin, iar unul mai mare situat la capătul deschis, care va rămâne în vulvă, acoperind zona genitală. Asemenea prezervativului masculin, prezervativul feminin se obţine din poliuretan, dar este mai rezistent decât acesta.

Prezervativul feminin oferă protecţie mult mai sigură împotriva BTS (boli cu transmitere sexuală) în comparaţie cu prezervativul masculin. Se poate utiliza de către femeile care doresc o metodă contraceptivă asupra căreia pot să deţină controlul şi care este la fel de eficientă cu metoda de barieră masculină. Utilizarea prezervativului feminin este destul de uşoară, se poate obţine fără prescripţie medicală, nu are potenţial alergen şi asigură confort psihologic. Prezervativul feminin se poate insera cu opt ore înaintea contactului sexual. Eficacitatea metodei este mai mică decât în cazul prezervativului masculin (indice Pearl 10-15%), din aceste considerente, pentru o mai bună protecţie se poate aplica un spermicid sub formă de film vaginal, spumă sau gel în interiorul vaginului înaintea introducerii prezervativului feminin, ori se aplică pe partea exterioară a prezervativului feminin.

Deşi este mai avantajos decât prezervativul masculin, prezervativul feminin este mai puţin utilizat comparativ cu acesta, probabil din cauza costului ridicat. Prezervativele masculine şi feminine se eliberează fără prescripţie medicală.

La eliberare, farmacistul trebuie să ofere informaţii legate de utilizarea acestora, de avantajele metodei şi să atenţioneze pacienţii asupra faptului că prezervativele masculine şi feminine sunt de unică utilizare. Pacientele trebuie informate că prezervativul feminin se introduce în vagin asemănător cu tampoanele igienice (după utilizare, pentru îndepărtare se extrage inelul aflat în vulvă), că nu trebuie folosit în acelaşi timp cu prezervativul masculin şi că poate altera sensibilitatea în timpul actului sexual. Avantajul metodei constă în confortul psihologic creat şi în faptul că reprezintă singura metodă de protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală.

Diafragma vaginală

Diafragma vaginală este o membrană confecţionată din latex sau din poliuretan, care acţionează ca o barieră mecanică ce obturează vaginul. Pentru modificarea vitezei de eliberare a principiului activ se adaugă PEG 1450, cu rol de plastifiant. În soluţia de polimer se pot imersa tuburi de sticlă, iar după uscare filmele se rulează spre baza tubului.

Utilizarea diafragmelor se cunoaşte din Antichitate. Acestea se confecţionau din tampoane de materiale textile şi bureţi, fiind folosite ca mijloace contraceptive de barieră. Astăzi, diafragmele vaginale sunt utilizate foarte puţin comparativ cu celelalte metode contraceptive (indice Pearl 3%).

Diafragma vaginală are la margine un inel metalic care stabilizează diafragma şi îi păstrează forma. Diametrul diafragmelor vaginale variază de la 50 la 105 mm. Pentru a fi mai eficientă, pe ambele feţe ale diafragmei se poate aplica un spermicid. În funcţie de forma pe care o are marginea dispozitivului, diafragmele pot fi de tip spirală, plată sau cupolă, acestea din urmă fiind mai uşor de inserat în poziţie corectă. Deşi nu interferează cu actul sexual, diafragmele vaginale sunt mai puţin eficiente ca metodă de protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală, iar ca metodă contraceptivă prezintă o rată ridicată de eşec.

În momentul în care o pacientă doreşte să utilizeze diafragma vaginală, ea trebuie să fie conştientă de riscurile la care se expune. Prin utilizare îndelungată, flora vaginală poate să sufere modificări ce au ca efect apariţia infecţiilor urinare, chiar leucoree. Dacă utilizarea sa este asociată cu un spermicid, pot să apară reacţii alergice la spermicid sau la latex, se poate reduce sensibilitatea colului şi poate crea disconfort.

Diafragma vaginală nu poate fi utilizată de lăuze şi de către femeile cu infecţii urinare repetate.

Diafragmele (cupolele) cervicale

Diafragmele cervicale reprezintă o variantă a diafragmei vaginale, cu dimensiuni mai reduse, care se plasează pe colul uterin, obturând orificiul extern. Ele acţionează prin împiedicarea accesului spermatozoizilor în cavitatea uterină, realizând o barieră mecanică. Se utilizează două tipuri de cupole: diafragmele care au forma unui degetar aşezat pe un inel şi diafragmele ce prezintă o zonă de forma unui guler ce îmbracă porţiunea vaginală a colului. Pentru rezultate mai bune, acestea se asociază cu un gel spermicid. După utilizare, diafragma se spală cu un săpun moale, apă moale şi se usucă.

Utilizarea cupolelor cervicale este atestată din secolul al XIX-lea. Ele mai poartă şi denumirea de calote anticoncepţionale cervicale, care se confecţionează din latex, argint, poliuretan. Aceste diafragme pot fi aplicate înaintea actului sexual, nereducând sensibilitatea vaginului şi nefiind percepute de către partener în timpul contactului sexual. Nu produc infecţii urinare şi nu asigură protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală (BTS).

Metodele contraceptive de barieră care utilizează cupolele cervicale se pot folosi de către pacientele a căror musculatură vaginală este slăbită după mai multe naşteri. Diafragma acţionează ca o barieră între lichidul spermatic şi uter, fiind şi recipient pentru spermicide (indice Pearl 3%). Cupolele cervicale nu pot fi utilizate de către pacientele cu infecţii, cu scurgeri purulente sau cu leziuni ale colului uterin.

În ceea ce priveşte utilizarea diafragmelor vaginale şi cervicale, un rol important în consiliere îl are medicul. Doar acesta este în măsură să recomande diafragma potrivită pentru fiecare pacientă (folosind diafragme-test), după un consult medical specializat. Diafragma poate fi înserată cu câteva ore înainte de contactul sexual (fixarea se efectuează la început de către personalul medical calificat, tehnica de aplicare fiind destul de complicată, mai ales pentru cupolele cervicale). Pentru a permite imobilizarea spermatozoizilor, diafragma vaginală se lasă cel puţin opt ore după actul sexual, dar nu mai mult de 24 de ore, pentru a preveni apariţia leucoreei. În schimb, diafragma cervicală poate fi păstrată în vagin mai multe zile.

Buretele intravaginal contraceptiv

Metodele contraceptive de barieră mecanică ce se bazează pe utilizarea bureţilor contraceptivi au apărut pe piaţă relativ recent. Bureţii contraceptivi sunt îmbibaţi cu o substanţă care are rol de spermicid, iar prin prezenţa acestora în vagin împiedică ascensiunea spermatozoizilor şi realizează inactivarea lor. În Evul Mediu, aceşti bureţi conţineau o capsulă pentru introducerea unei tablete cu acţiune chimică.

Bureţii contraceptivi au formă de tampon rotund, cu un diametru de aproximativ 5,5 cm, obţinuţi din poliuretan şi impregnaţi cu substanţe spermicide. Substanţele spermicide sunt capabile să inactiveze germenii care cauzează răspândirea bolilor cu transmitere sexuală, astfel nonoxynol-9 are acţiune împotriva HIV, Herpes virus, Candida, Trichomonas vaginalis şi Clamydia. Bureţii contraceptivi pot prezenta o formă circulară, fiind impregnaţi cu acid cholic şi clorură de benzalconiu, ce le conferă şi o acţiune antivirală, iar bureţii cu forma unei calote de ciupercă asigură o fixare sigură, fiind prevăzuţi cu un fir sau cu o bandă de nylon cu ajutorul căreia se extrag. În scopul utilizării, se înmoaie în apă şi se aplică în partea superioară a vaginului. Acţionează prin efect de barieră, transportă, eliberează spermicidul la locul de acţiune şi absorb sperma.

În scop contraceptiv se utilizează şi buretele din colagen. Acesta se confecţionează din colagen izolat din tegumentul bovinelor, are consistenţă moale şi este pliabil. Este reconstituit sub formă de burete, în care se adaugă glutaldehidă cu rol de legare a moleculelor de colagen şi cu rol fungicid, bactericid, spermicid (la pH slab acid). Are forma unui disc cilindric de 6-7 cm şi o grosime de 2-2,5 cm. Inserarea buretelui în vagin se efectuează cu un aplicator care are formă de seringă, iar extragerea se face cu o ansă de nylon. Buretele de colagen are acţiune contraceptivă sporită prin cumularea efectului de barieră mecanică cu cel de barieră chimică.

Tamponul contraceptiv cu clorură de benzalconiu se confecţionează din polivinil, are formă cilindrică (4/2 cm) şi acţionează prin eliberarea clorurii de benzalconiu în timpul actului sexual (datorită compresiunilor ritmice). Este un burete de unică folosinţă.

Bureţii contraceptivi pot fi păstraţi în vagin 24 de ore, asigurând o protecţie contraceptivă eficientă, nu prezintă potenţial alergen, sunt confortabili şi se pot utiliza fără prescripţie medicală. Buretele contraceptiv reprezintă o alternativă pentru femeia aflată în perioada de premenopauză. Metoda prezintă o rată de eşec ridicată comparativ cu celelalte metode contraceptive de barieră (indice Pearl 7-12%). Bureţii contraceptivi pot fi utilizaţi de către femeile care alăptează, dar sunt contraindicaţi în caz de alergie la spermicide.

Eliberarea bureţilor contraceptivi se poate realiza fără a fi nevoie de prescripţie medicală. Deşi asigură confort, fiind uşor de purtat şi procurat, din cauza dificultăţilor care apar la inserare sau la extragere, unele paciente pot să prezinte reticenţă în alegerea acestei metode. În acest caz, un rol important îl are consilierea de către farmacist. Un alt dezavantaj este reprezentat de costul mai ridicat al acestei metode.

Spermicidele

Extractele naturale capabile să modifice viabilitatea spermatozoizilor s-au utilizat din cele mai vechi timpuri. Sunt metode care se bazează pe distrugerea spermatozoizilor înainte ca aceştia să fecundeze ovulul. Primele ovule cu spermicide (cu unt de cacao şi sulfat de chinină) au apărut în secolul al XIX-lea în Anglia. La începutul secolului XX au devenit extrem de populare tabletele spumante cu mercur, chinină şi acid boric.

Spermicidele sunt detergenţi activi de suprafaţă neionici, care imobilizează spermatozoizii fără a afecta mucoasa genitală. Spermicidele sunt alcătuite dintr-o substanţă inertă în care se încorporează o substanţă activă, cum ar fi 9-nonoxynol, octoxynol, clorhidrat de clorhexidină, TS 88 sau menfegol, ceea ce le permite să acţioneze ca barieră biochimică. Pentru a avea eficienţă, spermicidele trebuie să aibă o capacitate de dispersie rapidă şi capacitatea de a păstra o concentraţie suficientă la nivelul colului uterin, pentru a avea eficienţă la sfârşitul actului sexual. Modalitatea de utilizare este destul de incomodă, fiind necesară aplicarea în interiorul vaginului înaintea actului sexual (ovulele şi tabletele spumante necesită un timp necesar emulsionării substanţei active de aproximativ 10 minute).

Substanţele spermicide pot provoca disconfort şi au o eficacitate destul de redusă, de aceea se asociază cu prezervativul şi se vor aplica la fiecare contact sexual. Folosirea îndelungată a spermicidelor poate favoriza apariţia micozelor vaginale. Aceste substanţe nu asigură protecţie împotriva bolilor cu transmisie sexuală. Un dezavantaj major al acestor substanţe constă în absorbţia lor sistemică, provocând efecte de tip toxic la nivelul organelor interne, fiind suspectate chiar de risc teratogen şi carcinogen.

Spermicidele pot fi utilizate ca metode contraceptive de urgenţă în cazul în care are loc ruperea accidentală a prezervativului (indice Pearl 15%). Deşi reduc fricţiunea locală şi sunt uşor de folosit, spermicidele sunt contraindicate în caz de alergie la substanţa spermicidă (pot să apară iritaţii ale mucoasei vaginale).

Există mai multe tipuri de forme farmaceutice care conţin spermicide: tablete spumante, spume, supozitoare sau ovule vaginale, filme hidrosolubile şi geluri.

Este foarte important de ştiut faptul că săpunul distruge clorura de benzalconiu, de aceea pacientele trebuie să fie atenţionate că nu este indicată efectuarea toaletei locale cu săpun înainte şi după utilizarea spermicidelor (cel puţin două ore) şi nu se asociază cu alte substanţe cu acţiune locală care inhibă acţiunea clorurii de benzalconiu. Înainte de administrarea ovulelor vaginale cu spermicide este obligatorie efectuarea spălăturii vaginale cu un lichid antiseptic. Irigatoarele vaginale şi aplicatoarele trebuie să fie păstrate în condiţii stricte de igienă, preferându-se utilizarea mănuşilor chirurgicale la manipularea acestora.

Farmacistul trebuie să dea sfaturi pacientei referitor la modul de utilizare, de curăţare (dispozitivele se spală după fiecare utilizare) şi de întreţinere a acestora. În cazul în care se aplică un tratament care necesită condiţii sterile, de fiecare dată se va utiliza un produs nou, ambalat steril. Ovulele se administrează seara, în poziţie orizontală, pentru a se evita eliminarea acestora din vagin. Preparatele contraceptive cu 9-nonoxynol nu se pot utiliza cu alte contraceptive locale şi nici în cazul femeilor care alăptează. După contactul sexual, vaginul se poate spăla cu irigatorul abia după câteva ore, iar toaleta locală se poate efectua doar cu infuzii din plante, evitând săpunul. În cazul comprimatelor şi al capsulelor vaginale cu spermicide, pacientele trebuie sfătuite să umecteze 30 de secunde cu apă produsele pentru a uşura inserarea şi eliberarea spermicidului.

2. Dispozitive intrauterine (DIU)

Papirusurile ce conţin date medicale consemnate în Antichitate atestă utilizarea unor dispozitive care erau inserate în uter şi care acţionau ca un corp străin cu efect contraceptiv. Dispozitivele intrauterine (steriletele) moderne au apărut la începutul secolului XX. La început, aveau formă de inel şi se confecţionau din gogoaşa viermilor de mătase sau din metale.

Steriletul este un accesoriu medical în formă de T, care atunci când este plasat în cavitatea uterină a femeii împiedică apariţia unei sarcini nedorite. Steriletul derivă dintr-un procedeu pus în aplicare de nomazii arabi la cămilele lor. Atunci când este utilizat corect, steriletul reprezintă una dintre cele mai sigure metode moderne de contracepţie. Diversificarea diferitelor tipuri de dispozitive intrauterine a început după a doua jumătate a secolului XX, odată cu utilizarea plasticului biologic inert care se putea mula după diferite forme, facilitând astfel inserţia. În acea perioadă au apărut în SUA spirala Marquiles (din polietilenă, dispozitiv deschis care evita riscul ocluziilor intestinale asociate aplicării unui inel şi care se insera cu ajutorul unui tub de plastic) şi bucla Lippes (care avea un fir de reper la nivelul colului şi care permitea verificarea bunei poziţionări a dispozitivului). Tot în această perioadă apar şi primele sterilete din cupru, sub forma unui dispozitiv în T.

Primele tipuri de sterilete utilizate erau inactive sau inerte, confecţionate din biopolimeri, care aveau la extremitatea inferioară un fir de reper şi de facilitare a extragerii acestora. Ulterior, prin adăugarea cuprului înalt purificat (sau în amestec cu mangan, staniu, argint şi zinc), un metal capabil să cedeze ioni, s-a observat o creştere semnificativă a efectului contraceptiv. Rezervorul care conţine substanţa medicamentoasă poate fi confecţionat din membrană de acetat de polivinil, polidimetilsiloxan sau Silastic, polietilenă, copolimeri de etilenă, acetat de vinil, elastomeri. Steriletele din polietilenă determină modificări ale endometrului, însoţite de reacţii inflamatorii, enzimatice şi hormonale. Adăugarea unui rezervor cu hormoni progestativi a marcat apariţia steriletelor active. Primele dispozitive utilizau ca hormon progesteronul, care era eliberat lent, iar în momentul actual se utilizează levonorgestrel.

Dispozitivele intrauterine (DIU) sunt flexibile şi au dimensiuni reduse (2,5-3,5 cm). În funcţie de materialele din care sunt confecţionate, se clasifică în sterilete din polimeri, sterilete din oţel inoxidabil (DIU inerte), sterilete cu foiţe sau fire de cupru (DIU active, cu cupru), sterilete din aur şi sterilete care conţin un rezervor cu hormoni (DIU medicamentoase, cu eliberare de hormoni). Steriletele din aur nu prezintă risc de complicaţii inflamatorii datorită faptului că intensifică efectul bactericid şi fungicid. Prezenţa aurului potenţează acţiunea spermicidă a ionilor de cupru, sporindu-le eficienţa, reducând riscul de coroziune până la fragmentare a firului de cupru. Steriletele eliberatoare de hormoni sunt confecţionate dintr-un suport de metilpolisiloxan capabil să cedeze hormonii steroizi în mod constant. Aceste dispozitive au o durată de acţiune între 5 şi 7 ani. Dispozitivele intrauterine cu levonorgestrel se utilizează ca metodă de contracepţie şi în menoragii. Nu pot fi utilizate în caz de sarcină, cancer sau suspiciuni de cancer uterin sau cervical, infecţii genitale, tromboză şi boli hepatice. În urma utilizării acestui tip de sterilet, s-a semnalat o serie de efecte secundare ca dureri abdominale, acnee, cefalee, greaţă, retenţie hidrică, creşterea sensibilităţii sânilor. Pe lângă scopul contraceptiv, dispozitivele intrauterine din silastic cu acetat de medroxiprogesteron se pot utiliza în profilaxia tumorilor endometriale. Steriletele au ataşate unul sau două fire care rămân în canalul cervical, vizibile în vagin.

Inserarea steriletului

Momentul optim pentru inserţia steriletului este în timpul menstruaţiei (în primele 3-6 zile ale ciclului menstrual) sau imediat după, moment în care orificiul canalului cervical este deschis şi colul este moale, ceea ce uşurează inserarea dispozitivului. Inserţia tardivă determină apariţia unor complicaţii (sângerare, durere, sarcini accidentale). Ca metodă contraceptivă de urgenţă, steriletul trebuie inserat la cel mult şase zile după un contact sexual neprotejat. Steriletul poate fi aplicat după un avort spontan sau la cerere şi în lăuzie (trebuie luate măsuri pentru poziţionarea corectă a dispozitivului, în aceste situaţii riscul expulziilor spontane este mai mare).

 Inserarea steriletului în uter duce la o reacţie biologică de răspuns a organismului la prezenţa unui corp străin, ce are ca efect îngreunarea deplasării spermatozoizilor în tractul genital feminin, împiedicând întâlnirea dintre spermatozoizi şi ovul, res­pectiv implantarea oului în uter. Unele dispozitive pot interveni şi în producerea ovulaţiei. Dispozitivele intrauterine (DIU) prezintă o eficienţă contraceptivă mult mai bună decât cea a metodelor de barieră, fiind preferată de către un număr mare de femei.

 Utilizarea steriletului este o metodă contraceptivă reversibilă, după extragerea acestuia fertilitatea revine la normal în acelaşi mod ca şi în cazul celorlalte metode contraceptive.

Modificări produse de prezenţa steriletului

Prezenţa steriletului în cavitatea uterină poate duce la apariţia anumitor modificări de tip morfologic, biologic sau biochimic. Inserarea dispozitivelor intrauterine generează reacţia de corp străin (fără apariţia infecţiei bacteriene), ceea ce determină o creştere a permeabilităţii vasculare. Modificările care au loc determină apariţia unei reacţii de tip inflamator care se manifestă prin creşterea numărului de leucocite. Se consideră că aceste transformări sunt cauzate de către prezenţa ionilor metalici, în special a celor de cupru cedaţi de sterilet şi de modificarea numărului de leucocite. Prezenţa cuprului acţionează asupra enzimelor din endometru, modifică ADN-ul, metabolismul glicogenului, ceea ce are ca efect încetinirea deplasării spermatozoizilor în uter. Aceste modificări de natură biochimică atrag după sine atrofierea glandelor şi inhibarea proliferării ca urmare a răspunsului endometrului la tratamentul cu estrogeni. În prezenţa dispozitivelor intrauterine (DIU) din cupru, secreţia de prostaglandine este stimulată, menstruaţiile fiind mai puţin abundente şi nedureroase.

Argumente pro şi contra utilizării dispozitivelor intrauterine (DIU)

Utilizarea dispozitivelor intrauterine (DIU) reprezintă o metodă contraceptivă eficientă, având rata medie de eşec (Pearl) sub 3%. Utilizarea steriletelor reprezintă o metodă contraceptivă alternativă, aplicabilă femeilor care prezintă riscuri la administrarea contraceptivelor orale, care au peste 40 de ani sau care au utilizat alte metode contraceptive. Pot fi folosite fără riscuri imediat după naştere şi de către femeile care alăptează, fiind o metodă comodă care nu întrerupe activitatea sexuală, nu necesită supraveghere medicală şi măsuri de precauţie suplimentare. Prezintă avantajul că pot fi purtate timp de mai mulţi ani (cu menţinerea eficienţei contraceptive), în funcţie de tipul ales, iar după extragerea steriletului, efectele sale devin reversibile.

Deşi este o metodă contraceptivă extrem de avantajoasă, totuşi utilizarea steriletului prezintă şi inconveniente. După aplicarea steriletului, pot să apară dureri care pot să dispară în câteva zile. O altă manifestare neplăcută ce poate să apară în urma utilizării acestor dispozitive constă în modificarea fluxului menstrual. Mai pot să apară neregularităţi ale ciclului menstrual (sângerări între menstre şi hipermenoree) care, dacă se menţin şi după primele trei luni de la inserare, necesită un consult medical de specialitate, utilizarea steriletului fiind contraindicată în cazul sângerărilor genitale. Leucoreea apare în cazul steriletelor cu cupru, ca reacţie la prezenţa unui corp străin. Utilizarea dispozitivelor intrauterine este contraindicată în boli inflamatoare pelviene, infecţii, fibrom uterin, în neoplaziile colului uterin, cicatrice uterine şi în caz de alergie la cupru. Steriletul nu oferă protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală şi nu se utilizează în caz de sarcină. Se consideră că purtarea steriletului reprezintă un factor de risc pentru pacientele cu afecţiuni cardiace valvulare. Există cazuri în care pot să apară perforarea uterului, boală inflamatorie pelviană, sarcină (endouterină şi extrauterină). Steriletele pot fi utilizate doar după un consult medical de specialitate.

Atât medicul, cât şi farmacistul au un rol esenţial în consilierea pacientelor. Astfel, farmacistul trebuie să informeze utilizatoarea cu privire la regulile de igienă (spălarea pe mâini cu apă şi săpun, igiena locală strictă), modul de păstrare şi de control al steriletului, respectiv apariţia reacţiilor secundare. Pacienta trebuie să fie informată despre perioada de acomodare cu steriletul (2-3 luni după inserare), perioadă în care menstruaţiile pot deveni mai abundente sau pot să apară sângerări chiar şi între acestea. Pacienta trebuie să fie informată şi să fie conştientă de riscurile la care se expune dacă nu se prezintă de urgenţă la medic în caz de hipermenoree şi dureri acute, caz în care se impune extragerea de urgenţă a dispozitivului. Totodată, în timpul menstruaţiei, tampoanele trebuie examinate cu atenţie pentru a preveni pierderea steriletului. Chiar dacă reacţiile adverse lipsesc, pacienta trebuie să efectueze periodic un control medical de specialitate. Steriletele se extrag la cerere sau în caz de expirare a duratei sale de eficienţă.

 La eliberarea steriletului (steril, ambalat), farmacistul trebuie să verifice integritatea ambalajului şi termenul de valabilitate al dispozitivului.

3. Metode contraceptive hormonale orale

Aceste metode utilizează hormoni steroidieni sexuali obţinuţi pe cale de sinteză, în scop contraceptiv. Contracepţia orală se realizează prin pilule combinate sau prin pilule cu progestagen. Estrogenii sintetici au potenţă mai mare decât hormonii naturali şi sunt mai greu metabolizaţi în ficat.

Contraceptive orale combinate (COC)

Contraceptivele orale combinate, sau pilulele combinate estroprogestative (COC) conţin în amestec estrogeni (etinilestradiol) şi progesteron (19-nortestosteron şi derivaţi de progesteron). Aceste preparate pot fi monofazice (cu o concentraţie fixă de hormoni estrogeni şi progestageni pe tot parcursul ciclului) sau multifazice (bifazice, trifazice, cu concentraţii diferite de estrogeni şi progestageni pe parcursul ciclului). Contraceptivele combinate acţionează asupra axului hipotalamo-hipofizar, împiedicând eliberarea hormonilor gonadotropi hipofizari, ceea ce are ca efect inhibarea ovulaţiei. Concomitent, au loc modificări ale epiteliului vaginal şi ale mucoasei vaginale (cu scăderea vitezei de deplasare a spermatozoizilor), în timp ce modificările de la nivelul endometrului împiedică implantarea ovulului fecundat.

Aceste contraceptive pot fi utilizate în dismenoree, în caz de chisturi ovariene şi în cazul femeilor care doresc utilizarea unei metode contraceptive eficiente.

Utilizarea acestor pilule presupune efectuarea unei analize risc-beneficiu, din cauza numeroaselor efecte adverse pe care le pot cauza, cum ar fi afecţiuni hepatice (litiază biliară, adenom şi carcinom hepatic), reduc toleranţa la glucoză, determină creşterea în greutate, provoacă o serie de afecţiuni cardiovasculare (hipertensiune arterială, tromboză venoasă, infarct miocardic), precum şi neoplasm de sân, melanoame etc. Administrarea contraceptivelor orale combinate este de multe ori asociată cu apariţia depresiei, cu modificarea libidoului, cu leucoree şi dereglări menstruale.

 Pe baza tabloului clinic obţinut în urma administrării acestor preparate se poate concluziona că acestea sunt strict contraindicate în afecţiuni hepatice, cardiovasculare, atac cerebral, sarcină, neoplasme. Se administrează cu precauţie pacientelor fumătoare, cu vârsta de peste 40 de ani. Eficacitatea acestor preparate este considerabilă, indicele Pearl având valori cuprinse între 0,2 şi 1%. Se administrează timp de 21 de zile, cu 7 zile de pauză.

Pilula cu progestagen (POP)

Pilula cu progestagen sau minipilula (POP) conţine 0,3-0,5 mg progestagen (noretisteron sau levonorgestrel), cu efect contraceptiv. Administrarea începe în prima zi de ciclu, apoi se administrează zilnic o pilulă la aceeaşi oră. În cazul în care pilula nu este administrată la ora stabilită, există un interval de siguranţă de trei ore pentru administrare, după care eficacitatea acesteia scade (indice Pearl 0,3-5%). Minipilula îngroaşă mucusul cervical, ce nu mai poate fi penetrat de spermatozoizi. Tratamentul cu progestagen poate fi aplicat pacientelor cu diabet, obeze, cu hipertensiune arterială, femeilor care alăptează şi celor care nu pot utiliza contraceptive orale combinate. În schimb, nu pot fi administrate în caz de sarcină, afecţiuni hepatice, afecţiuni cardiovasculare şi tumori (ovariene, uterine, ale sânilor).

Utilizarea acestor pilule provoacă numeroase efecte adverse, cum ar fi tulburările menstruale, însoţite de amenoree şi ovulaţie.

4. Contracepţia hormonală cu acţiune întârziată

Contracepţia hormonală cu acţiune întârziată poate fi realizată cu ajutorul contraceptivelor injectabile, al implanturilor şi al inelelor vaginale.

Contracepţia injectabilă

Contracepţia injectabilă a apărut în cea de a doua jumătate a secolului XX. Primul preparat injectabil conţinea progesteron şi a fost utilizat în tratamentul cancerului endometrial. La ora actuală se utilizează medroxiprogesteron acetat depozit, doze de 150 mg, care se administrează intramuscular o dată la trei luni, şi nortisteron enantat, doze de 200 mg, care se administrează intramuscular o dată la 2-3 luni. Eficacitatea acestei metode este deosebit de bună (indice Pearl 0,5-1,5%).

 Utilizarea contracepţiei injectabile determină o serie de modificări la nivelul aparatului genital, cum ar fi creşterea vâscozităţii mucusului cervical, atrofierea endometrului şi a trompelor, anovulaţie. Perioada optimă de administrare a contracepţiei injectabile este cea din primele şapte zile ale ciclului menstrual. Se poate administra femeilor care alăptează, prima injecţie se efectuează la şase săptămâni după naştere, iar dacă nu alăptează, se administrează la două luni după naştere. Se poate administra şi femeilor care fumează, femeilor care vor să păstreze în secret faţă de parteneri utilizarea acestei metode, femeilor care doresc o metodă contraceptivă doar pentru câteva luni şi celor cu anemie falcipară.

Medicaţia contraceptivă injectabilă aduce beneficii prin scăderea incidenţei neoplasmului genital şi a inflamaţiilor pelviene. Prin faptul că prezintă o durată lungă de acţiune şi o acceptabilitate bună, este deosebit de avantajoasă.

Dezavantajul major al acestei metode constă în faptul că, în cazul apariţiei de efecte adverse, acţiunea sa nu poate fi întreruptă brusc. Printre cele mai frecvente efecte secundare raportate se numără creşterea în greutate, edeme, cefalee, oboseală, iritabilitate, tulburări menstruale, alergie. S-a constatat că utilizarea pe termen lung determină apariţia cancerului de sân, scăderea toleranţei la glucoză şi creşterea concentraţiei de lipide în sânge. După oprirea tratamentului, reluarea ovulaţiei şi a fertilităţii necesită 5-7 luni, în unele cazuri chiar până la 2 ani.

Contracepţia prin implanturi subdermale

Implantul subdermal conţine ca substanţă activă 36 mg de levonorgestrel, care se eliberează lent şi constant, asigurând astfel un efect contraceptiv sigur (indice Pearl 3%). Acest sistem a fost implementat în 1974. Se prezintă sub formă de şase minicapsule moi, cu diametrul de 2,4 mm, confecţionate din cauciuc siliconic. Capsulele sunt inserate subdermal în braţ sau în regiunea inghinală, chirurgical. Acţiunea se realizează datorită difuziei hormonilor prin membrană, ceea ce are ca efect modificări la nivelul aparatului genital (atrofierea mucoasei endometrului, îngroşarea mucusului cervical) şi anovulaţie. Implantul subdermic reprezintă o metodă contraceptivă avantajoasă pentru femeile care doresc o metodă contraceptivă continuă şi fără estrogeni.

Utilizarea implantului subdermic are inconveniente din cauza efectelor secundare pe care le provoacă, cum ar fi cefalee, irascibilitate, ameţeli, greaţă, tulburări ale ciclului menstrual, acnee, căderea părului, formarea de chisturi ovariene, osteoporoză. Din această cauză, tratamentul nu poate fi aplicat pacientelor cu tulburări cardiovasculare, care prezintă tumori maligne, afecţiuni hepatice, sarcină, anemii (din cauza hemoragiilor pe care le poate provoca), sângerări genitale. Nu se administrează în asociere cu antibiotice, antiepileptice şi cu fenilbutazonă. Utilizarea pe termen lung a implanturilor subdermice măreşte riscul apariţiei sarcinii ectopice, din această cauză este obligatorie extragerea implanturilor după 5 ani de utilizare.

Contracepţia prin utilizarea inelelor vaginale

Inelul vaginal conţine o combinaţie de estrogen şi progestagen. Este un sistem contraceptiv hormonal cu acţiune prelungită, cu formă de inel din material plastic, subţire, transparent, delicat, cu un diametru de aproximativ 5 cm. Inelul este impregnat cu hormoni, care trec prin membrană şi cedează o cantitate constantă de substanţă activă în sânge.

Primele inele vaginale cu levonorgestrel au apărut în anul 1970; hormonul se amesteca cu polimerul, se turna în forme, iar după întărire se adăuga un strat de polimer fără substanţă activă. La ora actuală, inelele sunt alcătuite dintr-o matriţă polimerică ce conţine hormonul contraceptiv, peste care se adaugă un strat polimeric fără substanţă activă. Modelele mai noi sunt compartimentate cu ajutorul unor închideri de sticlă impermeabile pentru hormoni, care ajută la cedarea substanţei cu viteză constantă. Ele conţin un nucleu cu 3-ceto-desogestrel şi un compartiment cu 3-ceto-desogestrel şi etililestradiol. Inelele vaginale se pot utiliza doar pentru administrarea substanţelor medicamentoase lipofile. Fiind obţinute la temperaturi ridicate, nu se pot încorpora substanţe termolabile.

Utilizarea inelului vaginal reprezintă o metodă de lungă durată, aflată sub controlul utilizatoarei. Femeia îşi poate introduce sau scoate inelul după dorinţă, fără să aibă nevoie de ajutor specializat. Se menţine timp de trei săptămâni în vagin, după care se îndepărtează pentru o săptămână de pauză. După această pauză, se introduce un nou inel vaginal şi se repetă procedura. Este o metodă extrem de eficientă atunci când este folosită corect (indice Pearl 3%).

Există două tipuri de inele vaginale. Inelele care eliberează doar progestagen sunt purtate timp de trei luni, timp în care eliberează 20 micrograme levonorgestrel pe zi. Inelele care conţin doi hormoni (estrogen şi progesteron) sunt active timp de trei săptămâni (inhibă ovulaţia), după care inelul se scoate şi apare menstruaţia.

Avantajele utilizării inelului vaginal constau în faptul că se administrează o dată la patru săptămâni şi poate regla anumite tulburări menstruale.

Pe lângă avantaje, prezintă şi unele inconveniente. Inelul vaginal poate determina senzaţia de tensiune la nivelul sânilor, greaţă, disconfort prin faptul că unele persoane îl pot simţi în interior (caz în care riscul de expulzie este mai mare) şi poate determina apariţia de secreţii şi iritaţii vaginale.

Plasturi contraceptivi

Plasturii contraceptivi au fost utilizaţi pentru prima oară în SUA. Au dimensiuni de 4 cm/4 cm, sunt subţiri, de culoarea pielii, sunt confortabili, uşor de aplicat şi se ataşează ca un plasture normal pe pielea uscată, fără pilozităţi şi iritaţii.

Plasturii conţin estrogen şi progestagen. care sunt eliberaţi continuu, ajung în sânge prin piele şi împiedică ovulaţia, îngroaşă mucusul cervical şi împiedică accesul spermatozoizilor în uter. Se pot fixa pe braţe, abdomen, coapse, fese, din prima zi a ciclului menstrual. Plasturii se schimbă săptămânal (în aceeaşi zi şi aproximativ la aceeaşi oră), timp de trei săptămâni, apoi se face o pauză de o săptămână (când are loc instalarea menstruaţiei).

Avantajul utilizării acestor plasturi constă în faptul că nu îşi modifică proprietăţile în contact cu apa şi reduc semnificativ riscurile apariţiei cancerului genital. Este o metodă extrem de eficientă atunci când este folosită corect (indice Pearl 3%).

Utilizarea plasturilor contraceptivi este o metodă la vedere, greu de ascuns, care poate provoca cefalee, iritaţii ale pielii, hemoragii genitale, cu predispoziţie la embolie cerebrală, senzaţia de tensiune la nivelul sânilor. Acţiunea contraceptivă a hormonilor poate fi influenţată dacă se administrează în paralel medicaţie antiepileptică şi tuberculostatice.

Pelicula contraceptivă vaginală

Filmul vaginal contraceptiv este o foiţă subţire care conţine spermicid (9-nonoxynol NX9). Pelicula se pliază, se freacă în mână până când se transformă într-o masă amorfă şi se introduce cu vârful degetului în fundul vaginului, cât mai aproape de colul uterin, unde se topeşte rapid. Utilizată corect (se introduce cu cel puţin 10 minute înainte de un raport sexual şi trebuie utilizată o nouă foiţă dacă a trecut mai mult de o oră de la introducerea primei pelicule), are o eficacitate de 70-80% în prevenirea unei sarcini nedorite.

Pelicula contraceptivă se poate elibera fără prescripţie medicală, are un preţ acceptabil, poate fi folosită simplu. Conţinutul în spermicid poate provoca alergie sau iritaţii vaginale în foarte multe cazuri.

Terapia contraceptivă hormonală reprezintă un segment important în activitatea farmaciei comunitare.

Contraceptivele orale combinate, contraceptivele cu acţiune prelungită şi cele injectabile se prescriu doar de către medic, la recomandarea acestuia şi în urma unui consult de specialitate.

 Implanturile contraceptive subdermice se inserează doar de către medic, într-un mediu clinic. Inelele vaginale se pot procura fără prescripţie medicală şi sunt uşor de utilizat. Pacienta trebuie atenţionată de către farmacist să efectueze un control medical de specialitate dacă observă efecte secundare nedorite, cum ar fi tulburări ale ciclului menstrual.

Şi plasturii contraceptivi pot fi eliberaţi fără prescripţie medicală. Pacienta trebuie atenţionată de către farmacist că, în cazul în care plasturele contraceptiv s-a dezlipit mai mult de 24 de ore, este indicat să înceapă o nouă perioadă de patru săptămâni şi să folosească o altă metodă contraceptivă suplimentară timp de cel puţin o săptămână. În cazul în care a uitat să-şi schimbe plasturele, acesta trebuie aplicat în momentul în care îşi aminteşte. Pacienta trebuie informată şi consiliată de către farmacist în legătură cu eventualele modificări ce pot apărea (ciclul menstrual se poate prelungi sau scurta, hemoragiile pot să fie de scurtă durată sau, dimpotrivă, pot să devină mai abundente; aceste modificări se pot manifesta chiar şi în ziua în care trebuie aplicat plasturele).

Pelicula contraceptivă vaginală se eliberează fără prescripţie medicală. Farmacistul trebuie să informeze pacienta cu privire la măsurile de igienă obligatorii înaintea utilizării filmului contraceptiv. Mâinile se spală în prealabil cu apă călduţă şi săpun, apoi acestea se usucă cu grijă pentru a evita lipirea filmului (pelicula poate adera pe mâini, dacă acestea sunt calde şi umede). Pentru eficienţă sporită, pelicula se introduce în vagin cu cel puţin 15 minute înainte de un raport sexual şi poate fi combinată cu alte metode contraceptive, cum ar fi prezervativul sau diafragma.

Pacienta trebuie să fie informată de către farmacist asupra faptului că în urma utilizării preparatelor contraceptive pot să apară efecte secundare, ceea ce impune întreruperea utilizării produselor şi prezentarea de urgenţă la medic pentru efectuarea unui control de specialitate.

Farmacistul, prin pregătirea sa profesională complexă, are un rol esenţial în informarea corectă, în educarea şi consilierea utilizatorilor cu privire la produsele de protecţie sexuală şi sistemele contraceptive, asigurând alegerea metodei corespunzătoare scopului urmărit, reducerea efectelor secundare, realizând un act medical de calitate.  

Bibliografie

  1. Bartz D., Tanga J., Maurer R., Janiak E. Medical student intrauterine device knowledge and attitudes: an assessment of clerkship trening. Contraception 2013; 88: 257-262.
  2. Betstadt S., Turok D.K., Kapp N. et al. Intrauterine device insertion after medical abortion. Contraception 2011; 83: 517-521.
  3. Cetinkaya K., Kumtepe Y., Ingec M. Minimally invasive approach to cases of lost intra-uterine device: a 7-year experience. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2011; 159: 119-121.
  4. Chen B.A., Reeves M.F., Hayes J.L. et al. Postplacental or delayed insertion of the levonorgestrel intrauterine device after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2010; 116: 1079–1087.
  5. Das S.S., Coburn J.C., Tack C. et al. Exposure of natural rubber to personal lubricants – swelling and stress relaxation as potential indicators of reduced seal integrity of non-lubricated male condom. Contraception 2014; 90: 86-93.
  6. Davis K.C., Masters N.T., Eakins D. et al. Alcohol intoxication and condom use self-efficacy effects on women’s condom use intentions. Addictive Behaviors 2014; 39: 153-158.
  7. Gipson J.D., Koenig M.A., Hindin M.J. The effects of unintended pregnancy on infant, child, and parental health: a review of the literature. Stud. Family Plann. 2008; 39: 18–38.
  8. Hodgson E.J., Collier C., Hayes L. et al. Family planning and contraceptive decision-making by economically disadvantaged, African-American women. Contraception 2013; 88: 289-296.
  9. Hou S.P., Chen O.J., Huang L.H. et al. Medical methods for cervical ripening before the removal of intrauterine devices in postmenopausal women: a systematic review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2013; 169: 130-142.
  10. Jackson E., Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum, non-lactating women: a systematic review. Obstet. Gynecol. 2011; 117: 657–662.
  11. Jackson E., Curtis K., Gaffield M. Risk of venous thromboembolism during the postpartum period: a systematic revie. Obstet. Gynecol. 2011; 117: 691–703.
  12. Kapp N., Curtis K.M. Intrauterine device insertion during the postpartum period: a systematic review. Contraception 2009; 80: 327–36.
  13. Kapp N., Curtis K.M. Combined oral contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception 2010; 82:10–6.
  14. Miller W.B., Trent M., Chung S.E. Ambivalent childbearing motivations: predicting condom use by urban, african-american, female youth. North American Society for Pediatric and Adolescent Gynecology 2014; 27: 151-160.
  15. Ragland D., Battle M., Kueter T.J., Payakachat N. Consumer attitudes towards and satisfaction with emergency contraception counselling: experience from clinic and retail pharmacy settings. International Journal of Pharmacy Practice 2014; DOI: 10.1111/ijpp.12166.
  16. Rubens M., McCoy H.V., Shehadeh N. Proficiency in condom use among migrant workers. Journal of the Association of Nurses in Aids Care 2014; 25 (3): 233-242.
  17. Su S., Zhao Z., Feng S., Dong B. et al. A novel medical device for removal of intrauterine devices under direct vision. Contraception 2012; 86: 583-586.
  18. Zhu B.P. Effect of interpregnancy interval on birth outcomes: findings from three recent US studies. Int. J. Gynecol. Obstet. 2005; 89 (Suppl 1): S25–33.

Articole din ediţiile anterioare

INTERVIU | Ediţia 1 186 / 2019

Importanţa fitoterapiei în practica farmaceutică

Ana Dumbără

Dacă o suni pe doamna prof. dr. farm. Monica Hăncianu, sunt şanse mari să o „prinzi” în aeroport, între două zboruri. Programul încărcat şi deplasă...

22 martie 2019
PROCTOLOGIE | Ediţia 2 / 2016

Perspectiva farmacistului asupra bolii hemoroidale

Prof. Univ. Dr. Farm. Dumitru Lupuliasa, Mircea Hîrjău, Victoria Hîrjău

Hemoroizii reprezintă dilataţia varicoasă a plexurilor venoase din submucoasa anorectală. Venele rectului formează în submucoasă o reţea bogată, cu...

02 martie 2016
ÎN FARMACII | Ediţia 5 178 / 2017

Produse pentru îngrijirea copilului

Eleonora Mircia

Dezvoltarea armonioasă a copilului este influențată de grija acordată acestuia în primii ani de viață. Produsele de îngrijire a copilului (tetine, ...

08 noiembrie 2017
ÎN FARMACII | Ediţia 6 179 / 2017

Lentilele de contact medicale – mit sau realitate?

Eleonora Mircia

Sănătatea ochilor are un impact major asupra calității vieții. Lentilele de contact sunt preferate de un număr din ce în ce mai mare de persoane, p...

11 decembrie 2017