GINECOLOGIE

Contracepţia la femeile cu diabet zaharat

 Contraception în diabetic women

First published: 15 martie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

In last 50 years the prevalence of diabetes mellitus has increased dramatically worldwide, resulting in more and more women of reproductive age being affected by either type 1 or type 2 diabetes. Women with diabetes have a higher risk for complications during pregnancy compared to women without diabetes and the current studies indicate that the risk of an unwanted pregnancy is higher then the risks of hormonal contraception. Data from recent studies reported no significant effects on glycemic control and microvascular complications. Thus, oestroprogestative pills is now recognized as a safe and effective option for women with type 1 diabetes without complications. For women with type 2 diabetes will be recommended with caution, due to frequent association with obesity and vascular risk, which increase both the thromboembolic and arterial risk. Progestogen contraceptive and non-hormonal methods are best suited for the patient with diabetes.

Keywords
diabetes, pregnant, contraceptive

Rezumat

În ultimii 50 de ani, prevalenţa diabetului zaharat a înregistrat o creştere dramatică la nivel mondial, astfel că din ce în ce mai multe femei de vârstă reproductivă sunt afectate de această afecţiune (atât diabet zaharat de tip 1, cât mai ales de tip 2). Femeile cu diabet zaharat au un risc mai mare pentru complicaţii în timpul sarcinii faţă de femeile fără diabet, iar studiile actuale arată că riscurile unei sarcini nedorite sunt mai mari decât riscurile contracepţiei hormonale. Datele din ultimele studii specifice nu au raportat efecte semnificative în controlul glicemic sau complicaţii microvasculare. Astfel, utilizarea pilulelor estroprogestative este acum recunoscută ca o opţiune sigură şi eficientă pentru femeile cu diabet zaharat de tip 1 fără complicaţii. În cazul femeilor cu diabet zaharat de tip 2 se vor recomanda cu prudenţă, din cauza asocierii frecvente cu obezitatea şi a riscului vascular, ceea ce creşte atât riscul trombembolic, cât şi pe cel arterial. Contraceptivul oral progestativ, precum şi metodele non-hormonale reprezintă variantele cele mai potrivite pentru pacienta cu diabet zaharat.

Cuvinte cheie

Introducere

Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică cronică, caracterizată prin hiperglicemie cronică şi dezechilibrarea metabolismului, cauzată de o insuficienţă sau o încetinire a secreţiei insulinei de către pancreas. Diabetul zaharat poate fi diabet insulinodependent (de tip 1) şi diabet neinsulinodependent (de tip 2). Frecvenţa apariţiei diabetului zaharat la femeia tânără este în creştere în ultimii ani la nivel mondial şi trebuie să acordăm o atenţie specială acestor cazuri din punctul de vedere al reproducerii. Gravida cu diabet zaharat este considerată gravidă cu risc înalt şi de aceea o sarcină nedorită este bine de evitat.

Contracepţia constă în totalitatea metodelor reversibile şi temporare folosite pentru împiedicarea fecundaţiei unui ovul de către un spermatozoid sau când fecundaţia a avut loc să împiedice nidaţia oului fecundat. Metodele de contracepţie sunt numeroase şi trebuie alese cu atenţie, în funcţie de fiecare femeie şi de patologia acesteia, de aceea ne-am propus să analizăm fiecare metodă în parte, în special pentru femeia cu diabet zaharat, pentru a stabili care sunt metodele cu cele mai mici riscuri şi complicaţii. Vom acorda o atenţie specială contracepţiei hormonale şi efectelor acesteia asupra metabolismului femeii cu diabet zaharat.

Metodele contraceptive sunt:

1. Metode naturale - Ogino-Knaus (metoda calendarului), ce presupune întreruperea contactelor sexuale în perioada ovulaţiei. Această metodă are valoare doar la femeile cu cicluri perfect regulate.

  • Metoda temperaturii bazale, ce recomandă întreruperea contactelor sexuale cu 2 zile înainte de punctul maxim termic şi încă 2 zile după acesta.

2. Spermicidele sunt întâlnite sub diverse forme - ovule, gel, creme, tablete - şi se introduc în vagin înainte de contactul sexual. Această metodă este sigură, dar are o fiabilitate scăzută şi este în general folosită pe termen scurt.

3. Contracepţia prin mijloace mecanice - prezervative feminine, reprezentate de obturatoare ce se introduc în vagin şi care evită penetrarea spermatozoizilor în glera cervicală. Această metodă este contraindicată la pacientele cu prolaps genital, vagin strâmt sau cistite recurente. La femeia cu diabet, din cauza afectării microcirculaţiei periferice pot apărea microleziuni vaginale, cu risc de infecţie şi ulceraţie vaginală.

  • Prezervativele masculine joacă un rol cert în prevenirea maladiilor venerice, reprezentând metoda ideală de contracepţie în perioada tranzitorie sau în caz de contraindicaţie pentru metodele hormonale. Această metodă prezintă inconvenientul modificării calităţii vieţii sexuale.

4. Contracepţia prin dispozitive intrauterine (sterilete) este o metodă cu un mod de acţiune complex, principala acţiune constând în modificările endometrului ce împiedică nidaţia. DIU sunt din material plastic, cele mai recente conţinând şi cupru, argint sau chiar aur. Înainte de inserţie este foarte important să se facă un examen de secreţie vaginală, cultură din col şi un examen citologic Babeş-Papanicolau, pentru a evita posibilele complicaţii. Această metodă este bine tolerată şi cu o fiabilitate foarte bună. La femeia cu diabet zaharat trebuie să ţinem cont de faptul că apărarea locală este afectată şi orice infecţie genitală va avea o evoluţie mai proastă în comparaţie cu a celor fără diabet.

5. Contracepţia hormonală este o metodă de prevenire a sarcinii prin folosirea steroizilor administraţi pe diverse căi (oral, injectabil, subdermic, intravaginal, intrauterin). Contraceptivele orale se împart în două mari clase - contraceptive orale combinate (COC) şi progestative.

Contraceptivele estroprogestative acţionează la trei niveluri: asupra axului hipotalamo-hipofizar, blocând eliberarea gonadotropinelor ce suprimă pick-ul Lh care blochează ovulaţia; asupra endometrului, rezultând o atrofie a acestuia improprie nidaţiei şi are o acţiune asupra glerei ce devine opacă şi împiedică ascensiunea spermatozoizilor.

Efectele metabolice generale se datorează atât estrogenului, cât şi progesteronului şi sunt în principal reprezentate de:

  • creşterea uşoară a lipidelor serice totale;
  • creşterea nivelului unor proteine plasmatice, cum sunt factorii de coagulare şi componente ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron, putând induce complicaţii cardiovasculare şi de hipercoagulabilitate;
  • retenţie hidrosalină.

În cazul pacientelor cu diabet zaharat nu există nici o dovadă că actualul contraceptiv oral combinat (COC), care conţine etinil estradiol (EE) în doze mai mici de 35 g exercită o influenţă semnificativă asupra concentraţiilor de glucoză în plasmă sau în profilul secreţiei de insulină. De asemenea, nu s-a demonstrat o creştere a necesarului de insulină în cazul pacientelor în tratament cu COC. Prescrierea de contracepţie combinată, indiferent de calea de administrare, nu ar trebui recomandată la pacientele diabetice cu complicaţii microvasculare necontrolate, cum ar fi retinopatia severă, edem macular activ sau nefropatia cu proteinurie persistentă. De asemenea, este foarte important ca atunci când identificăm unul sau mai mulţi factori de risc cardiovascular, cum ar fi HTA, dislipidemia sau fumatul, asociate cu diabetul, să reconsiderăm prescrierea de contraceptive combinate.

Contraceptivele cu conţinut exclusiv progestativ au ca mecanism principal modificările produse la nivelul glerei cervicale. Această metodă este în general recomandată femeilor care alăptează sau celor care nu tolerează componenta estrogenică.

În cazul femeilor cu diabet zaharat, influenţa contraceptivelor progestative asupra metabolismului glucozei şi al lipidelor este în majoritatea cazurilor nesemnificativă.

Concluzii

Contraceptivele hormonale orale, în special cele estroprogestative, sunt prescrise mai puţin la femeia cu diabet zaharat, probabil din cauza dezinformării şi a fricii de efectele secundare vasculare. Cu toate acestea, datele disponibile sugerează cu tărie că COC reprezintă o metodă sigură şi eficientă pentru femeile cu diabet zaharat, cel puţin la cele cu diabet zaharat de tip 1 necomplicat. COC nu sunt recomandate femeilor cu diabet zaharat cu complicaţii microvasculare necontrolate şi celor cu diabet de tip 2 ce prezintă cel puţin un factor de risc vascular, dar pentru acest grup de paciente se pot utiliza contraceptivele progestative sau cele non-hormonale. 

Bibliografie

1. Dobjanschi C, Edu A. Actualităţi în diabetul gestaţional, Ed Medicală, 2015:100-5.
2. Vârtej P. Ginecologie, ed a II-a, All Maedical, 2002:412-27.
3. Gourdy P. Diabetes and oral contraception. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2013;27(1):67-76.  
4. Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF. Steroidal contraceptives effect on carbohydrate metabolism în women without diabetus mellitus. Cochrane Database Syst Rev, 2012;4:CD006133.
5. Shawe J, Mulnier H, Nicholls P. et al. Use of hormonal contraceptive methods by women with diabetes. Primary Care Diabetes, 2008;2:195–9.

Articole din ediţiile anterioare

MIDWIVES AND NURSES SECTTION | Ediţia 2 24 / 2019

Diabetul gestaţional

Daniela Stan, Mihai Mitran

Diabetul gestaţional afectează 3-9% din sarcini, implicaţiile acestuia asupra mamei şi copilului fiind uriaşe, întrucât creşte riscul complicaţiilo...

21 mai 2019
NEONATOLOGIE | Ediţia 12 (2) / 2016

Diabetul şi hipertensiunea arterială gestaţională - impactul asupra nou-născuţilor

Silvia-Maria Stoicescu, Ramona Mohora

Diabetul gestaţional este o complicaţie frecventă în ultimii ani, asociată cu greutate excesivă sau obezitate. Pe de altă parte, hipertensiunea ge...

15 aprilie 2016
OBSTETRICS | Ediţia 4 26 / 2019

Diabetul gestaţional şi diabetul preexistent sarcinii – abordare din perspectiva metforminului

Ana Maria Alexandra Stănescu, Ioana Veronica Grăjdeanu, Camelia Diaconu

În diabetologie, metforminul este utilizat frecvent, existând o vastă experienţă în utilizarea sa, cu multiple beneficii şi costuri reduse. Din ce ...

12 decembrie 2019
OBSTETRICĂ | Ediţia 7 (1) / 2015

Hipercoagulabilitatea în sarcină. Modificări adaptative şi patologice

Mihai Mitran, Carmen Georgescu, Simona Vlădăreanu

Hemostaza organismului matern diferă de cea din afa­ra sarcinii. Markerii hemostazei evidenţiază în sar­cină atât creşterea generării de trombină, ...

15 martie 2015