Contribuţii la studierea modificării vârstei menarhăi în judeţul Bacău

Introducere

Menarha, ca expresie a maturizării şi a trecerii de la copilărie la viaţa adultă, este un eveniment important în viaţa unei femei, având consecinţe biologice, psihologice şi sociale deosebite, cu impact asupra vieţii ulterioare a femeii. Vârsta menarhei reprezintă subiectul unor cercetări începând cu secolul al XVII-lea, în timp, s-a observat apariţia unui trend descendent şi s-au identificat o serie de factori determinanţi^(1,2).

Având în vedere modificările înregistrate în Statele Unite ale Americii (“The Bogalusa Heart Study” a arătat un declin semnificativ al vârstei medii de apariţie a menarhei atât în cazul fetelor caucaziene, cât şi în cazul celor de etnie afro-americană)^(3-10) şi în Europa (studiul EPIC a raportat o scădere a vârstei menarhei cu 1-4 luni/deceniu în 9 ţări europene)^(4,11).

La nivel individual, cunoaşterea vârstei apariţiei menarhei orientează familia asupra momentului oportun de a iniţia discuţii despre dezvoltare şi maturizare sexuală, sex, sexualitate, concepţie, contracepţie şi prevenirea bolilor cu transmitere sexuală.

La nivel populaţional, cunoaşterea vârstei apariţiei primei menstruaţii este o necesitate pentru fiecare societate, deoarece această caracteristică este indisolubil legată de sexul consensual, apariţia sarcinii, avorturi, planificarea familială, bolile cu transmitere sexuală.

Cunoaşterea vârstei de instalare a menarhei este importantă şi pentru decidenţii politici, deoarece îi orientează în elaborarea politicilor şi programelor care vizează educaţia sexuală şi planificarea pentru adolescente.

Vârsta menarhei este şi un criteriu al organizării serviciilor de asistenţă medicală pentru populaţia de sex feminin, întrucât orientează iniţierea unor activităţi de profilaxie organizate la nivel instituţional, cum ar fi vaccinarea anti-HPV, ce se recomandă a fi efectuată anterior apariţiei primei menstruaţii.

Încadrarea în timp a primei menstruaţii este un instrument util în definirea unor acţiuni specifice de profilaxie, menţionând în acest sens monitorizarea atentă a fetelor cu pubertate precoce. În literatura de specialitate este demonstrată apariţia cu o frecvenţă mai mare a neoplaziilor mamare şi de endometru^(12-16), a bolilor cardiovasculare⁽¹⁷⁾, obezităţii^(18-20) şi diabetului zaharat de tip II la această categorie de persoane⁽²¹⁾, toate aceste patologii recunoscând ca factor de risc instalarea precoce a menarhei.

Material şi metodă

S-a realizat un studiu epidemiologic descriptiv, retrospectiv, în judeţul Bacău. Colectarea datelor s-a desfăşurat în perioada octombrie 2012 - martie 2013, 300 de chestionare fiind distribuite pe raza judeţului Bacău.

Instrumente de lucru

În vederea colectării datelor s-au folosit o scrisoare adresată participantelor pentru obţinerea acordului informat şi un chestionar structurat ce făcea referire la informaţii de ordin demografic (mediul de provenienţă), etnic, religios, antropometric (greutate şi înălţime) şi socio-economic. De asemenea, făcea referire şi la informaţii privind anul şi luna instalării menarhei respondentei şi vârsta instalării menarhei mamei acesteia, precum şi la caracteristicile familiei (structura şi numărul de membri ai familiei, educaţia părinţilor).

Culegerea datelor

Culegerea datelor s-a realizat la nivelul unităţilor medicale din mediul urban (Bacău, Oneşti, Comăneşti, Moineşti, Dărmăneşti, Slănic Moldova) şi din mediul rural (satele Bârsăneşti, Bereşti, Brătila, Buciumi, Căiuţi, Caşin, Doftana, Faraoani, Livezi, Măgireşti, Oituz, Pârjol, Sănduleni, Scorţeni, Urecheşti, Zemeş) prin intermediul medicilor de familie şi al medicilor specialişti, dar şi în cadrul instituţiilor de învăţământ, prin intermediul medicului şcolar.

Analiza statistică

Datele colectate au fost analizate utilizând softul de analiză statistică SPSS.16, iar indicatorii tendinţei centrale (media aritmetică şi abaterea medie pătratică) au fost determinaţi pentru majoritatea parametrilor. Pentru a testa dacă există diferenţe între mediile aferente unei variabile categoriale s-a aplicat analiza de variantă (ANOVA) şi pentru a determina gradul de corelaţie statistică dintre două variabile numerice s-a utilizat coeficientul de corelaţie Pearson. Pragul de semnificaţie statistică a fost stabilit pentru valoarea p mai mică decât 0.05.

Rezultate

S-a obţinut un eşantion ce cuprinde 292 de femei cu vârste cuprinse între 11 şi 77 de ani, vârsta medie fiind 26,91+/-13,36 ani, structurat într-un subeşantion A, ce cuprinde 178 (61,0%) participante cu vârsta sub 25 de ani, având o vârstă medie de 18,10+/-3,64 ani, şi un subeşantion B, ce cuprinde 114 (39,0%) participante cu vârsta peste 25 de ani, având o vârstă medie de 40,67+/-11,23 ani (graficul 1).
 

Vârsta medie a menarhei pentru eşantionul studiat a fost calculată la valoarea de 13,28 +/- 1,45 ani, valorile variind de la 9,8 la 18 ani. Pentru subeşantionul A, vârsta medie obţinută a fost de 13,04 +/- 1,33 ani, comparativ cu subeşantionul B, unde s-a obţinut valoarea de 13,65+/-1,56 ani (graficul 2), corelaţia obţinută fiind semnificativă din punct de vedere statistic (p <0.01).
 

Analizând frecvenţa de apariţie a menarhei pe categorii de vârstă, s-a observat că prevalenţa cea mai mare în cazul femeilor din subeşantionul A este situată în intervalul 13-14 ani, respectiv 27%. Până la vârsta de 11 ani, doar 4% din femei experimentaseră instalarea menarhei, între 11 şi 12 ani, 15,2%, iar după 15 ani, 7,3%. În ansamblu se poate constata faptul că 73,3% dintre femei au avut prima menstruaţie între 12 şi 15 ani. Prevalenţa cea mai mare de apariţie a menarhei în cazul femeilor din subeşantionul B este situată în intervalul de vârstă 14-15 ani, respectiv 32,5%. Până la vârsta de 11 ani, la 3,5% dintre femei se instalase menarha, între 11 şi 12 ani, la 7,9%, iar după vârsta de 15 ani, 14,9% dintre femei au experimentat apariţia primei menstruaţii. Per ansamblu se poate constata că 73,7% dintre femei au experimentat apariţia menarhei în intervalul de vârstă 12-15 ani.

Astfel, analizând comparativ frecvenţa maximă de apariţie a menarhei în funcţie de intervale pentru cele două subeşantioane, s-a constatat că aceasta se situează în intervalul 13-14 ani (27%) în cazul subeşantionului A, comparativ cu subeşantionul B, ce a înregistrat maximul în intervalul 14-15 ani (32,5%). Acest aspect relevă faptul că s-a constatat o scădere în timp a vârstei de instalare a menarhei (tabelul 1).
 

Studiind momentul instalării primei menstruaţii la fete comparativ cu mamele acestora, s-a observat că vârsta medie de apariţie a menarhei la fiice este de 13,28+/-1,45 ani comparativ cu vârsta mamelor, ce a înregistrat o valoare de 14,26+/-1,40 ani. Această diferenţă sugerează că momentul de instalare a primei menstruaţii a scăzut în timp, fiicele experimentând acest eveniment cu aproximativ un an mai devreme decât mamele lor (graficul 3). Aplicând testul t (student) pentru cele două eşantioane pereche, fiice vs mame, s-a obţinut un rezultat semnificativ statistic (p <0.01), aspect ce atestă că există o diferenţă notabilă între momentul de apariţie a menarhei la fiice, comparativ cu mamele acestora. În urma calculării coeficientului de corelaţie Pearson, a rezultat faptul că vârsta de instalare a menarhei la mame reprezintă un factor de influenţă de intensitate medie pentru momentul apariţiei menarhei la fetele acestora.
 

Grupând respondentele în funcţie de mediul de rezidenţă, s-a observat că procentul de participante din mediul rural este egal cu cel din mediul urban, dar calculând vârsta medie de instalare a menarhei s-a obţinut pentru mediul rural valoarea de 13,34+/-1,36 ani, comparativ cu mediul urban, unde s-a obţinut valoarea de 13,21+/-1,54 ani. Se remarcă o apariţie mai precoce a menarhei în mediul urban, diferenţa fiind de 1,6 luni (graficul 4), însă, aplicând ANOVA, nu s-a evidenţiat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic (p = 0.43).
 

Distribuind respondentele în funcţie de nivelul socio-economic şi analizând, s-a observat faptul că 38,4% dintre femei au avut un nivel socio-economic ridicat, 50,6% au avut un nivel mediu şi 11,0% au avut un nivel scăzut. De asemenea, s-a evidenţiat că pe măsură ce creşte nivelul socio-economic, scade vârsta de apariţie a menarhei. Astfel, în cazul nivelului socio-economic ridicat s-a înregistrat o valoare de 13,06 ani ca fiind vârsta medie de instalare a primei menstruaţii, comparativ cu nivelul mediu, unde s-a înregistrat valoarea de 13,31 ani, şi nivelul scăzut, cu o valoare de 13,87 ani (graficul 5), corelaţiile fiind semnificative statistic (p = 0.018).
 

Analizând apariţia menarhei în funcţie de nivelul de educaţie al părinţilor, s-a observat o descreştere a vârstei pe măsură ce creşte gradul de instruire atât al mamei (graficul 6) (p = 0.019), cât şi al tatălui (graficul 7) (p = 0.001), corelaţia fiind mai puternică în cazul tatălui.
 

În ceea ce priveşte nivelul de activitate fizică, s-a evidenţiat că pe măsură ce creşte gradul de efort fizic, creşte şi vârsta de apariţie a primei menstruaţii. Grupul femeilor care nu au efectuat nici un fel de activitate sportivă a înregistrat o vârstă medie de 12,81 ani, comparativ cu media de 13,26 ani înregistrată de grupul care a efectuat efort scăzut şi media de 13,89 ani înregistrată de grupul cu efort moderat, corelaţiile fiind semnificative (p <0.01).
 

Distribuind eşantionul în funcţie de anotimpul instalării menarhei, s-a observat că frecvenţa cea mai mare de instalare a menarhei s-a înregistrat vara, reprezentând 31,9%, urmată de primăvara, cu 27,7%, iarna înregistrându-se cel mai mic procent, şi anume 19,5% (graficul 9). S-a înregistrat un vârf de apariţie a menarhei în lunile mai-iunie, reprezentând 25% din totalul participantelor la studiu. Lunile în care se instalează cu precădere menarha s-au evidenţiat a fi în ordine descrescătoare: mai, iunie, ianuarie şi august. Cele mai mici valori s-au înregistrat în lunile decembrie, noiembrie şi februarie (graficul 10).
 

Discuţii

Vârsta de apariţie a menarhei a fost calculată pentru prima dată la mijlocul secolului al XIX-lea, în Danemarca⁽²²⁾. De atunci, mulţi autori au utilizat diferite metode pentru a estima cu acurateţe momentul de instalare a primei menstruaţii în diferite părţi ale lumii⁽⁹⁾.

În prezenta lucrare s-a studiat pe un eşantion format din femei domiciliate în judeţul Bacău vârsta medie de apariţie a menarhei, s-a evaluat asocierea momentului instalării menarhei cu factori endo şi mezologici şi s-a probat existenţa unui trend descendent din punct de vedere temporal al momentului apariţiei primei menstruaţii similar celui descris la nivel mondial.

Data instalării menarhei a fost colectată retrospectiv, sub forma unui chestionar structurat, de la femei care experimentaseră deja acest eveniment. Această metodă prezintă o serie de avantaje. În primul rând este uşor de efectuat, ceea ce permite obţinerea unui eşantion mai mare, iar în al doilea rând, chiar dacă erorile de memorie sunt posibile, există studii care au demonstrat că rezultatele colectate prin această metodă prezintă acurateţe^(23,24).

Rezultatele au arătat că vârsta medie de apariţie a menarhei a fost de 13,28 +/- 1,45 ani, calculată pentru întreg eşantionul. Pentru subeşantionul A (format din femei sub 25 de ani), vârsta medie obţinută a fost de 13,04+/-1,33 ani, comparativ cu subeşantionul B (format din femei peste 25 de ani), unde s-a obţinut valoarea de 13,65+/-1,56 ani. Comparând aceste rezultate cu cele ale unui studiu efectuat în anul 1967 în judeţul Constanţa⁽²⁵⁾, ce a raportat o vârstă medie a menarhei de 13,47 ani, se observă că vârsta de instalare a primei menstruaţii nu a scăzut foarte mult, însă trebuie luată în considerare şi diferenţa de altitudine dintre cele două judeţe. Având în vedere că s-a demonstrat că vârsta medie a menarhei ar creşte pe măsură ce creşte altitudinea⁽²⁶⁾, diferenţa mică înregistrată între cele două studii poate fi motivată de acest aspect. Însă, comparând şi analizând statistic valorile obţinute pentru cele două subeşantioane, s-a evidenţiat o corelaţie semnificativă (p <0,01), ceea ce atestă o scădere în timp a momentului de apariţie a primei menstruaţii. Această observaţie este în concordanţă cu rezultatele altor studii^{(12,11,27-29)}. De asemenea, studiind comparativ cele două subeşantioane în funcţie de intervalele de vârstă, s-a observat că prevalenţa maximă de apariţie a menarhei în cazul subeşantionului A s-a înregistrat în intervalul 13-14 ani, spre deosebire de subeşantionul B, ce a înregistrat prevalenţa maximă în intervalul 14-15 ani.

S-a identificat o corelaţie semnificativă din punct de vedere statistic între vârsta de apariţie a menarhei la fiice comparativ cu mamele acestora, fiicele experimentând acest eveniment cu aproximativ un an mai devreme. În toate cazurile, menarha s-a instalat la fete mai devreme decât la mamele acestora. Aceste rezultate sugerează, pe de o parte, că momentul de instalare a primei menstruaţii a scăzut în timp, iar pe de altă parte subliniază importanţa factorului genetic. S-a constatat că vârsta de instalare a menarhei la mame reprezintă un factor de influenţă de intensitate medie pentru momentul apariţiei menarhei la fetele acestora. Aceste rezultate sunt în concordanţă cu cele publicate în urma altor studii^(29-31).

Spre deosebire de alte studii care au demonstrat existenţa unei legături între vârsta de apariţie a menarhei şi mediul de rezidenţă, concluzionând că femeile din mediul urban experimentează mai devreme instalarea menarhei comparativ cu cele din mediul rural^(32,33), în acest studiu nu s-a identificat o corelaţie semnificativă statistic care să confirme teoria formulată. Acest rezultat poate fi explicat prin dispariţia avantajului zonei urbane în ceea ce priveşte nutriţia şi condiţiile socio-economice, dar şi din cauza apariţiei unor factori cu impact negativ asupra stării de sănătate a populaţiei, cum ar fi poluarea.

S-a sugerat faptul că vârsta de instalare a menarhei ar putea fi considerată un indicator al stării socio-economice a populaţiei studiate şi s-a emis ipoteza că prosperitatea socio-economică şi mediul în care se dezvoltă fetele ar avea o influenţă directă asupra accelerării creşterii fizice şi a maturării sexuale, aceşti factori fiind într-o relaţie invers proporţională cu momentul apariţiei menarhei^(34-36). Această ipoteză a fost confirmată şi de către studiul de faţă, observându-se că pe măsură ce creşte nivelul socio-economic, scade vârsta de instalare a primei menstruaţii.

În cadrul nivelului socio-economic se poate analiza şi influenţa nivelului de educaţie al părinţilor asupra apariţiei menarhei, întrucât o educaţie superioară se reflectă, de obicei, într-un nivel socio-economic ridicat şi un mediu familial armonios. Prelucrând datele colectate s-au obţinut corelaţii semnificative statistic atât între gradul de instruire al mamei şi gradul de instruire al tatălui, cât şi momentul instalării primei menstruaţii. Analizând comparativ, s-a observat că nivelul de educaţie al tatălui (p = 0.01) exercită o influenţă mai puternică decât cel al mamei (p = 0.019). Acest rezultat este în concordanţă cu cele publicate în literatura de specialitate⁽³⁷⁾.

Studii anterioare au evidenţiat rolul dimensiunii familiei, rangul naşterii, numărul de surori mai mari^(25,26), tipul familiei (monoparental vs biparental)⁽³⁸⁾ asupra momentului de instalare a menarhei. În studiul de faţă nu s-au obţinut astfel de corelaţii.

Importanţa efortului fizic în determinarea vârstei menarhei a fost studiată şi s-a concluzionat că femeile care efectuează un grad ridicat de activitate fizică experimentează instalarea menarhei mai târziu⁽³⁹⁾. Acest efect a fost explicat prin evidenţierea modificării profilului hormonal, cu scăderea cantităţii serice de estrogen la fetele care practică sporturi de performanţă, ce presupun o greutate corporală mică⁽⁴⁰⁾. Rezultatele acestui studiu au confirmat teoria emisă în literatura de specialitate, însă trebuie avut în vedere că eşantioanele obţinute după gruparea femeilor în funcţie de gradul de efort fizic efectuat au fost disproporţionate.

În acest studiu, statusul nutriţional a fost exprimat prin calcularea valorii IMC, folosind atât date raportate de către respondente, cât şi date colectate din fişele medicale. Conform studiilor publicate, îmbunătăţirea statusului nutriţional este cel mai important factor independent ce determină descreşterea vârstei de apariţie a menarhei, existând o relaţie directă între menarhă şi greutatea corporală^(41-43). Ca în majoritatea ţărilor europene, nutriţia s-a îmbunătăţit şi în România. Astfel este posibil ca acest aspect să stea la baza scăderii vârstei de instalare a primei menstruaţii. Rezultatele obţinute în acest studiu au arătat o uşoară descreştere a vârstei de instalare a menarhei pe măsură ce creşte IMC, însă nu au fost semnificative statistic. Motivul cel mai plauzibil fiind obţinerea unor loturi dezechilibrate (61,6% din femei se încadrau în categoria de greutate normală, 29,8% în categoria subponderal, 7,9% în categoria supraponderal şi doar 0,7% în categoria obezitate).

Cea mai mare frecvenţă de instalare a menarhei s-a înregistrat vara (31,9%), fiind urmată, în ordine, de primăvară, toamnă, iarnă. S-a înregistrat un vârf de apariţie a menarhei în lunile mai-iunie, iar cele mai joase valori au fost în noiembrie-decembrie. Luna ianuarie face notă discordantă, întrucât frecvenţa înregistrată este aproximativ similară cu cea a lunilor de vară. În literatura de specialitate nu s-a ajuns la un consens privind anotimpul predilect de apariţie a menarhei⁽³²⁾, însă Bolk a evidenţiat un ritm circanual de apariţie a menarhei cu un vârf principal în perioada cuprinsă între lunile mai-august şi un vârf secundar în lunile decembrie-ianuarie⁽²⁹⁾. Aceste rezultate sunt asemănătoare cu cele obţinute în prezentul studiu.

Acest studiu prezintă o serie de limitări, în principal datorită metodologiei de concepere: au fost incluse doar femeile care experimentaseră deja menarha, iar informaţiile au fost culese retrospectiv, cu ajutorul unui chestionar structurat, existând posibilitatea apariţiei erorilor de memorie.

Sunt necesare studii prospective desfăşurate pe intervale îndelungate de timp pentru a putea fi calculate cu exactitate vârsta medie de apariţie a menarhei, gradul de asociere între momentul instalării menarhei cu factori endo şi mezologici şi impactul asupra patologiei din viaţa adultă.