Naşterea după operaţia cezariană

Introducere 

Creşterea semnificativă a numărului de operaţii cezariene a determinat o revedere riguroasă a indicaţiilor acestora, din cauza unor patologii noi, mai frecvente, specifice uterului cicatriceal, respectiv sarcina extrauterină pe cicatricea de operaţie cezariană şi placenta accreta. România a raportat, în 2013, 34,15% naşteri prin operaţie cezariană şi o scădere a fertilităţii şi natalităţii (Institutul Naţional de Statistică). Uterul cicatriceal apare ca fiind una din indicaţiile cele mai frecvente ale operaţiilor cezariene, fiind situat pe primele două locuri în ierarhia indicaţiilor obstetricale alături de statusul fetal incert. Uterul cicatriceal poate apărea după un antecedent de operaţie cezariană, histerotomie („mica cezariană”) pentru malformaţii fetale, miomectomie sau proceduri de rezecţie a septurilor uterine prin laparotomie cu deschiderea cavităţii (efectuate înainte de 1990). Există recomandări ale colegiilor obstetricale americane, franceze, engleze şi australiene - care se preocupă de definirea unei practici medicale corecte - în care naşterea vaginală după operaţia cezariană în anumite condiţii şi cu anumite precauţii este considerată o practică medicală corectă. 
Ne propunem să prezentăm experienţa Spitalului Clinic „Filantropia” în naşterea după operaţia cezariană, cu particularizarea managementului pentru naşterea după operaţie cezariană din punctul de vedere al obstetricianului. 

Material şi metode

S-a efectuat un studiu retrospectiv pe o perioadă de 6 luni, între 1 ianuarie 2014 şi 30 iunie 2014, a naşterilor, cu analiza cazurilor de uter cicatriceal din Spitalul Clinic „Filantropia”. Utilizând Registrul de Naşteri, fişele pacienţilor şi programul Excell, s-au analizat descriptiv datele statistice legate de caracteristicile generale ale pacientelor, indicaţii, mod de naştere şi complicaţiile imediate.

Rezultate

În perioada studiată, în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie „Filantropia” Bucureşti s-au efectuat 1557 de naşteri, dintre care 805 naşteri vaginale spontane, 52 de naşteri vaginale instrumentale şi 700 de naşteri prin operaţie cezariană (45%). S-au înregistrat 21 de sarcini gemelare (duble şi triple).  
27% din operaţiile cezariene au fost pentru uter cicatriceal. La 7 paciente uterul era dublu cicatriceal şi în 9 cazuri uterul cicatriceal a fost asociat cu alte patologii (placentă increta, sarcina multiplă, restricţie de creştere intrauterină). Dacă se exclud aceste două ultime categorii, procentul naşterilor prin operaţia cezariană în caz de uter cicatriceal este de 23%. 
Vârsta pacientelor la naştere a fost cuprinsă între 19 şi 46 de ani (vârsta medie: 31 de ani) 
Tabelul 1 prezintă comparativ procentul pacientelor pe categorii de vârstă la naştere. Se remarcă faptul că peste 50% din pacientele noastre au peste 30 de ani; la această categorie de vârstă s-au efectuat mai multe operaţii cezariene. Peste 70% din pacientele care au născut prin operaţie cezariană pentru uter cicatriceal au peste 30 de ani, 40% având peste 35 de ani. 
Indicaţiile pentru operaţia cezariană în perioada studiată în clinica noastră sunt prezentate în Figura 1. 
În timpul travaliului a fost efectuat un număr de 135 de cezariene, reprezentând 20% din numărul total de cezariene efectuate. Pentru uterele dublu cicatriceale sau cele monocicatriceale, dar care aveau o altă patologie care impunea operaţia cezariană, intervenţiile s-au efectuat programat, de obicei la 38 de săptămâni. În cazul asocierii cu restricţia de creştere intrauterină severă cu modificări velocimetrice, s-a efectuat intervenţia la 34 de săptămâni.

Complicaţiile cezarienelor pentru uter cicatriceal au fost: 5 cazuri de dehiscenţă a tranşei uterine descoperită intraoperator, 3 cazuri de hemoragii obstetricale şi un caz de infecţie urinară. Histerectomia de necesitate a fost efectuată într-un caz, din cauza placentei increta (uter cicatriceal post-miomectomie cu histerorafie mediană) şi într-un caz s-a efectuat ligatura bilaterală a arterelor uterine pentru atonie uterină cu hemoragie intraoperatorie. Sterilizarea la cererea pacientei s-a efectuat de 7 ori. Au fost 3 cazuri de endometrită post-partum, cu febră şi resturi membranare intrauterine care au necesitat reinternare, chiuretaj şi antibioterapie. 
6 paciente cu uter cicatriceal au născut pe cale naturală. Pacientele aveau între 25 şi 35 de ani şi erau motivate pentru aceasta; travaliul lor a fost spontan. Nu s-a înregistrat nici o hemoragie în post-partum şi nici o complicaţie la aceste paciente. Pacientele cu uter cicatriceal şi naştere naturală au fost selecţionate doar în funcţie de dorinţa lor de a naşte natural, pe baza anamnezei şi a monitorizării sarcinii. Travaliul a fost spontan şi s-a utilizat ocitocină pentru susţinerea contracţiilor uterine. Nu s-a efectuat controlul cicatricei de operaţie cezariană în nici unul din cazuri. Nu s-a raportat nici un caz de transfuzie sanguină, nici unul de tromboembolism sau flebită. Toţi nou-născuţii, indiferent de calea de naştere, s-au adaptat corespunzător. Durata de internare în caz de cezariană pentru uter cicatriceal a fost similară duratei de naştere naturală după operaţie cezariană. 

Discuţii 

Spitalul „Filantropia” din Bucureşti urmează trendul mondial crescător al naşterilor prin operaţie cezariană. Numărul total a variat de la 31,6% din numărul total al naşterilor în 2003 la 47,2% în 2014. 27% dintre cezariene au fost efectuate pentru uter cicatriceal în perioada studiată. Una din preocupări este reducerea numărului de naşteri prin operaţia cezariană la pacientele cu uter cicatriceal care doresc să nască natural. Royal College of Obstetrics and Gynecology(1) a stipulat recomandări pentru naşterea în caz de uter cicatriceal. Se preferă cezariana dacă incizia uterină este altfel decât segmentară joasă, dacă există antecedent de rupturi uterine sau dacă se asociază cu alte indicaţii care impun cezariană (macrosomia fetală, placentă jos inserată etc). De asemenea, este contraindicată naşterea naturală în caz de uter cicatriceal la pacientele peste 40 de ani sau care au Indicele de Masă Corporală (BMI) peste 30. Toate pacientele din această serie au avut sub 40 de ani şi nu au avut naşteri naturale în antecedente. Guise şi colab.(2), într-o metaanaliză pe 25 de ani, găsesc că rata de succes a naşterii vaginale după operaţie cezariană este mai mare la pacientele care au născut natural în antecedente (85-90%), faţă de 72-75% rata de succes în populaţia de utere cicatriceale. Majoritatea autorilor sunt de acord că riscul de ruptură uterină este cu 0,5-1,5% mai mare dacă se declanşează naşterea cu ocitocină şi prostaglandine(2,3). În această serie-pilot nu a existat declanşarea medicamentoasă a travaliului. Mortalitatea maternă ar fi mai mică decât la ruptura uterină pe uterul fără cicatrice(3), în schimb mortalitatea perinatală este de 3 ori mai mare în caz de ruptură uterină a unui uter cicatriceal(3). Evoluţia nou-născuţilor din seria noastră a fost obişnuită. Toate pacientele au fost consiliate de către medicul curant şi travaliile au fost atent supravegheate.   

Concluzii

În concluzie, uterul cicatriceal rămâne cea mai frecventă indicaţie de operaţie cezariană în studiul nostru. Creşterea numărului de naşteri naturale după operaţia cezariană ar putea avea loc după creşterea acordului pacientelor şi a stabilirii conduitei la nivel de ghiduri naţionale. O anamneză amănunţită, monitorizarea sarcinii şi cunoaşterea tipului de incizie anterioară şi al indicaţiei de operaţie cezariană vor selecta corect candidatele la naşterea naturală după operaţia cezariană.