Naşterea spontană prematură

Prin naştere spontană prematură se înţelege întreruperea intempestivă a cursului sarcinii, la o vârstă gestaţională aflată între 28 şi 37 de săptămâni, născându-se un făt viu, cu greutatea sub 2.500 g.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a propus, în anul 1948, următoarea definiţie a prematurului: „Este prematur orice copil care cântăreşte la naştere 2.500 g sau mai puţin”. Din anul 1960 s-au efecuat numeroase cercetări asupra întârzierii de creştere intrauterină. Definiţia fondată exclusiv ponderal nu a mai putut fi acceptată, ea lăsând numeroase confuzii, în special între prematuritate şi întârziere de creştere intrauterină.

Astfel, distincţia dintre durată şi vârsta de gestaţie şi calitatea creşterii fetale a devenit fundamentală pe plan etiopatogenic şi terapeutic. Lubchenco LO şi colab. (1963) trasează curbe grafice de creştere intrauterină a fătului, stabilind la populaţia dată curba medie a greutăţii în concordanţă cu o serie de alţi parametri de gestaţie (lungime, circumferinţă craniană, caractere morfo-funcţionale).

Un făt cu întârziere intrauterină de creştere prezintă greutatea sub două deviaţii standard faţă de greutatea medie sau cu 25% mai mică decât greutatea medie pentru vârsta gestaţională respectivă. OMS (1961) adaugă la criteriul greutăţii şi criteriul vârstei de gestaţie, definind prematurul ca fiind născut sub 2.500 g şi sub 38 de săptămâni de amenoree (SA)/36 săptămâni de gestaţie (SG) sau 266 de zile de amenoree/252 zile de gestaţie.

Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările următoare, în temeiul art. 7 alin. 4 din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, emite următorul Ordin: Nou-născutul viu este produsul de concepţie expulzat sau extras complet din organismul matern, indiferent de durata amenoreei ori vârsta de gestaţie, este declarat născut viu dacă prezintă după expulzie sau extragere unul din următoarele semne de viaţă: respiraţie spontană, activitate cardiacă (pulsaţii ale cordonului ombilical) ori contracţia voluntară a unui muşchi.

Vârsta de gestaţie a devenit elementul de bază al definiţiei prematurităţii, dar, din nefericire, ea nu se cunoaşte întotdeauna cu precizie. Retrospectiv, examenul clinic al nou-născutului, prin studiul semnelor morfologice, funcţionale, neurologice, poate estima vârsta de gestaţie la naştere, cu erori de două saptămâni, în plus sau în minus (dar aceste date sunt tardive pentru obstetrician).

Limita inferioară a prematurităţii a fost fixată de OMS, după 1948, la 28 SA/26 SG sau 196 de zile de amenoree/182 de zile de gestaţie, greutate 1000 g, lungime 35 cm.

Odată cu progresele înregistrate în neonatologie, care au debutat în anii ’70, OMS a dat, în 1977, o nouă definiţie a prematurităţii, în concordanţă cu succesele obţinute în recupererea nou-născuţilor foarte mici şi extrem de mici: „Expulzia unui produs de concepţie care cântăreşte cel puţin 500 g sau de o vârstă gestaţională egală cu 22 SA/20 SG (când nu se cunoaşte greutatea), cu o talie de cel puţin 25 cm (când nu sunt cunoscute nici greutatea, nici vârsta de gestaţie), care, odată expulzat, manifestă semne de viată (bătăi cardiace, pulsaţii ale cordonului obilical, contractură musculară la stimulii externi), indiferent dacă placenta rămâne sau nu ataşată şi cordonul ombilical este sau nu secţionat”.

Pornind de la această definiţie a OMS, trebuie specificat faptul că ea nu poate fi aplicată peste tot în lume. Există ţări dezvoltate care au ajuns la astfel de performanţe, după cum există foarte multe ţări subdezvoltate pentru care mai sunt valabile criteriile din perioada 1948-1961.

Supravieţuirea copiilor extem de mici (sub 1000 g) nu depinde doar de greutate, ci şi de vârsta gestaţională şi de maturizarea organo-funcţională. Pentru copiii cu greutatea de 500-800 g, se ridică cele mai importante probleme, atât în ceea ce priveşte atitudinea obstetricală, recuperarea ulterioară, cât mai ales viitorul lor (mulţi dintre supravieţuitori sunt retardaţi, uneori cu sechele ireversibile).

Etiopatogenia şi diagnosticul
naşterii spontane premature

Naşterea prematură reprezintă un fenomen de natură să influenţeze dezvoltarea ulterioară a copilului, fapt pentru care este necesar să i se acorde atenţia cuvenită. Există factori multipli care pot determina naşterea prematură, ei asociindu-şi, de multe ori, influenţele lor patogenice.

În proporţie de 40 până la 70% din cazuri, etiologia naşterii premature nu poate fi determinată.

Cauzele naşterii spontane premature, care sunt de obicei cauze asociate, se pot clasifica în:

a. Factori socio-economici

b. Factori medicali materni

c. Factori medicali feto-placentari.

a. Factori socio-economici

Factorii socio-economici implicaţi în etiopatogenia naşterii spontane premature sunt extrem de variaţi. Astfel, nivelul scăzut de cultură, venitul familial scăzut, spaţiul locuibil restrâns, din care pot deriva alţi factori, precum lipsa de igienă personală şi carenţe de alimentaţie, transportul la şi de la locul de muncă, efortul fizic crescut cerut de unele profesii, muncă de noapte sau activitatea casnică extrem de solicitantă, toate pot favoriza şi genera tulburări grave în evoluţia normală a sarcinii.

Cât priveşte profesia, studii recente au arătat că indicele de prematuritate este mai ridicat la femeile fără profesie (9%), faţă de cele lucrătoare (7%), acest lucru fiind explicat prin faptul că mediul de muncă, în majoritatea situaţiilor, constituie şi un mijloc de informare şi de motivare pentru femei, de unde şi prezentarea într-un număr mai mare la consultaţia prenatală.

Gestaţiile multipe, paritatea, vârsta mamei, sarcinile nedorite sau nelegitime sunt alţi factori incriminaţi în etiologia  naşterii spontane premature. Astfel, paritatea are un rol important, riscul prematurităţii fiind crescut la marile multipare. Legat de multiparitate, o corelaţie importantă, valabilă numai pentru acest grup de gravide, este starea nou-născutului la ultima naştere. Dacă ultima naştere s-a terminat prin moartea nou-născutului, probabilitatea de a avea un copil prematur la naştere, în sarcina următoare, este de 21,8%. Dacă ultimul nou-născut este viu, probabilitatea de a avea un prematur la naştere pentru sarcina actuală este de numai 6%.

Alt factor important asociat cu naşterea prematură este numărul avorturilor spontane.

Relaţia dintre prematuritate şi vârsta mamei

Incidenţa cea mai mare a prematurităţii se întâlneşte la mamele sub 15 ani (15,8%). Incidenţa prematurităţii scade constant odată cu avansarea în vârstă a mamei, ajunge la un minim între 25 şi 29 de ani (6,1%) şi începe apoi să crească, atingând un nou vârf (9,9%) când vârsta mamei este cuprinsă între 40 şi 44 de ani.

În sarcinile nedorite sau nelegitime, ponderea prematurităţii este cu peste 50% mai mare decât în sarcinile femeilor căsătorite, în acest caz, climatul afectiv familial având un rol major.

Un alt factor important în etiologia naşterii premature este fumatul matern în timpul sarcinii. Numărul naşterilor premature este de două ori mai mare la fumătoare decât la nefumătoare. Scăderea medie în greutate a copiilor celor din grupul fumătoarelor este de 150-200 g, scăderea greutăţii fiind proporţională cu numărul de ţigări consumate pe zi, riscul fiind, după aprecieri recente, de 9 ori mai mare decât la nefumătoare.

Pe lângă tabagism, alcoolismul poate fi şi el incriminat în etiologia prematurităţii, iar intoxicaţiile profesionale cu plumb, mercur, benzen, tetraclorură de carbon conduc la naştere prematură, prin acţiunea toxică a acestor elemente chimice asupra fătului.

Naşterea prematură iatrogenă apare ca o consecinţă a inducţiei elective a travaliului sau a operaţiei cezariene, când are loc o estimare greşită a vârstei gestaţionale. După unele statistici, 15% din internările în serviciile de terapie pentru nou-născuţi au drept cauză această decizie eronată.

Vorbind de factorii medico-sociali, calitatea consultaţiei prenatale comportă şi ea o importanţă deosebită, indicele prematurităţii fiind mult mai crescut în cazul sarcinilor nedeclarate, în cazul prezentării tardive la prima consultaţie, ca şi în situaţiile în care ritmicitatea consultaţiei prenatale nu este respectată.

b. Factorii medicali materni

Cauzele materne ale naşterii spontane premature sunt fie locale, fie generale.

1) Cauze locale

Sunt cele care produc întreruperea cursului normal al sarcinii, ca urmare a insuficienţei de adaptare mecanică a uterului. Astfel, prezenţa unor condiţii anatomice anormale ale uterului şi ale colului conduce la naşterea spontană în 1-3% din cazuri.

Cele mai importante entităţi sunt insuficienţa cervico-istmică şi uterul septat sau bicorn. Diagnosticul de insuficienţă cervico-istmică se poate pune cu certitudine numai atunci când cervixul este găsit dilatat, iar punga apelor ajunge în vagin, în absenţa travaliului.

Deşi insuficienţa cervico-istmică este considerată o cauză de avort tardiv, este probabil ca 50% din gravidele cu această afecţiune să prezinte simptomele între săptămâna a 20-a şi a 36-a de sarcină, ele putând fi considerate drept cazuri de ruptură prematură de membrane sau travaliu prematur. În aceste cazuri, incidenţa travaliului prematur, dacă sarcina continuă mai mult de două săptămâni, se situează între 16 şi 30%. Aproximativ 50% din femeile cu malformaţii uterine congenitale pot beneficia de corectarea chirurgicală, astfel încât să poată duce sarcina la termen.

Uterul tumoral, prin fibromatoză uterină mai ales, este, de asemenea, implicat în etiologia naşterii premature, şi anume prin reducerea amplianţei peretelui uterin sau prin micşorarea şi deformarea cavităţii uterine, iar uterul  hiperplazic se va adapta morfo-funcţional numai după mai multe întreruperi consecutive ale cursului normal al sarcinii. Sinechiile uterine pot determina travaliul prematur, prin tulburări trofice la nivelul caducei, infecţiile vulvo-vaginale, o altă cauză maternă locală, producând infecţia polului distal al oului, cu ruperea prematură a membranelor amniotice, ceea ce conduce, de asemenea, la naşterea spontană prematură.

2) Cauze generale

Între cauzele generale care se pot asocia cu travaliul prematur pot fi menţionate: cordul mic, necorespunzător evoluţiei gestaţiei, factori constituţionali, ca talia mică şi greutatea mică a mamei. Însă, ponderea cea mai mare, în cadrul cauzelor generale ale naşterii premature, o au bolile materne infecţioase: boli virale, infecţii microbiene, în special listerioza, boli parazitare (în special toxoplasmoza), bolile cronice (hipertensiunea arterială, bolile renale cronice şi infecţiile urinare, cardiopatiile, hematopatiile cronice, tuberculoza), bolile metabolice (diabetul zaharat), ca şi bolile specifice sarcinii (disgravidiile).

Infecţiile materne sunt mai frecvent asociate cu naşterea prematură. Există numeroase dovezi care atestă că, atunci când infecţiile acute (pneumonie, pielonefrită) apar în timpul sarcinii, ele sunt însoţite şi de contracţii uterine înainte de termen. Există, de asemenea, dovezi asupra faptului că travaliul prematur apare frecvent la femeile afectate de un proces infecţios cronic, ca tuberculoza sau hepatita cronică.

În prezent, este stabilit faptul că naşterea prematură se află în strânsă legătură cu infecţia uterină (cervico-amniotică) şi cu infecţia căilor urinare şi că există două căi principale de pătrundere a microorganismelor la făt: calea transplacentară (hematogenă) şi calea ascendentă (din căile genitale ale femeii), care este cea mai frecventă.

Atât reprezentanţii microflorei (E. Coli, streptococul fecal, Proteus, Klebsiella, bacilul pioceanic, miceiile de tip Candida), cât şi alte microorganisme, care staţionează frecvent pe căile urogenitale ale femeii, pot constitui factori etiologici ai corioamniotitei. Dar germenii infecţioşi pot pătrunde intraamniotic, nu numai în cazul ruperii membranelor, ci şi prin membranele intacte, acesta constituind o descoperire recentă în obstetrică. Este vorba despre aşa-numita amniotită necunoscută a lui Ledger, care poate explica 30% şi peste acest procent din totalitatea cazurilor de naştere prematură de cauză necunoscută. De aceea, la toate gravidele cu travaliu prematur, rezistente la tratamentul convenţional şi, în special, la tratamentul cu betamimetice se va suspecta o corioamniotită. Procesul infecţios poate fi diagnosticat şi post-partum, prin examenul placentei, examen care ar trebui să devină un examen de rutină în orice caz de naştere prematură şi de etiologie necunoscută.

Studii histopatologice şi bacteriologice au dovedit prezenţa infecţiei în 27% din placentele şi membranele obţinute după naşterile premature, comparativ cu 4,7% la cele obţinute de la naşterile la termen.

Altă infecţie maternă strâns legată de naşterea prematură este infecţia tractului urinar. Astfel, la peste 25% dintre gravidele cu travaliu prematur, examenul sedimentului urinar a fost sugestiv pentru infecţia urinară, deşi infecţia dovedită prin culturi nu s-a constatat decât la jumătate din cazuri.

Alte boli materne:

Atât bolile materne cronice (boli renale, hipertensiunea arterială cronică, cardiopatiile), cât şi bolile specifice sarcinii (disgravidiile) constituie cauze frecvente de naştere spontană prematură: majoritatea acestor afecţiuni provoacă o alterare cronică a capacităţii materne de transport al oxigenului (insuficienţa cardiacă) sau scăderea fluxului sangvin utero-placentar (hipertensiunea cronică, disgravidiile tardive), având drept consecinţă afectarea creşterii fetale, iar un atac hipoxic sau o criză de vasoconstricţie poate determina travaliul prematur.

Cea mai frecventă situaţie care duce la instalarea travaliului prematur şi la naşterea unor feţi cu greutate mică este hipertensiunea arterială, atât cea preexistentă sarcinii, cât şi cea din cadrul unei disgravidii tardive. Există numeroase dovezi asupra strânsei legături dintre hipertensiunea arterială din decursul sarcinii şi greutatea mică a nou-născutului la naştere, acestea ca urmare a influenţei negative a hipertensiunii arteriale materne asupra travaliului, prin declanşarea travaliului prematur. Într-un studiu recent, 69% din naşterile premature, cu feţi sub 2.500 g, au fost atribuite complicaţiilor apărute la sfârşitul sarcinii, la mame cu preeclampsie sau hipertensiune arterială cronică severă în istoric.

Printre factorii medicali materni responsabili de declanşarea travaliului prematur pot fi menţionaţi, de asemenea, traumatizmul fizic şi traumele psihice.

Traumatismul fizic, ocazional sau chirurgical, poate fi luat în consideraţie numai dacă travaliul prematur s-a produs la scurt timp de la acţiunea acestuia. Chiar şi un raport sexual – factor traumatic - poate declanşa un travaliu prematur, cunoscut fiind faptul că infecţiile amniotice se pot dezvolta şi în cazul când membranele sunt intacte, aşa cum am amintit mai sus. În plus, la declanşarea travaliului prematur în urma unui contact sexual în timpul sarcinii contribuie şi prezenţa prostaglandinelor din lichidul seminal.

În ceea ce priveşte traumele psihice, studii tot mai numeroase evidenţiază rolul negativ al stresului şi al emoţiilor puternice în evoluţia sarcinii şi în dezvoltarea fătului. Astfel, s-a constatat că agresiunea psihologică în decursul perioadei de sarcină a avut o incidenţă mai mare la mamele care au născut prematur.

c. Factorii medicali feto-placentari

Malformaţiile congenitale fetale constituie o cauză importantă a naşterii premature, incidenţa malformaţiilor fiind de 4 ori mai mare la prematuri faţă de cei născuţi la termen. Naşterea prematură apare frecvent în sarcinile în care există anomalii în morfologia, implantarea sau funcţionarea placentei. Dacă pentru unele anomalii anatomice, cum ar fi placenta în formă de paletă, placenta circumvalată şi inserţia marginală a cordonului ombilical, asocierea cu travaliul prematur este rară, în schimb, în placenta jos inserată (praevia), riscul prematurităţii este de 4 ori mai mare. Naşterea spontană prematură este determinată fie de ruperea prematură a membranelor, fie de sângerare, mai ales în varietăţile centrale, ceea ce impune evacuarea conţinutului endo-uterin. Şi decolarea prematură a placentei normal inserate este incriminată în etiologia naşterii premature, aceasta determinând şi un număr mare de decese fetale. Şi în acest caz, ca şi în cazul placentei praevia, se poate spune, ca în majoritatea situaţiilor, că naşterea prematură este mai mult rezultatul intervenţiei obstetricale, decât al travaliului prematur.

Dintre factorii medicali feto-placentari, sarcina gemelară reprezintă cauza cea mai frecventă a naşterii spontane premature, durata gestaţiei scăzând linear, în mod direct, proporţional cu numărul de copii din cavitatea uterină. Astfel, în sarcina gemelară, travaliul se întrerupe prematur în peste 30% din cazuri, sarcina multiplă fiind responsabilă de un procent ridicat de decese neonatale precoce (25%). Mecanismul prin care sarcina multiplă intervine în determinismul naşterii premature este reprezentat de supradistensia uterină, mecanism valabil şi în hidramnios, şi în hipertrofiile fetale. Ruperea prematură a membranelor este un accident obstetrical care precede naşterea prematură în 1-3 cazuri. Factorii care declanşează ruperea prematură a membranelor pot fi responsabili şi de naşterea înainte de termen.

În majoritatea cazurilor, cauza ruperii premature a membranelor (concludentă prin test Zeiwang) este necunoscută, incriminându-se contracţii intempestive, puternice şi neregulate, contracţiile segmentului inferior, prezentaţii vicioase, dehiscenţa orificiului intern, ca şi incompetenţa cervicală, procese inflamatorii (vaginite, endometrite), ce pot afecta structura şi calitatea membranelor (care, în acest caz, devin subţiri, friabile) sau tulburări în ceea ce priveşte elasticitatea acestora.

Şi incompatibilităţile sangvine feto-materne, cu izoimunizare anti-D sau în sistemul ABO, sunt implicate în etiologia prematurităţii, şi anume prin determinarea insuficienţei placentare.

Insuficienţa placentară constituie rezultatul unor numeroşi factori patologici, care duc la suferinţă fetală cronică, cu toate aspectele ei, până la moartea intrauterină, iar diagnosticul se bazează pe numeroase investigaţii paraclinice moderne, ca dozările hormonale, care stau la baza monitorizării fetale ante- şi intrapartum.

La factorii socio-economici medicali materni şi feto-placentari se adaugă şi factori etiologici necunoscuţi, într-un procent care poate avea valori cuprinse între 40 şi 70%. Este de menţionat că, în mod frecvent, gravidele cu travaliu prematur de cauză necunoscută au placente mici, calcificate, cu arii largi de degenerare fibrinoidă, care aderă la uter şi determină prelungirea periodului al III-lea al naşterii şi retenţia de placentă.
 

Statistică

În anul 1948, prima întrunire internaţională pentru sănătate a Ligii Naţiunilor încadra, în cazurile de prematuritate, orice copil având la naştere o greutate sub 2.500 g. De asemenea, erau definite următoarele situaţii:

• Naşterea înainte de termen - travaliu înainte de 37 de săptămâni complete de gestaţie.

• Ameninţare de naştere înainte de termen - contracţii dureroase regulate (cel puţin 3-10 min.), eventual mici sângerări, pierderea dopului de mucus înainte de 37 de săptămâni complete.

Riscurile materno-fetale

Importanţa deosebită care se acordă în prezent prematurităţii se explică prin frecvenţa, încă ridicată, a naşterilor spontane premature repetate, în fiecare an născându-se, conform statisticilor, aproximativ 22.000.000 de copii cu greutate sub 2.500 g (ceea ce reprezintă 1/6 din totalul copiilor născuţi vii). Ea se mai explică şi prin faptul că prematuritatea, prin multiplele riscuri pe care le comportă, are o mare influenţă pe plan demografic, producând modificarea dinamicii indicatorilor demografici. Astfel, prematuritatea determină aproximativ 50% din mortalitate, între 70 şi 80% din mortalitatea neonatală precoce şi peste 1/3 din mortalitatea infantilă în general, precum şi 40% din morbiditatea neonatală.

Totodată, este de menţionat că prematurii consumă imense resurse materiale, în materie de îngrijire, tratament şi eventual, pentru reabilitatea deficienţelor tardive - destul de numeroase şi grave (aproximativ 30%) - substratul etiopatogenetic al acestora fiind constituit de hemoragia cerebrală.

Referitor la riscurile naşterii spontane premature, nu trebuie neglijate nici riscurile materne, care se confundă, de fapt, cu problemele ce au provocat naşterea spontană prematură: disgravidiile, stările infecţioase acute şi cronice, cardiopatiile, toate acestea constituind tot atâţia factori de risc matern în naşterea spontană prematură.

În disgravidiile tardive, cauză importantă a naşterii premature, în cazul prezenţei de leziuni vasculo-renale pot apărea tulburări severe, cu agravarea tabloului clinic, ajungând la preeclampsie şi chiar la eclampsie (aceasta fiind responsabilă de un indice ridicat de mortalitate maternă - între 0,3 şi 10%), precum şi la complicaţii cerebrale (edem, hemoragii), renale (IRA), oculare (decolare de retină) ş.a.

Având în vedere riscul crescut şi handicapurile existente la prematuri, prevenirea naşterii spontane trebuie să constituie, prin urmare, o preocupare de prim ordin a obstetricienilor.

Frecvenţa naşterii spontane premature este apreciată, în genere, ca fiind în proporţie de 10%, dar repartiţia acestor naşteri este inegală, variind între 2,5 şi 30%. Astfel, în unele ţări dezvoltate (ţările nordice din Europa, Noua Zeelandă), indicii sunt deosebit de mici (2,5-3%). În alte ţări (SUA, Anglia, Franţa), ele evoluează între 6 şi 10%, pentru ca în ţări subdezvoltate (ca India) să atingă un procent de 30%. În România, incidenţa este 15-19% (Raport Unicef - România 2005). În 2004 s-au născut 216.261 feţi vii, dintre care 2.595 (1,2%) prematur sever, afectaţi sau cu detresă respiratorie şi 8.650 (4%) prematur cu probleme majore.

Trebuie subliniat, însă, faptul că este dificil de a aprecia procentajul naşterilor spontane premature, acesta variind de la un serviciu la altul, fiind în funcţie, în special, de supravegherea exercitată în cursul consultaţiei prenatale şi de oportunitatea tratamentului ameninţării de naştere prematură.

Pentru evaluarea riscului naşterii premature şi formularea prognosticului, au fost imaginate scoruri de risc. Scorurile de risc permit studierea fiecărei gravide aflate în supraveghere şi instituirea unor măsuri terapeutice fundamentale, în cazurile care cumulează risc crescut, peste un anumit nivel.

Cel mai cunoscut este coeficientul de risc al naşterii premature introdus de către Papiernik în anul 1969. În vederea calculului sunt utilizaţi 35 de factori de risc, cotaţi fiecare cu 1 până la 5 puncte.

Concluzii

Naşterea prematură reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, fiind una din principalele cauze de mortalitate şi morbiditate a nou-născutului. Complicaţiile legate de naşterea prematură şi prognosticul pe termen lung sunt invers proporţionale cu vârsta de gestaţie.

Atenta monitorizare a gravidei, pentru identificarea factorilor de risc incriminaţi, poate scădea considerabil procentul de naşteri premature.