OBSTETRICĂ

Progesteron versus cerclaj versus pesar vaginal la gravida cu col scurt?

 Progesterone versus cerclaje versus pessary in pregnant women with sonographic short cervix?

First published: 15 noiembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Introduction. Premature birth is the leading cause of perinatal morbidity and mortality and its prevention is a priority for maternal-fetal medicine. Our paper presents an analysis of the pregnancy outcome in patients diagnosed with a sonographic short cervix after treatment by three different methods: progesterone, cervical cerclage and vaginal pessary.
Methods. We selected representative articles from literature and analyzed the pregnancy outcome in women diagnosed with a short cervix by ultrasound in the second trimester and treated with progesterone, cerclage cervical and vaginal pessary.
Results. Ultrasound diagnosis of a short cervix is the most important sign that predicts premature birth. Progesterone administered by vaginal route (in the form of 200 mg tablets or 90 mg gel) was associated with a statistically significant reduction in the incidence of preterm birth and perinatal morbidity and mortality. Cervical cerclage and vaginal pessary reduce the rate of premature births only in certain cases and there is no significant difference between the treatment with progesterone  and cerclage/pessary to prevent prematurity.
Conclusions. In singleton pregnancy with a short cervix, without obstetrical history of premature births, progesterone reduces the incidence of preterm birth and neonatal morbidity and mortality. In twin pregnancy with a short cervix, cerclage is inefficient for preventing preterm birth and progesterone may be effective to improve neonatal outcome. Vaginal pessary is inefficient in reducing premature birth rates both for singleton and twin pregnancies.
 

Keywords
short cervix sonographic, cervical cerclage, pessary, progesteron

Rezumat

Introducere. Naşterea prematură reprezintă cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii perinatale, iar prevenirea ei constituie o prioritate pentru medicina materno-fetală. Lucrarea prezintă o analiză a rezultatului sarcinii după tratamentul pacientelor cu col scurt diagnosticat ecografic prin trei metode diferite: progesteron, cerclaj cervical şi pesar vaginal.
Material şi metode. Am selectat articolele reprezentative din literatura de specialitate şi am analizat rezultatul sarcinii la gravidele diagnosticate ecografic în trimestrul al doilea, cu un col scurt şi tratate cu progesteron, cerclaj cervical şi pesar vaginal.
Rezultate. Diagnosticarea ecografică a unui col scurt este cel mai important semn care prezice naşterea prematură. Progesteronul administrat pe cale vaginală (atât sub formă de comprimate de 200 mg, cât şi sub formă de gel de 90 mg) se asociază cu o reducere semnificativă statistic a incidenţei naşterilor premature, a morbidităţii şi a mortalităţii perinatale. Cerclajul cervical şi pesarul vaginal reduc rata naşterilor premature doar în anumite cazuri şi nu există o diferenţă semnificativă între tratamentul cu progesteron şi cerclaj/ pesar în scopul prevenirii prematurităţii.
Concluzii. În sarcina unică cu col scurt, fără istoric obstetrical de naşteri premature, progesteronul reduce incidenţa naşterii premature, precum şi morbiditatea şi mortalitatea neonatală. În sarcina gemelară cu col scurt, cerclajul este ineficient pentru prevenirea naşterii premature, iar progesteronul poate fi eficient pentru îmbunătăţirea prognosticului neonatal. Pesarul vaginal este ineficient în reducerea ratei naşterilor premature atât în cazul sarcinei unice, cât şi în cazul sarcinei gemelare.
 

Introducere

Naşterea prematură reprezintă cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii perinatale(1), iar prevenirea ei constituie o prioritate pentru medicina materno-fetală. Prematuritatea este responsabilă de 70% din mortalitatea perinatală şi de aproximativ 50% din tulburările de dezvoltare neurologică pe termen lung(2). În anul 2005, au existat 12,9 milioane de naşteri premature, care au reprezentat 9,6% din totalul naşterilor la nivel global(3).

În anul 2006, Romero(22) introduce conceptul de „sindrom de naştere prematură” şi arată că acesta derivă dintr-o serie de procese patologice care activează unul sau mai mul­te componente ale mecanismului comun al naşterii. Pro­cesele patologice implicate în declanşarea naşterii premature includ: infecţia/inflamaţia intrauterină, ischemia uterină, hiperdistensia uterină, o reacţie anormală a uterului faţă de alogrefa reprezentată de făt, alergiile, incompetenţa cervicală şi tulburările hormonale (ale progesteronului şi factorii de eliberare a corticotropinei).

Metodele de îngrijire neonatală au cunoscut o dezvoltare semnificativă în ultima perioadă şi permit o rată crescută de supravieţuire a feţilor născuţi prematuri; cu toate acestea, creşterea gradului de identificare a gravidelor cu risc crescut pentru naşterea prematură, precum şi adoptarea unei conduite terapeutice optime vor contribui în mod semnificativ la scăderea complicaţiilor perinatale legate de prematuritate.

Diagnosticul ecografic al unui col scurt în timpul examinării din trimestrul al doilea este considerat a fi unul dintre cei mai puternici markeri de predicţie a naşterii premature(4), atât în cazul sarcinilor cu făt unic, cât şi în cazul sarcinilor multiple. Strategiile terapeutice  actuale pentru naşterea prematură includ administrarea de progesteron(5), cerclajul cervical(6) şi inserţia unui pesar vaginal(7).

Lucrarea prezintă o analiză a rezultatului sarcinii după tratamentul pacientelor cu col scurt, diagnosticat ecografic prin trei metode diferite: tratamentul cu progesteron, cerclajul cervical şi pesarul vaginal.

Metodă

Am selectat articolele reprezentative din literatura de specialitate, atât studii prospective randomizate, sau retrospective, şi am analizat rezultatul sarcinii la gravidele diagnosticate ecografic în trimestrul al doilea cu un col scurt şi tratate cu progesteron, cerclaj cervical şi pesar vaginal. Am inclus în analiză studii, împărţite în patru metaanalize ale literaturii de specialitate (Berghella(8) 2005, Romero(10) 2012, Conde-Agudelo(11) 2013, Abdel-Aleem(28) 2013) şi opt studii prospective (Fonseca(5) 2007, Hassan(9) 2011, Alfirevic(24) 2013, To MS(25) 2004, Suhag(26) 2015, Goya(27) 2012, Nicolaides(29) - ianuarie 2016, Nicolaides(30) - martie 2016).

Rezultate şi discuţii

Factorii de risc incriminaţi în patologia naşterii premature includ: istoric obstetrical personal reprezentat de naştere/i prematură/e (înainte de 36 de săptămâni de gestaţie) şi/sau avorturi repetate în trimestrul al doilea de sarcină, intervenţii chirurgicale anterioare la nivelul colului uterin (conizaţia sau amputaţia colului uterin), număr crescut de chiuretaje uterine, malformaţii mülleriene, antecedente de expunere la dietilstilbestrol (DES), sarcina multiplă. Factorii etiologici descrişi anterior vor conduce la avortul produsului de concepţie înainte de 20 de săptămâni de gestaţie sau la naşterea prematură după 24 de săptămâni.

Pe lângă factorii enumeraţi anterior, diagnosticarea ecografică a unui col scurt este cel mai important semn care prezice naşterea prematură. Etiologia scurtării colului uterin este incomplet elucidată, factorii reclamaţi fiind incompetenţa cervicală(12), contracţiile uterine(13), infecţiile(14) sau o asociere a acestor factori.

Măsurarea ecografică a lungimii canalului cervical este o deprindere facilă şi cunoscută pentru marea majoritate a obstetricienilor. În plus, examinarea ecografică este o investigaţie disponibilă pe scară largă şi este bine tolerată de gravide(15).

Hughes(23) propune în octombrie 2015 un protocol de urmărire ecografică a lungimii colului uterin. Tehnica standard folosită este ecografia transvaginală; se recomandă obţinerea unei imagini ecografice care să conţină vezica urinară maternă goală, o secţiune longitudinală cu orificiul cervical intern şi extern, precum şi cu canalul cervical. Se vor sublinia modificările structurale ale canalului cervical, cum ar fi tunelizarea sau protruzia membranelor cu lichid amniotic. Hughes(23) consideră că o singură evaluare a lungimii canalului cervical nu identifică cu o sensibilitate crescută pacientele cu risc de naştere prematură. Pe de altă parte, supravegherea seriată a lungimii colului uterin se poate folosi ca alternativă terapeutică la cerclajul cervical profilactic în sarcinile cu risc crescut. Datele din literatură cu privire la supravegherea ecografică a gravidelor cu antecedente de intervenţii chirurgicale la nivelul cervixului sunt contradictorii(23); se consideră că în cazul pacientelor care fac parte din acest grup este suficientă o singură evaluare ecografică a lungimii colului uterin la 16 săptămâni de gestaţie (în detrimentul examinărilor seriate) şi trebuie stabilită o valoare-limită mai mare (30 mm), la care trebuie instituit tratamentul. Literatura de specialitate nu oferă multe raportări cu privire la supravegherea ecografică a cervixului la pacientele cu anomalii uterine, dar aparent examinările seriate scad riscul de naştere prematură în cazul acestei categorii(23).

Federaţia Internaţională de Obstetrică şi Ginecologie (FIGO) recomanda în octombrie 2015 ca toate gravidele să fie investigate prin măsurarea lungimii colului cu ajutorul ecografiei transvaginale între 19 şi 23 de săptămâni şi 6/7 zile de gestaţie; femeile cu lungimea canalului cervical ≤25 mm trebuie tratate zilnic cu progesteron intravaginal pentru prevenirea naşterii premature.

Interpretarea lungimii colului uterin trebuie făcută în funcţie de prezenţa sau absenţa factorilor de risc asociaţi pentru naşterea prematură. Astfel, în cazul gravidelor fără factori de risc, tratamentul trebuie instituit la o lungime <15 mm. În cazul unui istoric obstetrical cu naşteri premature sau al unei sarcini multiple (gemelară, tripleţi) este recomandat tratamentul la o lungime <25 mm.

Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (ACOG), în cadrul ghidului clinic publicat în februarie 2014, defineşte insuficienţa cervicală ca incapacitatea colului uterin de a menţine sarcina în absenţa semnelor şi simptomelor clinice de contracţii uterine şi/sau travaliu, în cursul trimestrului al doilea de sarcină. Scurtarea ultrasonografică a colului uterin în trimestrul al doilea nu este un criteriu suficient pentru diagnosticul incompetenţei cervicale.

Strategiile terapeutice analizate pentru prevenţia naşterii premature au inclus tratamentul chirurgical prin aplicarea cerclajului cervical, tratamentul cu progesteron şi aplicarea pesarului vaginal.

Tratamentul chirurgical include cerclajul transvaginal şi transabdominal. Cerclajul pe cale vaginală are la bază două tehnici, McDonald şi Shirodkar, cu diverse modificări. În cazul cerclajului McDonald, un fir neresorbabil sau o bandeletă de polipropilenă este plasată la nivelul joncţiunii cervico-vaginale(16). Cerclajul cervical după tehnica Shirodkar(17) presupune decolarea cranială a mucoasei cervico-vaginale anterior şi posterior, cu scopul de a plasa sutura cât mai aproape de orificiul cervical intern. Cerclajul pe cale abdominală(18) este indicat în cazurile în care intervenţia nu se poate realiza pe cale vaginală din cauza limitărilor anatomice (amputaţie de col uterin, trahelectomie) sau în caz de cerclaj transvaginal eşuat; procedura se poate efectua pe cale abdominală deschisă sau pe cale laparoscopică, iar materialul utilizat pentru cerclaj poate fi lăsat pe loc între sarcini.

Progesteronul este considerat un hormon-cheie pentru menţinerea sarcinii, iar scăderea nivelului progesteronului constituie unul dintre mecanismele declanşării travaliului(19). Progesteronul reduce riscul de naştere prematură prin acţiunea asupra cervixului, miometrului şi a membranelor corioamniotice. Inhibiţia acţiunii progesteronului conduce în final la scurtarea colului uterin(20). Forma de prezentare şi dozajul progesteronului recomandat pentru prevenirea naşterii premature diferă în funcţie de autori: Fonseca(5) recomandă utilizarea comprimatelor intravaginale de 200 mg, iar Hassan(9) foloseşte 90 mg progesteron sub formă de gel intravaginal.

Utilizarea pesarului vaginal pentru prevenţia naşterii premature a fost descrisă pentru prima dată în 1959 de către Cross(31). Din acel moment a crescut interesul pentru această metodă terapeutică, dar studiile publicate au avut rezultate neconcludente: Vitsky(32), Oster(33), Quaas(34), Antczak-Judycka(35), Acharya(36). La sfârşitul anilor 1970, Hans Arabin a imaginat şi realizat un pesar rotund în formă de trunchi de con din silicon flexibil(7,37,38), care este cel mai utilizat în prezent. Pentru a fi eficient, pesarul trebuie montat cu deschiderea mică, de formă convexă, în jurul cervixului, cât mai aproape posibil de orificiul cervical intern şi cu deschiderea mare, de formă concavă, pe planşeul pelvian(7). Mecanismul exact prin care pesarul previne naşterea prematură nu este cunoscut. Dispozitivul orientează cervixul către posterior şi modifică înclinarea canalului cervical (unghiul utero-cervical). Astfel, greutatea este direcţionată către partea anterioară a segmentului uterin, reducând presiunea pe orificiul cervical intern şi pe cervix(7). Efectele benefice ale pesarului vaginal pot fi explicate şi prin susţinerea barierei imunologice, prin limitarea contactului dintre punga amniotică şi mediul vaginal(27)

Berghella a publicat în 2005 o metaanaliză(8) care a analizat beneficiile cerclajului cervical în cazul colului scurt diagnosticat ecografic. Rezultatele studiului arată că cerclajul nu previne naşterea prematură la toate gravidele cu col scurt. Rezultate similare au fost raportate şi de To MS(25) în 2004. Cerclajul reduce riscul de naştere prematură în sarcinile cu făt unic şi col scurt cunoscute cu istoric de naşteri premature. În acelaşi timp, în cazul sarcinii gemelare, cerclajul se asociază cu o incidenţă crescută a naşterilor premature. Constatările lui Berghella au fost confirmate de ACOG în 2014.

Studiul raportat de Fonseca(5) în 2007 evaluează riscul de naştere prematură la gravide cu col scurt ecografic tratate cu 200 mg progesteron pe cale vaginală sub formă de comprimate între 24 şi 34 de săptămâni. Rezultatele studiului indică 19,2% naşteri premature spontane sub 34 de săptămâni de gestaţie în grupul pacientelor cărora li s-a administrat progesteron, faţă de 34,4% naşteri premature în grupul de control (fără tratament cu progesteron), în cazul gravidelor cu lungimea colului ≤15 mm măsurat ecografic între 20 şi 24 de săptămâni.

Hassan(9) constată în 2011, după efectuarea unui studiu prospectiv cu privire la rolul progesteronului vaginal în prevenirea naşterilor premature, o rată de 8,9% naşteri premature sub 33 de săptămâni în cazul gravidelor tratate cu 90 mg progesteron sub formă de gel intravaginal şi o rată de 16,1% naşteri premature în grupul de control (cu tratament placebo), în cazul pacientelor diagnosticate ecografic între 20 şi 24 de săptămâni cu o lungime a colului cuprinsă între 10 şi 20 mm.

Metaanaliza publicată de Romero(10) în 2012 evidenţiază o scădere semnificativă statistic a incidenţei naşterilor premature în urma tratamentului cu progesteron vaginal. În acelaşi timp, studiul constată o reducere importantă a morbidităţii şi mortalităţii perinatale, a tulburărilor respiratorii neonatale, a ratei de internare în unităţi de terapie intensivă neonatală şi a necesităţii ventilaţiei mecanice la nou-născuţi. Efectele adverse materne şi rata malformaţiilor congenitale au fost similare la gravidele tratate cu progesteron şi la cele care au alcătuit grupul de control.

Conde-Agudelo(11) consideră că atât cerclajul, cât şi tratamentul cu progesteron vaginal scad semnificativ riscul de naştere prematură la sarcini <32 de săptămâni de gestaţie, precum şi morbiditatea şi mortalitatea neonatală. În plus, constată că nu există o diferenţă semnificativă statistic între tratamentul cu progesteron vaginal şi cerclaj în prevenirea naşterilor premature sau cu privire la efectele adverse neonatale.

Rafael(21) reiterează în 2014 ineficienţa cerclajului în scopul prevenirii naşterii multiple şi al reducerii morbidităţii şi mortalităţii neonatale în cazul sarcinilor multiple.

Studiul publicat de Goya(27) în 2012 a cercetat capacitatea pesarului vaginal de a reduce rata naşterilor premature la pacientele cu sarcină unică diagnosticate cu col scurt (<25 mm) prin ecografie transvaginală între 20 şi 23 de săptămâni de gestaţie. Dintre cele 385 de paciente incluse în studiu, pesarul vaginal a fost aplicat la 192 de paciente, iar în 193 de cazuri s-a optat pentru expectativă. Utilizarea pesarului vaginal a fost asociată cu o scădere semnificativă a naşterilor premature înainte de 37 de săptămâni de gestaţie faţă de grupul fără pesar (41 [22%] vs 113 [59%]). Naşterea spontană înainte de 34 de săptămâni de gestaţie a fost semnificativ mai redusă în grupul cu pesar (12 [6%]) faţă de grupul fără pesar (51 [27%]). În urma analizării rezultatelor, Goya consideră că pesarul vaginal reprezintă o opţiune superioară managementului expectativ în prevenirea naşterilor premature la pacientele cu sarcină unică şi col scurt, aceste concluzii fiind confirmate şi de Abdel-Aleem(28) în 2013.

Nicolaides(30) constată în martie 2016 că utilizarea unui pesar vaginal la pacientele cu sarcină unică identificate cu col scurt (<25 mm) între 20 de săptămâni şi 24 de săptămâni şi 6 zile de gestaţie nu conduce la o scădere a ratei naşterilor premature (sub 34 de săptămâni de gestaţie) faţă de pacientele la care s-a adoptat un management expectativ. De asemenea, studiul nu a relevat diferenţe semnificative între cele două grupuri cu privire la mortalitatea perinatală, efectele adverse neonatale şi terapia intensivă perinatală.

Studiul publicat în ianuarie 2016 de Nicolaides(29) a analizat eficienţa pesarului vaginal (inserat între 20 de săptămâni de gestaţie şi 24 de săptămâni şi 6 zile de gestaţie), în scopul reducerii ratei de naşteri premature (<34 de săptămâni de gestaţie) la pacientele cu sarcină gemelară, prin comparaţie cu managementul expectativ. Rezultatele studiului au arătat că nu au existat diferenţe semnificative între cele două grupuri în legătură cu naşterea prematură, mortalitatea perinatală, efectele adverse neonatale şi terapia intensivă neonatală.

Concluzii

Strategia de prevenţie a naşterilor premature şi de îmbunătăţire a morbidităţii şi mortalităţii neonatale trebuie să includă identificarea gravidelor cu risc prin măsurarea ecografică a lungimii colului uterin în trimestrul al doilea, între 19 şi 24 de săptămâni de gestaţie. În sarcina unică cu col scurt, fără istoric obstetrical de naşteri premature, progesteronul reduce incidenţa naşterii premature, precum şi morbiditatea şi mortalitatea neonatală. În sarcina gemelară cu col scurt, cerclajul este ineficient pentru prevenirea naşterii premature, iar progesteronul poate fi eficient pentru îmbunătăţirea prognosticului neonatal. Pesarul vaginal este ineficient în reducerea ratei naşterilor premature atât în cazul sarcinii unice, cât şi în cazul sarcinei gemelare. 

 

Bibliografie

1. Behrman, RE.; Butler, AS., editors. Preterm Birth Causes, Consequences, and Prevention. Institute of Medicine of the National Academies. The National Academies Press; Washington D.C: 2007. Committee on Understanding Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes, Board on Health Sciences Policy.
2. Mathews TJ, Menacker F, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the 2002 period: linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Rep 2004;53:1-29.
3. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ 2010;88:31-8.
4. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. N Engl J Med 1996;334:567–72.
5. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462-9.
6. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 2001; 185: 1106–1112.
7. Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, van Eyck J. Is treatment with vaginal pessaries an option in patients with a sonographically detected short cervix? J Perinat Med 2003; 31: 122–133.
8. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol 2005;106:181-9. 
9. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011;38:18-31.
10. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatiac sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
11. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, et al. Vaginal progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42.e1-18.
12. Iams JD, Johnson FF, Sonek J, Sachs L, Gebauer C, Samuels P. Cervical competence as a continuum: a study of ultrasonographic cervical length and obstetric performance. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1097–106.
13. Berghella V, Iams JD, Newman RB, MacPherson C, Goldenberg RL, Mueller-Heubach E, et al. Frequency of uterine contractions in asymptomatic pregnant women with or without a short cervix on transvaginal ultrasound scan. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1253–6.
14. Guzman ER, Shen-Schwarz S, Benito C, Vintzileos AM, Lake M, Lai YL. The relationship between placental histology and cervical ultrasonography in women at risk for pregnancy loss and spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:793–7.
15. Clement S, Candy B, Heath V, To M, Nicolaides KH. Transvaginal ultrasound
in pregnancy: its acceptability to women and maternal psychological morbidity. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22:508-14.
16. McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346–50.
17. Shirodkar VN. A new method of operative treatment for habitual abortions in the second trimester of pregnancy. Antiseptic 1955;52:299–300.
18. Davis G, Berghella V, Talucci M, Wapner RJ. Patients with a prior failed transvaginal cerclage: a comparison of obstetric outcomes with either transabdominal or transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol 2000;183:836–9.
19. Csapo AI. The ‘see-saw’ theory of parturition. Ciba Found Symp 1977;47:159-210.
20. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG 2006;113(Suppl):17-42.
21. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD009166. DOI: 10.1002/14651858.CD009166.pub2.
22. Romero R, Espinoza J, Kusanovic J, Gotsch F, Hassan S, Erez O, Chaiworapongsa T, Mazor M. The preterm parturition syndrome. BJOG 2006;113(Suppl. 3):17–42.
23. Hughes K, Kane SC, Araujo Junior E, da Silva Costa F, et al. Cervical length as a predictor of spontaneous preterm birth in high-risk singleton pregnancy - current knowledge. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Oct 8. doi: 10.1002/uog.15781.
24. Alfirevic Z, Owen J, Carreras Moratonas E, et al. Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 146–151.
25. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Williamson PR, Nicolaides KH. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet. 2004 Jun 5;363(9424):1849-53.
26. Suhag A1, Reina J, Sanapo L, et al. Prior Ultrasound-Indicated Cerclage: Comparison of Cervical Length Screening or History-Indicated Cerclage in the Next Pregnancy. Obstet Gynecol. 2015 Nov;126(5):962-8. doi: 10.1097/AOG.0000000000001086.
27. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodo C, Valle L, Romero A, et al. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9828):1800–6.
28. Abdel-AleemH, Shaaban OM, Abdel-Aleem MA. Cervical pessary for preventing preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD007873. DOI: 10.1002/14651858.CD007873.pub3.
29. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, et al. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214:3.e1-9.
30. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, et al. A randomized trial of a cervical pessary to prevent preterm singleton birth. N Engl J Med 2016;374:1044-52.
31. Cross RG. Treatment of habitual abortion due to cervical incompetence. Lancet 1959;2:127
32. Vitsky M. The incompetent cervical os and the pessary. Am J Obstet Gynecol 1963; 87: 144–147.
33. Oster S, Javert CT. Treatment of the incompetent cervix with the Hodge pessary. Obstet Gynecol 1966; 28: 206–208.
34. Quaas L, Hillemanns HG, du Bois A, Schillinger H. The Arabin cerclage pessary - an alternative to surgical cerclage. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1990;50(6):429–33.
35. Antczak-Judycka A, Sawicki W, Spiewankiewicz B, Cendrowski K, Stelmachów J. Comparison of cerclage and cerclage pessary in the treatment of pregnant women with incompetent cervix and threatened preterm delivery. Ginekologia Polska 2003;74(10):1029–36.
36. Acharya G, Eschler B, Grønberg M, Hentemann M, Ottersen T, Maltau JM. Noninvasive cerlage for the management of cervical incompetence: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2006; 273: 283–287.
37. Kubli F, Arabin B. Fruhgeburt (Preterm delivery). In Praxis der Perinatalmedizin (Practice of Perinatal Medicine), Dudenhausen JW (ed). Thieme: Stuttgart-New York, 1982, 148–184.
38. Arabin H. Pessartherapie (Therapy with pessaries). In Gynakologie, Martius G (ed). Thieme: Stuttgart-New York, 1991, 263–276.