Pyoderma gangrenosum asociată sindromului metabolic

Introducere

Descrisă prima dată în 1930 de Brunsting et al., pyoderma gangrenosum (PG) este o dermatoză cronică neutrofilică, fiind caracterizată prin prezența unor pustule sterile cu conținut neutrofilic care evoluează rapid fie spre ulcer dureros cu margini difuze violacee, tegumentul din jurul acestor ulcere fiind eritematos și indurat, fie spre eroziuni vegetante⁽¹⁾. Deși inițial a fost considerată un simptom caracteristic al colitei ulcerative idiopatice, s-a constatat ulterior că PG poate fi asociată în 50% dintre cazuri cu un număr vast de afecțiuni, precum boala Crohn, diverticulita, artrite inflamatoare, afecțiuni mieloproliferative, întărind ideea că etiopatogenia ei nu este pe deplin înțeleasă⁽²⁾. Cu toate acestea, se cunoaște faptul că ea este multifactorială, în patogeneza sa fiind implicată atât predispoziția genetică, cât și diverși mediatori ai inflamației și disfuncția neutrofilelor⁽³⁾.

Se consideră că apariția leziunilor este determinată de răspunsul imun exagerat la diverse antigene, neidentificate încă, cu atât mai mult cu cât răspunsul la tratamente imunomodulatoare este foarte bun⁽⁴⁾. Unii pacienți leagă apariția afecțiunii cutanate de traumatisme minore, intervenții chirurgicale sau înțepături de insecte, această asociere fiind descrisă în literatura de specialitate ca fenomen de patergie^(5,6). Studii recente au demonstrat că există o legătură strânsă între debutul acestei afecțiuni și statusul proinflamator (niveluri crescute de IL-6, TNFa, dezechilibru Th1/Th2). De asemenea, a fost observată o incidență mai mare a acestei patologii în rândul pacienților diagnosticați cu diabet zaharat⁽⁷⁾.


 

Din punct de vedere clinic, au fost descrise trei forme ale acestei patologii:

Forma clasică, ce apare mai frecvent la nivelul membrelor inferioare (dar au fost descrise cazuri în care leziunile au apărut și la nivelul altor zone ale corpului). S-a constatat că se asociază frecvent cu boli intestinale inflamatoare și cu artrita reumatoidă^(8,9).

Forma atipică, în care apar pustule, distribuite în general la nivelul membrelor superioare, torace, gât, care se transformă ulterior în ulcerații superficiale^(10,11).

În cea de-a treia formă, leziunile apar în jurul unei stome, de obicei la pacienții diagnosticați cu boală inflamatoare intestinală (boala Crohn, colita ulcerativă), neoplasm al tractului gastrointestinal/urinar, care au necesitat efectuarea unei stome⁽¹²⁾.

Au fost descrise leziuni de PG la nivelul mucoaselor, fără ca acestea să fie introduse într-o categorie separată, însă în acest caz este foarte important să se realizeze corect diagnosticul diferențial cu boala Behçet⁽²⁾.

Examenul histopatologic nu este specific și, în consecință, nu poate fi utilizat pentru a putea elabora un diagnostic de certitudine. Cu toate acestea, se poate identifica prezența unui infiltrat neutrofilic, dacă biopsia a fost prelevată dintr-o leziune recentă; hiperplazie epidermică, acantoză și spongioză, dacă piesa a fost obținută din marginea violacee a leziunii; microabcese cu conținut neutrofilic și edem perivascular pot fi observate în țesutul prelevat din leziuni evolutive; în final, toate acestea fiind înlocuite de fibroză. Cu toate acestea, examenul histopatologic trebuie realizat, întrucât acesta este de mare ajutor în excluderea altor patologii (vasculite, neoplazii)⁽¹³⁾.

Analizele de laborator sunt nespecifice, putând fi modificate în funcție de comorbiditățile pacientului, acestea putând totuși orienta diagnosticul afecțiunii cutanate (infecții, boli de țesut conjunctiv)⁽¹³⁾. Este necesar ca pe parcursul tratamentului unui pacient cu PG să se realizeze examen microbiologic și cultură din prelevatul de la nivelul leziunilor cutanate, atât pentru a face diagnosticul diferențial cu o infecție cutanată, cât și pentru a identifica o posibilă suprainfecție a leziunilor de PG^(13,14).

Diagnosticul de PG este unul de excludere, întrucât, după cum am subliniat, nu există examen paraclinic specific (tabelul 1).

Tratamentul PG este unul complex și combină tratamentul local cu cel sistemic⁽¹⁵⁾. Local sunt indicate pansamente umede, aplicare de preparate cu uree, dermatocorticoizi, inhibitori de calcineurină, soluții cu ciclosporină^(13,15). Deși în PG nu este indicată debridarea (acest lucru evidențiind importanța diagnosticului diferențial cu infecțiile cutanate în care debridarea este esențială unei evoluții favorabile), în anumite situații (zone extinse de necroză) aceasta se practică^(13,15). În tratamentul sistemic al acestei afecțiuni sunt utilizați corticosteroizi (0,5-1 mg/kgc/zi) pe termen scurt, deoarece administrarea pe termen lung poate duce la apariția a numeroase complicații, inclusiv riscul de suprainfecție a leziunilor cutanate⁽¹⁶⁾. Alte substanțe utilizate în tratamentul PG sunt: ciclosporina, dapsona, etanercept și adalimumab⁽¹⁷⁾.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 63 de ani, cunoscută cu diabet zaharat insulino-necesitant, infecție urinară candidozică recurentă, granulom inelar (figura 1) la nivelul membrelor superioare și antecedente de erupție psoriaziformă, care se prezintă în clinica noastră cu o serie de leziuni polimorfe, nodulo-peteșiale și ulcero-necrotice cu diametrul de la 1/1 cm până la 5/7c m, predominant pe gambe și pe membrele superioare, în evoluție de aproximativ 20 de zile. Anamnestic, s-a constatat că leziunile inițiale au avut aspect pustulos, însă au evoluat sub antibioterapie spre leziuni ulceroase. Nu s-a relatat niciun eveniment trigger pentru această afecțiune.

Examenul obiectiv la internare a evidențiat o stare de subfebrilitate asociată cu stare generală alterată, IMC=30 kg/m² ® obezitate grad I, distribuție ginoidă a țesutului gras subcutanat, pacienta fiind echilibrată cardiovascular și respirator.

 

La examenul clinic local efectuat la internare s-a constatat prezența unor leziuni polimorfe, nodulo-peteșiale și ulcero-necrotice, cu diametrul de la 1/1 cm până la 5/7 cm, cu zone hemoragice, cu margini violacee, tegumentul perilezional fiind eritematos, indurat, cu evoluție rapidă spre necroză tisulară, acoperite de depozite alb-gălbui, însoțite de dureri puternice (cu toate că pacienta este diagnosticată cu diabet zaharat tip 2), localizate la nivel gambier bilateral (figurile 2-4).

Rezultatele analizelor de laborator au fost normale, cu excepția unui sindrom inflamator (Proteina C reactivă pozitivă, VSH 86 mm/1 h, Fibrinogen 723 mg/dl), hiperglicemiei (Glucoza 300 mg/dl), trombocitozei.

Pentru excluderea altor afecțiuni infecțioase asemănătoare PG, s-a realizat examenul microbiologic din leziunile tegumentare, care a evidențiat detritusuri celulare, culturi sterile și levuri absente.

Deoarece leziunile cutanate au ridicat suspiciunea clinică de ulcerații suprainfectate, s-a inițiat tratament sistemic antibiotic empiric cu ciprofloxacin 500 mg x 2/zi, după prelevarea probelor pentru examenul micobacteriologic.

De asemenea, s-a realizat și biopsia leziunilor tegumentare, care a relevat un rezultat histopatologic în concordanță cu diagnosticul prezumtiv de PG: zonă centrală cu inflamație supurativă necrotizantă și reacție vasculară periferică dată de prezența limfocitelor perivasculare și a neutrofilelor.

Cumulând datele investigațiilor, diagnosticul atribuit cazului nostru a fost de pyoderma gangrenosum. Așadar, pe parcursul internării s-a inițiat tratament sistemic glucocorticosteroid: Dexametazonă 2 fiole/zi, insulinoterapie ‒ 20 U/zi insulină cu durată lungă de acțiune și 8 U x 3/zi insulină cu durată scurtă de acțiune, sub protecție gastrică.

Tratamentul topic a fost reprezentat de toaletă locală cu apă oxigenată și aplicare de comprese umede cu acid boric, urmate de aplicarea unor pansamente cu extract de argint, cu evoluție favorabilă la aproximativ 30 de zile de la debutul terapiei, cu diminuarea inflamației, a durerii și a edemului și cu apariția insulelor de reepitelizare (figura 5).

Conform literaturii medicale, diagnosticul diferențial al PG se face cu sindromul Sweet, care cuprinde papule dureroase, cu debut brusc, bine delimitate, asociate cu febră, stare generală alterată și leucocitoză; înțepătură de păianjen, care poate induce o leziune pustuloasă necrotică; vasculopatii cu reacții pustulo-necrozante; crioglobulinemia mixtă; boala Behçet; vasculită reumatoidă; cazuri rare de foliculită eozinofilică; reacții pustuloase date de droguri și foliculită herpetică⁽¹⁴⁾.

Printre cel mai frecvent întâlnite comorbidități putem enumera artrita, hidradenita supurativă și acneea, acestea fiind incluse în două sindroame de importanță majoră: PAPA (artrită, PG și acnee) sau PAPASH (artrită, PG, acnee și hidradenită supurativă/acnee inversă). De asemenea, au fost raportate numeroase cazuri de PG asociate bolilor inflamatoare intestinale.

Particularitatea cazului

Una dintre particularitățile cazului este reprezentată de prezența granulomului inelar localizat la nivelul membrelor superioare, care a apărut concomitent cu leziunile de PG. Mecanismele fiziopatologice propuse pentru apariția granulomului inelar sunt hipersensibilitatea mediată celular și cea prin complexe imune, dar și anomalii ale funcției monocitelor tisulare. Asocierea cu PG este un argument suplimentar pentru dezechilibrul imunologic al pacientei, ținând cont de faptul că în PG există o disfuncție a chemotaxiei neutrofilice.

O altă particularitate a acestui caz poate fi reprezentată de imposibilitatea identificării unui trigger. Întrucât pacienta nu a relatat simptome digestive (în antecedente sau debutate concomitent/după afecțiunea cutanată) sugestive pentru o boală inflamatoare intestinală, s-a exclus o astfel de asociere. Cu toate acestea, studii recente au arătat că PG se poate asocia sindromului metabolic, ce poate fi luat în considerare, având în vedere că pacienta prezenta criterii semnificative: IMC=30 kg/m² cu obezitate abdominală, hipertensiune arterială și diabet zaharat tip 2. Această asociere poate explica apariția PG la această pacientă, fiind cunoscut statusul proinflamator la pacienții cu sindrom metabolic⁽¹⁷⁾.

 

Concluzii

Pyoderma gangrenosum este o afecțiune a pielii care reprezintă o reală provocare atât pentru dermatologi, cât și pentru infecționiști, întrucât patogeneza este multifactorială. De obicei, diagnosticul PG se face clinic, prin excluderea unei infecții/neoplazii/trombofilii/altor stări inflamatoare. Studiile patogenice în acest sens sunt limitate, ceea ce impune un tratament cu spectru-țintă cât mai larg. Recunoașterea precoce a pacienților cu risc de a dezvolta pyoderma gangrenosum, precum și dezvoltarea unor noi perspective de terapii specifice și personalizate sunt obiectivele esențiale ale noilor studii care se bazează pe înțelegerea patogenezei complexe a acestei afecțiuni. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.