Boala inflamatorie pelviană

Introducere

Boala inflamatorie pelviană (BIP) este definită ca o inflamaţie a tractului genital feminin superior, care apare consecutiv unei infecţii ce se propagă ascendent de la nivelul vaginului şi/sau al colului uterin^(1,2). Această inflamaţie se localizează la nivelul uterului, trompelor uterine şi/sau al ovarelor şi se poate răspândi în abdomen, inclusiv la nivelul structurilor perihepatice (sindrom Fitz-Hugh-Curtis)^(1,3). Majoritatea cazurilor de BIP sunt legate de prezenţa unei infecţii cu transmitere sexuală (ITS). Clasic, pacienta cu risc crescut pentru BIP este o femeie activă sexual, cu vârsta mai mică de 25 de ani, care are parteneri sexuali multipli, nu utilizează metode contraceptive şi care trăieşte într-o zonă cu o prevalenţă ridicată a ITS⁽³⁾.

Boala inflamatorie pelviană (PID) este o afecţiune comună, care afectează femeile tinere. Astfel, un studiu a raportat că 1 din 45 din motivele de prezentare ale acestor paciente la medicul de familie a fost legat de boala inflamatorie pelviană⁽⁴⁾. Infecţia pelviană are efecte negative, pe termen scurt, fizice şi psihologice şi, de asemenea, sechele pe termen lung, reprezentate de: dureri pelviene cronice, risc crescut de sarcină ectopică şi infertilitate de etiologie tubară^(4,5). Importanţa pentru sănătatea publică a infecţiilor cu transmitere sexuală, inclusiv gonoree şi chlamidioză, include capacitatea lor de a provoca BIP şi complicaţii asociate, cu frecvenţă mare în populaţia generală şi costisitor de tratat, justificând astfel prevenţia primară prin screening pentru aceste infecţii^(5,6).

Etiologie

Boala inflamatorie pelviană apare atunci când agenţii patogeni ascensionează din tractul genital inferior, prin colul uterin, şi produc inflamaţia endometrului (endometrită), urmată de inflamaţia trompelor uterine (salpingită) (figura 1). O excepţie de la această cale de propagare a infecţiei este tuberculoza, care se răspândeşte spre organele pelviene pe cale limfatică sau hematogenă^(4,7).
 

Chlamydia trachomatis şi Neisseria gonorrhoeae sunt cei doi agenţi patogeni cel mai frecvent implicaţi în infecţia pelviană şi deci în BIP⁽³⁾. Proporţia exactă a infecţiilor pelviene cauzate de aceşti agenţi patogeni variază în funcţie de zona geografică, dar în ţările dezvoltate gonoreea provoacă aproximativ 2-5% din infecţii, iar Chlamydia, 15-40%⁽⁵⁾. Pentru România, nu există o statistică exactă pentru aceste infecţii cu transmitere sexuală⁽⁷⁾.

Mecanismul prin care infecţia gonococică şi chlamidioza provoacă leziuni ale trompelor uterine este diferit⁽⁵⁾. În BIP gonococică există o distrugere a mucoasei trompei uterine, urmată de un răspuns inflamator acut, care duce de obicei la simptome acute^(1,5). La femeile cu chlamidioză, simptomatologia clinică poate fi frustă, iar afectarea tubară apare secundar răspunsului imun indus de generarea şi eliberarea proteinei HSP60 (Heat Shock Protein 60) din structura Chlamydiei⁽⁸⁾.

Etiologia microbiană a BIP care nu este cauzată de infecţia cu gonococ sau Chlamydia rămâne neclară. Deşi o serie de microorganisme, incluzând Mycoplasma genitalium, anaerobi, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus şi virusul herpes simplex, pot avea un rol în patogenia bolii inflamatorii pelviene, unele femei sunt purtătoare ale acestor agenţi patogeni fără a dezvolta BIP⁽⁵⁾.

Femeile cu infecţie pelviană au adesea vaginoză bacteriană. În vaginoza bacteriană există un dezechilibru al florei vaginale, cu scăderea lactobacililor şi augmentarea altor specii bacteriene, inclusiv Gardnerella, Mobiluncus şi anaerobi. Femeile care prezintă iniţial vaginoză bacteriană nu par să aibă un risc crescut de a dezvolta BIP, cu două excepţii^(5,9). În primul rând, cele care au cantităţi mari de anaerobe Gram-negative în vagin au un risc uşor crescut de a dezvolta infecţii ale tractului genital superior şi, în al doilea rând, cele cu vaginoză bacteriană care se infectează cu gonococ sau cu Chlamydia trachomatis prezintă un risc crescut de salpingită subsecventă.

Tablou clinic

Infecţia asimptomatică a trompelor uterine este frecventă, în special în cazul chlamydiozei, şi poate duce la infertilitate de cauză tubară. Când simptomele sunt prezente, pacienta acuză dureri în etajul inferior abdominal, cu debut recent şi care pot fi asociate cu dispareunie, leucoree patologică şi sângerare postcoitală/intermenstruală. Femeile cu BIP mai severă prezintă simptome generale, precum febră, stare generală alterată, dar şi simptome digestive (greaţă şi vărsături). Aproximativ 5% dintre femei dezvoltă o perihepatită asociată (inflamaţia capsulei hepatice), producând durere şi sensibilitate în etajul abdominal superior (sindrom Fitz-Hugh-Curtis)^(3,5).
 

Diagnosticul de BIP este, în primul rând, clinic şi ar trebui suspectat la persoanele de sex feminin cu durere pelviană şi sensibilitate la nivelul tractului genital^(3,5).

În funcţie de debutul şi gravitatea simptomelor clinice, BIP poate fi clasificată în acută, subclinică (infraclinică) şi cronică (tabelul 2).
 

Diagnostic paraclinic

Testele de laborator nu sunt foarte specifice sau sensibile pentru boala inflamatorie pelviană⁽⁶⁾. Investigaţiile care pot fi utilizate pentru a susţine diagnosticul pozitiv de BIP includ viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH), nivelul proteinei C reactive (CRP), hemoleucograma cu formulă leucocitară, precum şi screeningul infecţiilor cu transmitere sexuală (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, sifilis, HIV, Mycoplasma genitalium)^(6,7). Biopsia endometrială şi testele imagistice (ultrasonografia, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară) pot fi de ajutor în cazuri neclare^(3,5).

Laparoscopia este criteriul standard actual pentru diagnosticul de BIP⁽³⁾. Trebuie menţionat faptul că, deşi este un test destul de specific, sensibilitatea acestei metode în diagnosticul BIP este redusă⁽⁵⁾.

Diagnosticul diferenţial al BIP acute include afecţiuni ca: apendicită, cervicită, infecţie de tract urinar, sindromul de colon iritabil⁽⁵⁾. Sarcina ectopică poate fi confundată cu BIP. Boala inflamatorie pelviană este cel mai frecvent diagnostic incorect în cazurile de sarcină ectopică⁽³⁾. În consecinţă, un test de sarcină este obligatoriu pentru evaluarea femeilor de vârstă fertilă care au dureri în etajul inferior abdominal. Chisturile ovariene sunt, de obicei, asimptomatice, cu excepţia cazurilor în care se produce ruptura sau torsiunea acestora. Endometrioza duce, de obicei, la un istoric cronic de boală, posibil cu exacerbări intermitente ale durerii⁽⁵⁾.

BIP cronică trebuie diferenţiată de alte cauze de durere pelviană cronică (tabelul 3, figura 2).
 

Tratament

După stabilirea diagnosticului de BIP, pacienta trebuie să fie consiliată referitor la ITS. Consilierea ar trebui să includă modalitatea de dobândire a infecţiei, potenţialele consecinţe pe termen lung ale BIP şi modul în care viitoarele infecţii pot fi prevenite prin utilizarea contracepţiei de barieră şi tratamentul eficient al partenerilor sexuali^(5,7). Pacientele trebuie sfătuite să evite actul sexual neprotejat până când ele şi partenerul (partenerii) lor au finalizat tratamentul şi simptomele s-au rezolvat⁽⁷⁾.

În practica clinică, este indicat să se ia în considerare tratamentul BIP la orice femeie activă sexual care prezintă dureri în etajul abdominal inferior, cu sensibilitatea anexelor la examenul vaginal⁽⁵⁾. Aceasta poate conduce la creşterea consumului şi a rezistenţei la antibiotice, dar riscurile asociate tratamentului cu antibiotice sunt de obicei mici şi compensate de sechelele potenţial grave ce pot urma infecţiei netratate.

Un model de management al pacientei cu boală inflamatorie pelviană este prezentat în figura 3.
 

Măsurile generale includ repausul la pat pentru formele de boală severă, precum şi tratament analgezic adecvat. Dacă există posibilitatea ca pacienta să fie însărcinată, trebuie efectuat un test de sarcină⁽⁷⁾.

Majoritatea pacientelor cu BIP sunt tratate în ambulatoriu^(2,4). Cu toate acestea, în anumite cazuri, medicii trebuie să ia în considerare spitalizarea. Criteriile care impun internarea pentru pacienta cu BIP sunt prezentate în tabelul 4.
 

Tratamentul cu antibiotice pentru BIP trebuie să fie eficient împotriva C. trachomatis şi N. gonorrhoeae, precum şi împotriva organismelor facultative Gram-negative, anaerobilor şi streptococilor^(6,7).

Regimurile de antibiotice recomandate pentru boala inflamatorie pelviană în practica ambulatorie (tabelul 5) sunt în conformitate cu 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease^(6,7).
 

Trebuie menţionat totuşi că schimbarea spectrului de rezistenţă antimicrobiană în timp şi în diferite zone geografice poate supraestima eficacitatea unor scheme terapeutice care au fost evaluate cu mulţi ani în urmă⁽⁷⁾.

Tratamentul empiric cu antibiotice este eficient pentru reducerea morbidităţii pe termen scurt, dar, în ciuda utilizării antibioticelor, un număr semnificativ de femei vor continua să dezvolte complicaţii pe termen lung (figura 4). Durerea pelviană cronică este cea mai frecventă problemă pe termen lung, care afectează peste o treime dintre femei. Afectarea trompelor uterine, care duce la obstrucţia acestora şi infertilitate, este deosebit de frecventă în urma episoadelor repetate de infecţie pelviană, dar femeile pot fi sigure că, în urma unui singur episod de BIP uşor până la moderat, care este tratat prompt cu antibiotice adecvate, ratele de fertilitate rămân foarte asemănătoare cu cele ale populaţiei generale. Femeile care au avut BIP prezintă, de asemenea, un risc relativ crescut de sarcină ectopică în viitor, dar riscul absolut de sarcină ectopică rămâne, din fericire, destul de redus (figura 4)⁽⁵⁾.
 

Monitorizarea tratamentului pacientelor cu boală inflamatorie pelviană

Controlul după 72 de ore de tratament este recomandat cazurilor încadrate în forme clinice moderate sau severe şi ar trebui să arate îmbunătăţirea substanţială a semnelor şi simptomelor clinice. Absenţa ameliorării clinice sugerează necesitatea continuării investigaţiilor, terapie parenterală şi/sau intervenţie chirurgicală.

Repetarea testelor microbiologice este justificată în următoarele situaţii: femei cu teste pozitive pentru gonoree, Chlamydia sau M. genitalium, paciente cu simptome persistente, sensibilitate la antibiotice necunoscută şi/sau rezistenţă la antibiotice, istoric de necomplianţă la tratamentul cu antibiotice, contact sexual neprotejat (risc de persistenţă sau de infecţie recurentă)⁽⁷⁾.

La patru săptămâni după tratament, discuţia cu pacienta, prin telefon sau prin e-mail, poate fi utilă pentru informarea medicului curant referitoare la răspunsul clinic la tratament, respectarea tratamentului cu antibiotice orale, screeningul şi tratamentul partenerilor sexuali, dar şi pentru a oferi sfaturi pentru prevenţia recurenţelor (de exemplu, utilizarea prezervativelor)⁽⁷⁾.

Prevenţia bolii inflamatorii pelviene

Prevenţia primară a PID poate fi obţinută prin utilizarea contracepţiei de barieră, prin reducerea comportamentului sexual riscant şi prin depistarea femeilor tinere active sexual cu ITS⁽⁵⁾. Cele mai importante măsuri de sănătate publică pentru prevenirea bolilor inflamatorii pelviene sunt prevenţia şi controlul transmiterii sexuale a infecţiilor cu C. trachomatis sau N. gonorrhoeae. Multe ţări cu venituri mari au implementat programe de detectare şi tratare a femeilor pentru infecţia asimptomatică cu C. trachomatis, pe bază de dovezi din studii randomizate controlate care indică faptul că screeningul şi tratarea infecţiei cervicale cu C. trachomatis pot reduce semnificativ riscul de boală inflamatorie pelviană⁽¹⁰⁾.

Educaţia sexuală, promovarea utilizării de prezervative, eventual furnizarea gratuită de prezervative pentru persoanele cu risc crescut de ITS sunt elemente de bază pentru reducerea la nivel global a incidenţei infecţiilor cu transmitere sexuală şi consecutiv pentru prevenţia primară a bolii inflamatorii pelviene.

Pentru femeile care au fost diagnosticate cu boală inflamatorie pelviană trebuie instituită prevenţia secundară, prin utilizarea contracepţiei de barieră şi urmărirea eficientă a contacţilor.

Concluzii

1. În prevenţia primară a bolii inflamatorii pelviene, medicul de familie are rolul de a consilia pacienta cu privire la modul de transmitere şi limitarea efectelor infecţiilor cu transmitere sexuală.

2. În managementul BIP, medicul de familie are un rol foarte important, deoarece poate fi prima persoană specializată căreia i se adresează bolnava cu durere abdominală inferioară. În acest caz, medicul de familie, pe baza semnelor şi simptomelor pacientei, trebuie să formuleze un diagnostic prezumtiv corect, să îndrume pacienta către investigaţiile de specialitate şi să ofere, în măsura competenţelor şi a posibilităţilor, un tratament cât mai adecvat.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.