SUPLIMENT VACCINOLOGIE

De la un caz clinic la actualităţi din 2017 în vaccinarea gravidei

 From a clinical case to updates from 2017 in pregnancy vaccination Being at

First published: 20 aprilie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.116.2.2017.625

Abstract

Being at fertile age, young female patients need a special attention from their family doctor. In case of incomplete or unknown vaccine history, the schedule must be completed with missed doses or built a new one. In case of a pregnancy occurred before finishing the vaccine schedule, the family doctor must update the information regarding the newest recommendations for vaccines permitted during pregnancy.

Keywords
vaccination, pregnancy, measles, preconception health counseling

Rezumat

Pacientele tinere necesită în perioada preconcepțională o aten­ție deosebită din partea medicului de familie. În cazul celor care au antecedente vaccinale incomplete sau necunoscute tre­buie administrate dozele de vaccin care lipsesc sau trebuie cons­truită o schemă de vaccinare nouă. La pacientele la care a apă­rut sarcina înainte de a încheia vaccinarea, medicul de familie trebuie să cunoască cele mai noi recomandări pri­vi­toare la vaccinuri permise în cursul sarcinii.

În cabinetul său, medicul de familie acordă consultații tuturor categoriilor de pacienți, indiferent de vârstă, sex, nivel socioeconomic sau stare fiziologică. Aceasta este frumusețea specialității de Medicina Familiei - are în grijă pacientul înainte de începutul vieții.

În acest context, consilierea preconcepțională necesită o atenție deosebită.

Caz clinic

Prima consultație

În data de 4.08.2016, în cabinetul medicului de familie se prezintă pacienta P.A., în vârstă de 33 de ani (născută în anul 1984), solicitând consiliere și informații despre investigațiile paraclinice de laborator necesare, referitoare la intenția ei de a rămâne însărcinată.

Tânăra femeie este pacientă a cabinetului medical de aproximativ 10 ani. Din informațiile deținute de medic se rețin:

  • antecedentele heredo-colaterale - nesemnificative;
  • antecedentele personale patologice - infecții respiratorii frecvente în copilărie, fără intervenții chirurgicale, fără internări în spital, menarha la 13 ani, cicluri menstruale regulate la 28 de zile. Afirmativ un singur partener sexual, este căsătorită de anul trecut, G=0, P=0, contracepție cu preparate hormonale trisecvențiale în ultimii 5 ani. În fișa medicală, dintre bolile infecțioase prevenibile prin vaccinare este menționată doar varicela, la vârsta de 14 ani.
  • nu fumează, nu consumă alcool, două cafele/zi (filtru), sucuri gazoase ocazional, orar de masă haotic, cu alimente de tip fast-food, din cauza programului de muncă prelungit (director de vânzări la un hipermarket);
  • din cauza mutării dintr-o localitate în alta de câteva ori, antecedentele vaccinale lipsesc!

Examen fizic obiectiv:

G=64 kg

T=165 cm

IP=23,5.

La examenul pe aparate - fără modificări patologice. TA=115/67 mmHg, AV=64/min.

Se recomandă analize de laborator, inclusiv titrare anticorpi (Ac), împotriva virusului hepatitic B (HBs), a rujeolei, rubeolei, parotiditei epidemice, varicelei.

A doua consultație

Peste o săptămână, pacienta se întoarce cu rezultatele de laborator: valori normale pentru hematologie, biochimie și urină.

În ceea ce privește imunologia și markerii infecțioși, valorile atrag atenția și necesită discuții:

  • Ac anti-HBs sub 2,5 mU/ml (nonreactiv <10 mU/ml, respectiv reactiv >10 mU/ml).
  • Ac anti-rubeolos IgG 0,1 UI/ml (negativ <5 UI/ml, echivoc 5-9,99 UI/ml, pozitiv > = 10 UI/ml).
  • Ac virus varicelo-zosterian IgG 1315 mU/ml (pozitiv >10 UI/ml).

Dozarea anticorpilor antirujeolici și antiparotiditici nu a fost făcută din motive financiare.

Raționament:

  • Din succesiunea administrării în România a vaccinării antirujeolice, antirubeolice și rubeolă-rujeolă-oreion (ROR), reținem că:
    •  născuții în perioada 1979-1986 au o singură doză de vaccin rujeolic, cu virus viu (VVR);
    •  a doua doză de VVR a fost introdusă în clasa I abia din anul 1994;
    •  vaccinul bivalent rujeolă-rubeolă a fost pentru prima dată administrat în România în anul 1998 fetelor în vârstă de 15-18 ani (născute în perioada 1976-1983), în campanie școlară;
    •  în anul 2003 au fost inițiate campanii școlare de vaccinare antirubeolică la fetele din clasa a VIII-a (născute în 1988) și a continuat până în anul 2008;
    •  vaccinarea ROR a fost introdusă în Programul Național de Imunizare (PNI) în anul 2004 la copiii cu vârsta de 12 luni și în anul 2005 s-a introdus a doua doză de ROR în campanii școlare, la copiii de clasa I.
  • Lipsa antecedentelor vaccinale și titrarea anticorpilor, corelate cu anul în care a fost născută, conduc la concluzia că pacienta are cel mult o doză de VVR, deci nu este protejată împotriva rubeolei, rujeolei și parotiditei epidemice.

Atitudinea corectă a medicului de familie, în afară de a consilia pacienta pentru o alimentație corectă, program de masă fix, mișcare și evitarea pe cât posibil a stresului, este recomandarea fermă de vaccinare ROR, împotriva hepatitei B și dT, după cum urmează:

1. ROR două doze, la interval de minimum o lună, cu evitarea sarcinii timp de o lună după doza 2.

2. Vaccinare cu vaccin hepatitic B, două doze, la interval de minimum o lună, rapel la 6 luni.

3. Vaccinare împotriva hepatitei A cu două doze, la interval de 6 luni, sau într-un vaccin combinat hepatita A - hepatita B, trei doze, la interval de 0, 1, 6 luni.

4. Vaccinare dT cu două doze, la interval de minimum de o lună (ideal ca prima doză să fie Tdap) și rapel la 6-12 luni.

5. Vaccinare antigripală în sezonul rece (octombrie - februarie).

Pacienta, foarte interesată de aceste informații, dorește să se vaccineze și întreabă despre modalitatea de obținere/ achiziționare a vaccinurilor. I se explică faptul că, din păcate, singura modalitate de a fi vaccinată este să le cumpere și se eliberează prescripție medicală „rețetă simplă“.

A treia consultație

Pacienta revine peste două săptămâni cu vaccinul hepatitic B, fiind singurul produs pe care l-a găsit în farmacii dintre vaccinurile recomandate.

Se decide administrarea lui și este sfătuită să caute în continuare vaccinurile ROR și dT/Tdap, foarte importante, care vor putea fi administrate oricând după vaccinarea actuală.

A patra consultație

La o lună după prima doză de vaccin hepatitic B se administrează cea de-a doua doză.

A cincea consultație

În luna ianuarie 2017, pacienta revine la medic și îl informează că este însărcinată. Este preocupată de investigațiile de laborator pe care trebuie să le facă, dar și de lipsa protecției împotriva bolilor prevenibile prin vaccinare.

Mai mult decât atât, relatează despre faptul că a fost la o petrecere care s-a desfășurat într-un loc de joacă pentru copii, după 3 zile aflând că unul dintre copii, în vârstă de 2 ani și jumătate, s-a îmbolnăvit și părinții spun că e vorba de rubeolă sau rujeolă, fără să poată preciza cu exactitate.

În această situație, frecvent întâlnită în cabinetele noastre (pacientă însărcinată, cu antecedente vaccinale necunoscute sau incomplete, cu contact posibil de boală infecțioasă și cu lipsă de vaccinuri disponibile), avem dificilul rol de a aplica recomandările internaționale, armonizându-le cu condițiile din realitate.

Ce avem de făcut? În primul rând, să clarificăm riscul reprezentat de contactul posibil infectant: dacă diagnosticul de rujeolă sau rubeolă a fost pus de un medic, dacă știe că acel copil a fost vaccinat, sau că provine dintr-o familie care refuză vaccinările.

Răspunsul pacientei este că sunt prieteni de familie, știe că s-au prezentat la toate vaccinările de rutină și copilul încă nu fusese văzut de medic. Acestea fiind stabilite, se impun titrarea de urgență a IgM pentru rujeolă-rubeolă și continuarea solicitării de informații despre starea copilului.

În același timp, se recomandă analizele corespunzătoare vârstei sarcinii și se restructurează consilierea de vaccinare în concordanță cu starea de graviditate a pacientei, conform protocoalelor internaționale de bună practică, ce statuează recomandarea de vaccinare a gravidei ca aspect important al îngrijirii prenatale, de protecție a mamei și copilului.

Asociațiile și forurile internaționale care recomandă vaccinarea gravidei sunt: Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Advisory Comitee on Immunization Practice (ACIP), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Organizația Mondială a Sănătății (OMS), European Center for Disease Control and Prevention (ECDC) ș.a.

Câteva repere temporale ale hotărârilor elaborate referitoare la vaccinarea gravidei:

  • În 2008, ACIP a adoptat Principiile vaccinării în sarcină și în timpul alăptării, luând în considerare vulnerabilitatea infecțioasă din timpul sarcinii și nevoia de protecție a gravidei și fătului, iar după naștere, a nou-născutului, bazate pe studii despre siguranța vaccinării în sarcină.
  • În 2012, la nivel european, ECDC a extins recomandarea de protecție a gravidelor prin administrare de vaccin gripal inactivat.
  • În 2013, Colegiul obstetricienilor și ginecologilor din Australia și Noua Zeelandă (The Royal Australian and New Zeeland College of Obstetrician and Gynecologists - RANZCOG) au emis un document de poziție prin care recomandă și susțin vaccinarea gravidei.
  • În 2014, Comitetul Internațional care se ocupă de siguranța vaccinurilor (Global Advisory Comitee on Vaccine Safety’s - GACVS) a transmis un material referitor la siguranța vaccinării în timpul sarcinii către grupul de experți (Strategic Advisory Group of Experts) al OMS.
  • În februarie 2017, CDC și ACIP au actualizat schema de vaccinare pentru copii, adulți și gravide.

Conform acestora, vaccinurile ferm recomandate în sarcină sunt Tdap, o doză în fiecare sarcină, indiferent de intervalul dintre sarcini, și vaccinul antigripal.

Tdap se face ideal la vârsta de 27-36 de săptămâni, în acest fel asigurându-se transferul transplacentar maxim de anticorpi pentru protecția sugarului în primele două luni de viață, până la vârsta recomandată pentru administrarea vaccinului hexavalent. Vaccinarea gravidei în trimestrul al treilea de sarcină optimizează nivelul anticorpilor la nou-născut.

Vaccinul antigripal protejează atât gravida, cât și fătul pe perioada sarcinii, poate fi administrat oricând pe parcursul gravidității și asigură protecția sugarului până la vârsta de 6 luni, când poate fi vaccinat antigripal.

În afară de aceste vaccinuri, în funcție de particularitățile fiecărui caz (contacte infectante, călătorii, expunere profesională), se pot administra și alte vaccinuri (tabelul 1).
 

Vaccinuri recomandate înainte, în timpul și după sarcină
Vaccinuri recomandate înainte, în timpul și după sarcină

Regulă generală: Vaccinurile vii (ROR, varicelic, vaccin gripal cu virus viu LAIV, BCG) sunt interzise în sarcină!

sursa vaccineA șasea consultație

Pacienta se întoarce peste două săptămâni cu rezultatele analizelor de laborator, care sunt în limitele normale, IgM pentru rubeolă 0,07 (<0,9 index = negativ; 0,9-1,1 index = echivoc; >1,1 index = pozitiv), iar anticorpii anti-HBs, în urma vaccinării, au ajuns la valoarea de 88,40 mUI/ml. Are informații suplimentare despre copilul bolnav - posibil contact infectant, care a avut doar o alergie tegumentară; a fost o „alarmă falsă“, care a speriat-o, dar a subliniat o dată în plus importanța vaccinării la timp.
 

Este consiliată pentru păstrarea stării de sănătate, cu o alimentație echilibrată, evitarea sedentarismului, a stresului și a exceselor de orice fel, consult periodic la obstetrician, și se programează următoarea consultație la medicul de familie. În același timp se insistă pe necesitatea vaccinării corespunzătoare stării ei fiziologice.

CDC recomandă următoarea strategie pentru vaccinarea pacientei însărcinate:

  • vaccinul trebuie amintit și recomandat la fiecare consultație (combinând informațiile științifice cu exemple din experiența de medic vaccinator, recomandarea poate deveni mai convingătoare);
  • sublinierea protecției pe care o asigură nu numai mamei, dar mai ales fătului și nou-născutului în perioada lui cea mai vulnerabilă va crește acceptarea ideii de vaccinare;
  • empatie în fața pacientei îngrijorate de efectele nedorite pe care vaccinul poate să le producă;
  • răbdare în a furniza explicații despre beneficiile vaccinării versus posibile riscuri ale bolilor împotriva cărora se vaccinează;
  • eliberarea unei rețete cu menționarea vaccinului cât mai devreme crește siguranța achiziției lui la timp și, în consecință, administrarea lui la momentul ideal.

În loc de concluzii

A trecut o lună de la ultima prezentare a pacientei la cabinet. Sarcina evoluează fiziologic fără probleme.

Conform programului de vaccinare din România, pacienta va primi o doză de VTA după săptămâna a 27-a de sarcină, având grijă ca doza de rapel a vaccinului hepatitic B să fie administrată la șase luni interval după doza 2.

Recomandarea de vaccinare ROR va fi amânată pentru un moment ulterior nașterii - dacă pacienta alăptează, se va stabili în concordanță cu evaluarea riscului epidemiologic de boală, iar dacă nu va alăpta, se aplică recomandările inițiale de vaccinare.

Bibliografie

1. Guiding Principles for Development of ACIP Recommendations for Vaccination during Pregnancy and Breastfeeding April 2008 [internet] 2017 [cited 08.03.2017] Available from: www.cdc.gov/vaccines/pubs/preg-guide.htm.
2. ECDC TECHNICAL REPORT, Scientific Advice on Seasonal Influenza vaccination of children and Pregnant women [internet] 2017 [cited 08.03.2017] Available from: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Seasonal%20influenza%20vaccination%20of%20children%20and%20pregnant%20women.pdf
3. Center of Disease Control and Prevention - Recommanded Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older, United States [internet] 2017 [cited 08.03.2017] Available from: www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf.
4. Center of Disease Control and Prevention - Talking to Your Pregnant Patients about Vaccines [internet] 2017 [cited 08.03.2017] Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/index.html.
5. Center of Disease Control and Prevention - Resources for Educating Pregnant Women [internet] 2017 [cited 08.03.2017] Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp/resources.html.
6. Center of Disease Control and Prevention - Vaccinating pregnant patients [internet] 2017 [cited 08.03.2017] Available from: https://www.cdc.gov/pertussis/pregnant/hcp/pregnant-patients.html.
7. Center of Disease Control and Prevention - Making a strong vaccine referral to pregnant women [internet] 2017 [cited 08.03.2017] Available from: https://www.cdc.gov/pertussis/downloads/fs-hcp-tdap-vaccine-referral.pdf.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 129 / 2019

Diabetul zaharat în sarcină – efecte asupra mamei şi copilului. Managementul în cabinetul medicului de familie

Ana-Aurelia Chiş-Şerban

În ultimii ani se înregistrează, la nivel mondial, dar şi în ţara noastră, o creştere alarmantă a vârstei de concepţie, a obe­zi­tă­ţii şi a diabet...

22 mai 2019
OPINIA SPECIALISTULUI | Ediţia 4 130 / 2019

„Realitatea mioritică: 52% dintre români sunt pro-vaccinare antigripală. 60% nu s-au vaccinat niciodată”

Ana Dumbără

Vaccinarea antigripală ar trebui să fie un gest la fel de firesc ca pur­­ta­rea pa­­­­­ra­­­şu­tei în timpul sal­tu­lui din avi­on, ­explică conf. ...

23 septembrie 2019
MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 2 / 2016

Vaccinul - vinovatul de serviciu?

Liliana Barbacariu, Otilia Novac

The vaccine - the usual suspect?

16 februarie 2017
INTERVIU | Ediţia 4 130 / 2019

„Vaccinul gripal se administrează anual pentru că virusul îşi modifică structura”

Ana Dumbără

În sezonul gripal 2018-2019, un nu­măr de 199 de persoane au de­ce­­dat din cauza vi­ru­su­lui, iar Minis­terul Sănătăţii a de­cla­rat ofi­cial epi...

23 septembrie 2019