Dermatita atopică la copil

Epidemiologie

Dermatita atopică (DA), sau eczema copilului, este o afecțiune cronică dermatologică asociată frecvent cu rinita alergică și cu astmul (triada atopică). Prevalența DA este variabilă și afectează 15-30% dintre copii. La aproximativ jumătate dintre cazuri debutează în primele 6 luni de viață.

Patogenie

Mecanismul DA nu este complet elucidat. Boala este rezultatul interacțiunii susceptibilității genetice, a unor defecte în funcția de apărare a barierei cutanate, a răspunsului imunologic și intervenției factorilor de mediu, precum unii agenți infecțioși.

Au fost identificate gene pe cromozomul 5q31-33 care codifică citokinele ce controlează sinteza IgE și includ IL-4, IL-5 și IL-13. Celulele Th2 produc aceste citokine cu rol în inițierea inflamației din DA⁽¹⁾.

Leziunile cutanate sunt corelate cu mutațiile genei filagrinei (FLG), care controlează proteina structurală esențială a barierei cutanate.

Structura epidermului la pacienții cu DA este caracterizată printr-un conținut redus de ceramide care influențează funcția de barieră și răspunsul inflamator al tegumentului^(2,3). Rezultatul este creșterea pierderii de apă transepidermic și permeabilitatea crescută pentru iritanți, agenți infecțioși sau alergeni.

Cytokinele și chemokinele sunt factori-cheie în producerea DA. Cytokinele Th2 (IL-4, IL-5 și IL-13) mediază izotipul, inducând sinteza IgE, și modelează expresia moleculelor de adeziune la nivelul celulelor endoteliale. În puseul acut cresc proteina cationică eozinofilică și IL-16⁽⁴⁾. În DA cronică predomină cytokinele Th2 IL-5, dar și unele cytokine asociate cu remodelarea, cum sunt IL-11, IL-17 and TGF-ß1⁽⁶⁾.

Cathelicidina este o peptidă care induce imunitate. Nivelul său este scăzut la pacienții cu DA, astfel încât reprezintă un mecanism complementar în asocierea infecției stafilococice și/sau herpetice la acești pacienți.

Episoadele de acutizare a DA pot fi declanșate de alimente, substanțe chimice și pneumalergeni.

Tabloul clinic

Boala este definită de asocierea pruritului cu leziunile cutanate cu caracter cronic recurent. Extinderea afectării cutanate este variabilă, de la ușoară și limitată până la leziuni extinse severe. Frecvent, acești copii prezintă tulburări de somn.

DA poate fi analizată diferențiat, în funcție de vârsta pacientului și de distribuția leziunilor. La sugari, DA apare sub formă de leziuni eritematopapulare sau papuloveziculare localizate preponderent la nivelul pomeților, frunții sau al scalpului, cu prurit marcat. La copilul mai mare, debutul este de obicei după vârsta de 2 ani și erupția este caracterizată de leziuni uscate, microscuamoase, care pot conduce la aspecte de lichenificare ce evocă aspectul cronic al bolii. Zonele preponderent afectate sunt flexurile, fața și gâtul, membrele superioare, degetele. La adolescenți și adulți, leziunile persistă la nivelul flexurilor, mâinilor, picioarelor și a regiunii cervicale, iar evoluția este de obicei spre placarde lichenificate.

Diagnostic

Formularea diagnosticului se bazează pe aspectul clinic. Hanifin și Rajka au propus un număr de criterii de diagnostic⁽⁷⁾, dar au fost ulterior modificate de către Williams și grupul „The UK Working Party’s Diagnostic Criteria for Atopic Eczema”⁽⁸⁾. Criteriile au fost validate ulterior și pot fi sumarizate astfel:

1. Prurit

2. Caracterul cronic, recurent

3. Aspectul tipic: uscat, eritematos.

Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică (The European Academy of Allergology and Clinical Immunology, EAACI) a propus termenul de sindrom eczemă atopică/dermatită (atopic eczema/dermatitis syndrome, AEDS), care poate fi de două tipuri, respectiv alergic și nonalergic^(9,10).

Diagnostic diferențial

La copil, principalele manifestări clinice care se pretează la diagnosticul diferențial sunt: dermatita seboreică, dermatita de contact, scabia, imunodeficiența, dermatita herpetiformă, neurodermatita, ihtioza și psoriazisul.

Investigații de laborator

La majoritatea pacienților, acestea nu sunt necesare. Se poate recomanda efectuarea investigațiilor pentru demonstrarea hipersensibilizării mediate IgE, fie prin testare cutanată prick, fie prin testare serologică (IgE specifice). Numărul normal de trombocite va exclude sindromul Wiskott-Aldrich. Poate fi suplimentată investigația prin determinarea imunglobulinelor pentru excluderea unor imunodeficiențe.

Biopia cutanată evidențiază leziuni cutanate nespecifice.

Tratament

Educația

Dezvoltarea unor programe de educație pentru acești părinți și copii este esențială, având în vedere caracterul cronic al afecțiunii.

Numeroase studii au demonstrat că astfel de programe de educație cu precizarea pașilor în abordarea terapeutică influențează semnificativ evoluția pacienților sub numerose aspecte, de la ameliorarea scorurilor de severitate a bolii, a calității vieții, a aderenței la tratament, până la reducerea anxietății, corelate cu utilizarea terapiei topice cu corticosteroizi^(11,12).

Prevenția primară și secundară

Conceptul de evitare a unor alimente pentru prevenirea DA se bazează pe ideea întârzierii expunerii la antigene. Au fost investigate mai multe ipoteze referitoare la evitarea unor alimente precum laptele de vacă sau unele alimente solide, însă rezultatele mai recente nu demonstrează eficiența acestor măsuri⁽¹³⁾.

Impactul benefic al alimentației naturale timp de minimum 4 luni este controversat și după vârsta de 3 ani pare că dispare⁽¹⁴⁾. Consensul Academiei Americane de Pediatrie recomandă alimentația naturală minimum 4 luni, iar experții EEACI recomandă întârzierea diversificării până la 4-6 luni⁽¹⁵⁾.

Pentru sugarii care nu pot fi alimentați natural se recomandă formule de lapte parțial sau extensiv hidrolizate care au capacitate redusă de a induce reacții mediate IgE. Populația-țintă pentru această recomandare este reprezentată de sugarii cu risc crescut din primele 6 luni de viață. Nu au fost demonstrate beneficiile formulelor pe bază de soia.

Nu a fost demonstrat rolul restricțiilor în dieta mamei pe durata sarcinii sau a alăptării.

Prevenția terțiară

Terapia de bază în DA constă în îngrijirea tegumentelor, cu protejarea barierei cutanate, având în centrul acesteia măsuri care constau în aplicarea de emoliente și creme hidratante în mod regulat, chiar și atunci când nu există leziuni inflamatorii evidente.

Tratament

Tratamentul se bazează pe severitatea bolii și cuprinde corticosterozi topici, inhibitori de calcineurină topici (TCIs), iar în cazurile moderate și severe de DA, tratament sistemic.

Corticosteroizii topici reprezintă terapia de primă intenție în DA, care reduce inflamația cutanată. Ei trebuie administrați discontinuu, cu sistarea aplicării atunci când leziunile sunt în regresie. Prelungirea duratei de utilizare se poate acompania de reacții adverse cum sunt atrofia cutanată sau chiar reacții sistemice⁽¹⁶⁾.

Inhibitorii de calcineurină topici au fost aprobați pentru utilizare în DA din 2000. Reprezintă o clasă de terapie antiinflamatoare relativ sigură, nonsteroidiană, care acționează prin inhibarea calcineurinei și prevenirea defosforilării, producerii și eliberării cytokinelor inflamatorii⁽¹⁷⁾.

Antibioticele sunt recomandate din cauza colonizării frecvente cu Staphylococus aureus, care complică evoluția DA, accentuând severitatea acesteia. Tratamentul sistemic cu antibiotice este indicat doar în prezența unei infecții secundare extinse. Se pot utiliza cefalosporine de generația I sau a II-a sau peniciline semisintetice, timp de 7-10 zile.

Antihistaminicele au eficiență în special datorită efectului lor sedativ, însă pot fi recomandate în asociere cu terapia topică pentru amliorarea pruritului.

Antagoniștii de leukotriene au efect modest în DA⁽¹⁸⁾.

Imunosupresoarele sistemice. În tratamentul DA pot fi recomandate Cyclosporina, care este eficientă și bine tolerată pe termen scurt în DA severă la copil, Azatioprina, Mycophenolatul mofetil, Metotrexatul sau imunomodulatoarele de tipul inhibitorilor de TNF sau ai activării celulelor T^(19,20,21).

Ac monoclonali anti-IgE, omalizumab (Xolair®), sunt recomandați la adult și la copiii peste 12 ani cu DA severă, având eficiență dovedită în trialuri clinice și în practică^(22,23).

Tratamentele complementare și medicina alternativă sunt utilizate de 35-69% din pacienți⁽²⁴⁾. Acestea cuprind suplimente nutriționale, masaje, ierburi chinezești medicinale, mere sau homeopatie. Probioticele ca suplimente nutriționale au fost analizate în trialuri randomizate, rezultatele fiind variabile⁽²⁵⁾.

Concluzie

Dermatita atopică este o afecțiune cronică și complexă, care pune numeroase probleme de îngrijire de la o vârstă mică. Principalele domenii de cercetare în DA sunt elucidarea mecanismelor genetice, a funcției filagrinei (FLG) și identificarea măsurilor eficiente pentru prevenția primară.