Evaluarea clinică şi managementul cefaleei pacientului pediatric

Introducere

Cefaleea reprezintă unul din motivele frecvente pentru care pacienţii pediatrici se prezintă în serviciile medicale de asistenţă primară, afectând considerabil nu doar calitatea vieţii acestor pacienţi, ci şi performanţa şcolară şi relaţiile sociale. Pentru un diagnostic cât mai corect, care să permită alegerea unui tratament eficient, este necesară o abordare multidisciplinară, din partea unei echipe alcătuite din medic de familie sau de urgenţă, pediatru, neurolog, psihiatru, reumatolog şi alţi specialişti la nevoie. Cu toate acestea, punctul-cheie în diagnosticarea corectă a acestor pacienţi constă în evaluarea clinică pe care ne vom axa în acest articol.

Prevalenţa cefaleei la copii se încadrează într-un interval mare de variaţie, între 5,9% şi 82%, şi s-a observat că este tot mai mare cu înaintarea în vârstă. O treime din copiii care au minimum 7 ani şi o jumătate din adolescenţii care au cel puţin 15 ani au experimentat cefaleea. Se estimează că 52-82% din copii au un episod de cefalee de orice tip până la vârsta de 15 ani. Vârsta medie de debut a cefaleei este de 7,5 ani, iar vârful este atins în intervalul de vârstă 11-13 ani, la ambele sexe. Băieţii prezintă mai frecvent cefalee decât fetele în anii gimnaziali, urmând ca, după debutul pubertăţii, cefaleea să fie mai frecventă în rândul fetelor^(1-4).

Clasificarea tipurilor de cefalee

Pentru un diagnostic corect al cefaleei şi pentru o sche­mă terapeutică cât mai eficientă, este importantă cu­noaş­te­rea clasificării tipurilor de cefalee (tabelul 1). În funcţie de existenţa unei cauze care să determine apariţia cefaleei, există cefalee primară şi cefalee secundară. Cefaleea pri­ma­ră reprezintă o boală a cărei etiologie nu se poate iden­ti­fi­ca, iar cefaleea secundară este un simptom cauzat de anu­miţi factori etiopatogenici, consecutiv unei patologii sub­ia­cen­te^(5,6).

Caracteristici clinice şi criterii diagnostice ale diferitelor tipuri de cefalee

Diagnosticul de cefalee este, de regulă, unul clinic. De aceea, este extrem de importantă anamneza, istoricul bolii jucând un rol mai important chiar decât examenul clinic neurologic sau decât investigaţiile neuroimagistice, pentru că este decisiv în orientarea către un diagnostic corect, respectiv conduita terapeutică corespunzătoare.

Anamneza

Este esenţial ca din anamneză medicul să îşi poată da seama dacă pacientul suferă de cefalee primară sau secundară şi dacă se asociază mai multe tipuri de cefalee. Pentru acurateţea informaţiilor, este recomandat ca medicul să vorbească direct cu copilul, în cazul adolescenţilor fiind chiar indicat ca părinţii să părăsească salonul sau cabinetul, ulterior informaţiile medicale fiind completate cu ajutorul părinţilor sau al aparţinătorilor. Cefaleea trebuie descrisă în detaliu, în funcţie de localizare, caracter, intensitatea durerii, debut, frecvenţă, durată şi evoluţia pe care o are durerea în timp, evenimentele care o declanşează, o precipită sau o agravează, precum şi cele care ameliorează simptomatologia, respectiv simptome asociate şi tratament la domiciliu. Sunt importante, de asemenea, antecedentele personale patologice şi cele heredocolaterale. Rothner a propus o serie de întrebări care să faciliteze diagnosticul clinic al cefaleei (tabelul 2)^(9-12).

Conform criteriilor ICHD3, migrena este localizată unilateral, având caracter pulsatil, de intensitate moderată sau severă, fiind agravată de activitatea fizică obişnuită sau ducând la evitarea activităţilor de rutină. Sunt studii care arată că în jumătate din cazuri migrena poate fi bifrontală şi, uneori, bitemporală. Cefaleea de tensiune prezintă localizare bilaterală, de obicei difuză, caracter nonpulsatil, de presiune sau constrictiv, de intensitate uşoară-medie, fără a fi agravată de activitatea fizică obişnuită. Cefaleea trigeminală sau autonomă (cefalee cluster/„în ciorchine”, hemicranie paroxistică) are localizare unilaterală, în teritoriul de distribuţie al nervului trigemen, orbital, supraorbital şi/sau temporal, cu intensitate severă sau foarte severă. Durerea care nu poate fi descrisă, cu localizare occipitală sau unilaterală persistentă, trebuie considerată suspectă, indicând o probabilitate mai mare a existenţei unei tumori cerebrale^(7,9,10).

Cefaleea se împarte în patru categorii, în funcţie de timp: acută (un episod de cefalee, fără antecedente anterioare de cefalee), episodică sau acută recurentă (episoade de cefalee separate de perioade asimptomatice), cronică progresivă (creşterea progresivă a frecvenţei şi intensităţii durerii în evoluţie) şi cronică nonprogresivă (episoade de cefalee zilnice, cu durată de 4 sau mai multe ore, care apar minimum 15 zile pe lună, cel puţin 4 luni pe an).

De regulă, tipurile primare de cefalee sunt episodice sau cronice nonprogresive, dar nu sunt excluse în totalitate cauzele secundare. Cefaleea cronică progresivă, cu modificarea caracteristicilor durerii în timp în sensul agravării, necesită evaluări şi investigaţii suplimentare, fiind nevoie de excluderea semnelor de alarmă, despre care vom aminti în continuare^(2,4,12). Durata cefaleei variază de la 4-72 de ore în migrenă, 30 de minute până la 7 zile sau chiar continuă în cefaleea de tensiune, şi scurtă, 15-180 de minute în cefaleea cluster, respectiv 2-30 de minute în hemicrania paroxistică. În ceea ce priveşte frecvenţa, migrena apare săptămânal sau chiar mai rar, cu lipsa simptomelor între episoadele dureroase. Cefaleea de tensiune apare zilnic sau de mai multe ori într-o săptămână, de obicei fiind cronică nonprogresivă. Cefalea „în ciorchine” apare cu o frecvenţă de un episod pe zi la 8 episoade pe zi, iar în hemicrania paroxistică sunt mai mult de 5 atacuri dureroase pe zi^(1,7,10). 

Aura migrenoasă constă în apariţia înainte sau în timpul migrenei a unor simptome neurologice (senzoriale, vizuale, simptome de trunchi cerebral, tulburări de vorbire şi/sau simptome motorii). Este foarte importantă diferenţierea migrenei de cauze secundare de cefalee, în care pot să apară aceste simptome şi semne neurologice. Pot exista, totodată, simptome care prevestesc apariţia unui atac migrenos cu câteva ore sau zile înainte, precum dispoziţie oscilantă, dificultăţi de concentrare, somnolenţă sau rigiditatea gâtului⁽¹¹⁾.

Greaţa şi vărsăturile se asociază migrenei de obicei, iar lipsa acestor simptome exclude celelalte categorii de cefalee. Fotofobia şi fonofobia se asociază migrenei, dar se pot întâlni uneori şi la pacienţii cu cefalee tensională. În cefaleea cluster şi hemicrania paroxistică se asociză ipsilateral cel puţin unul din următoarele simptome: sudoraţie facială şi frontală, hiperemie conjunctivală şi/sau lăcrimare, edem palpebral, mioză şi/sau ptoză palpebrală, congestie nazală şi/sau rinoree⁽⁷⁾.

Cefaleea care trezeşte pacientul din somn noaptea sau care apare dimineaţa devreme poate să reflecte creşterea presiunii intracraniene. S-a observat că, într-un sfert din cazuri, migrena apare în timpul nopţii şi că pacienţii cu tulburări de somn cauzate de cefalee, dar cu examen clinic general şi neurologic fără modificări, suferă de cefalee primară, îndeosebi de migrenă sau cefalee tensională. Cefaleea de tensiune se leagă frecvent de anumite împrejurări sau situaţii care o precipită: şcoală, foame, modificări ale vremii şi alţi factori de mediu. În timpul durerii, pacienţii cu migrenă evită activităţile fizice de rutină, se izolează în locuri întunecoase şi liniştite, în timp ce pacienţii cu cefalee tensională continuă să se joace şi să petreacă timp în faţa ecranelor. Un pacient cu durere severă va întrerupe activitatea de bază, se va învoi de la şcoală şi va solicita ajutor medical^(9,10,13).

Este necesar ca medicul să cunoască istoricul medical al pacientului, dacă acesta suferă de anumite boli cronice şi urmează un tratament cronic care poate avea cefaleea ca efect secundar. De asemenea, stilul de viaţă (deshidratarea, alimentaţia nesănătoasă, lipsa somnului şi a activităţii fizice) şi factorii sociali (stresul legat de şcoală, anumite relaţii cu rudele, colegii sau prietenii) pot declanşa sau exacerba cefaleea^(11,14). Pentru a nu uita niciunul din aceşti factori, H.K. Blume propune o formulă mnemotehnică uşoară şi la îndemână pentru clinicieni: HEADS (Home – acasă; Education/employment – şcoală/serviciu; peer group Activities – activităţi cu colegi de aceeaşi vârstă; Drugs – consum de alcool, tutun sau alte substanţe; Sexual and Suicide/depression – activitate sexuală, abuzuri, depresie şi tentativă de suicid)⁽¹²⁾.

Este important ca medicul să cunoască ce ameliorează simptomatologia pacientului, dacă a observat o îmbunătăţire a cefaleei după modificarea stilului de viaţă sau după administrarea unor antialgice. Totodată, istoricul familial este important, observându-se o anumită predispoziţie pentru cefalee la copiii cu rude de gradul I care prezintă migrene⁽¹²⁾. Şi, nu în ultimul rând, medicul trebuie să întrebe pacientul şi aparţinătorul dacă pot identifica anumite cauze ale cefaleei. De cele mai multe ori, scopul acestei întrebări este de a linişti părinţii şi de a clarifica care sunt posibilele cauze pentru episoadele de cefalee. De multe ori, părinţii se gândesc la prezenţa unei tumori cerebrale, fără a conştieniza adesea care sunt factorii declanşatori şi agravanţi ai durerii, factorii stresori sociali şi care ţin de un stil de viaţă nesănătos⁽⁹⁾.

În faza acută este important ca medicul să aibă în vedere următoarele patologii: infecţii de tract respirator superior, sinuzită, migrenă, meningită, hipertensiune, consumul anumitor substanţe (droguri) sau medicamente (corticosteroizi, contraceptive orale şi altele), posibile intoxicaţii (exemplu: monoxid de carbon), hemoragii intracraniene sau subarahnoidiene, hidrocefalie, disfuncţie de şunt ventriculoperitoneal sau tumori cerebrale^(4,15). 

Diagnosticul tipurilor de cefalee secundară îi revine exclusiv medicului specialist, dar este important ca medicul generalist sau urgentist să recunoască semnele de alarmă, care orientează spre acest tip de diagnostic, fiind nevoie de internare, consult neurologic, examinarea fundului de ochi şi/sau investigaţii suplimentare (imagistică cerebrală, electroencefalogramă, puncţie lombară), respectiv de tratament administrat cât mai devreme.

Examinarea clinică

Un examen clinic general şi neurologic este esenţial pentru completarea diagosticului clinic şi are un rol important în diferenţierea cefaleei primare de cea secundară.

Se evaluează parametrii vitali (temperatură, tensiune arterială, puls, saturaţie în oxigen), indicii antropometrici şi statusul pubertal. Măsurarea perimetrului cranian este importantă pentru excluderea macrocefaliei sau a hidrocefaliei, iar retardul de creşterea, pierderea ponderală şi debutul precoce al pubertăţii pot orienta medicul către un proces înlocuitor de spaţiu cerebral. Se examinează tegumentele, în vederea excluderii sindroamelor neurocutanate, punctele sinuzale şi articulaţia temporomandibulară, cavitatea orală şi dinţii, se palpează capul şi gâtul pentru a observa eventuale puncte dureroase sau alodinia, se continuă examenul clinic pe aparate şi sisteme, urmărindu-se prezenţa unor adenopatii sau organomegalii^(11,13,16).

Examenul neurologic urmăreşte statusul mental, examinarea mersului, a nervilor cranieni, a motilităţii şi coordonării mişcărilor, a reflexelor osteotendinoase, a sensibilităţii şi se efectuează semnele meningiene. De asemenea, este necesară efectuarea examinării fundului de ochi pentru a exclude papiloedemul, care este un semn de creştere a presiunii intracraniene. Orice modificare sau asimetrie la examinarea neurologică impune luarea în calcul a unor investigaţii suplimentare. La nevoie, se va efectua şi evaluare psihologică şi psihiatrică^(1,13).

Semne de alarmă – „red flags”

Recunoaşterea semnelor de alarmă este extrem de importantă în luarea deciziei de redirecţionare către un serviciu de urgenţă şi de specialitate la nevoie. Semnele de urgenţă apar în cazul pacienţilor care nu pot supravieţui fără tratament instituit în momentul prezentării, dar cu speranţă de supravieţuire în urma instituirii unui tratament adecvat⁽¹⁷⁾.

Semnele de alarmă de care trebuie să ţină cont orice medic sunt următoarele: modificarea caracterului cefaleei sau cefalee severă nou instalată, cefalee care progresează în timp, cefalee care trezeşte pacientul din somn sau apare la trezire ori cefalee neclasificată; tulburări de comportament sau personalitate, dificultăţi şcolare; semne neurologice (ataxie, tulburări ale mersului, deficite ale nervilor cranieni, tulburări vizuale, papiloedem, modificări în poziţia capului sau gâtului); crize convulsive/epileptice^(2,18).

Indicaţii pentru investigaţii suplimentare

Cele mai multe tipuri de cefalee la copil sunt benigne şi nu necesită investigaţii suplimentare, pe care medicul trebuie să le considere în cazul suspiciunii diagnosticului de cefalee secundară⁽¹⁹⁾. Investigaţiile neuroimagistice trebuie luate în considerare atunci când există semne de alarmă şi un context clinic corespunzător. Tomografia computerizată (CT) cerebrală se efectuează în urgenţă şi atunci când nu există posibilitatea efectuării rezonanţei magnetice nucleare (RMN) cerebrale. Dacă pacientul prezintă semne de hipertensiune intracraniană, iar venografia RM este normală, atunci se indică şi efectuarea puncţiei lombare^(11,12).

Principii de tratament

Tratamentul cefaleei este atât acut, în timpul episodului dureros, cât şi profilactic. Alegerea tratamentului corect nu are beneficii doar asupra calităţii vieţii, ci previne şi apariţia cefaleei de supradozaj medicamentos, care apare, paradoxal, la medicaţia indicată în cefalee⁽¹⁹⁾. Episoadele acute de cefalee sunt bine controlate cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) – ibuprofen 10 mg/kgc/doză şi cu paracetamol 15 mg/kgc/doză, nu mai mult de 3 zile pe săptămână. În serviciile de urgenţă se administrează de primă linie AINS şi lichide intravenos, iar dacă această medicaţie nu este eficientă, se recomandă internare şi tratament intravenos cu acid valproic, steroizi sau dihidroergotamină, în funcţie de nevoie. Pentru tratamentul greţurilor şi vărsăturilor se recomandă domperidonă sau metoclopramid, iar pentru tulburările de somn se poate administra melatonină. În migrenă nu se recomandă tratament cu opioide. Tratamentul profilactic este indicat atunci când cefaleea devine invalidantă^(21,22).

Un rol important în tratamentul cefaleei la copil îl au măsurile care privesc stilul de viaţă şi factorii sociali şi de mediu (tabelul 3)^(12,14).

Recomandări igienico-dietetice

Când vine vorba de remedii pentru durerile de cap, schimbarea stilului de viaţă pentru a controla stresul sau pentru a evita factorii declanşatori poate funcţiona bine. Studiile din ultimii ani arată că fiecare pacient are anumiţi factori declanşatori ai migrenei, care trebuie cunoscuţi pentru a fi evitaţi: de la mirosurile tari (parfumuri şi detergenţi), lumini puternice sau fluorescente, stres sau oboseală, somn în exces sau deficitar, perioadele cu modificări hormonale (menstruaţie, sarcină şi ovulaţie) la adulţi, unele medicamente (cum ar fi anticoncepţionalele), schimbările meteorologice bruşte (prin eliminarea de serotonină, care poate provoca dureri de cap), alimentele reci ca îngheţata, săritul peste mesele principale, deshidratarea organismului, până la anumite alimente. Dintre alimente, le enumerăm pe cele care conţin tiramină (brânzeturile îmbătrânite, carnea procesată) sau glutamat monosodic (din alimente procesate, ambalate şi de res­taurant), alcoolul (în special vinul roşu), alimentele fermentate sau chiar sosul de soia, ghimbirul şi usturoiul⁽²³⁾.

Recomandări pentru tratarea durerilor de cap

Pot ajuta alimentele sau băuturile care conţin cofeină (cafea, ciocolată, ceai verde), dar nu în exces, sau suplimentele cu riboflavină, mentă, coenzima Q10, ulei de peşte sau brusture. Se adaugă somnul (de noapte) suficient, liniştit şi într-un ambient corespunzător, curat, rece şi fără lumină, completat de evitarea stresului şi mişcarea fizică regulată în aer curat (de la plimbare la yoga sau exerciţii de respiraţie)⁽²⁴⁾. Pentru copii, factorii stresori sunt ambientul şcolar (colegi, profesori, mediul ostil, pragul prea ridicat al sarcinilor în contextul unui randament şcolar scăzut), lipsa socializării, voluntară sau nu, grup social defavorizat, familia dezorganizată sau indiferentă, stigmatul obezităţii sau al unei dizabilităţi şi altele. Comunicarea copil-părinte-profesor/educator-psiholog este importantă.

Deşi par informaţii banale, părinţii trebuie să îşi înveţe copiii să nu consume gumă de mestecat, să doarmă în principal pe spate şi să adopte poziţia dreaptă corectă în faţa computerului/biroului.

Se pot încerca aromaterapia blândă cu mentă sau lavandă, acupunctura şi presopunctura calificată. Frigul şi căldura pot calma durerea şi tensiunea musculară, care sunt asociate cu durerile de cap. Pot fi reduse simptomele unor dureri de cap ocazionale cu un duş fierbinte sau prin căldură umedă aplicată pe ceafă (o sticlă cu apă caldă, un prosop cald sau o compresă caldă). Dacă se preferă frigul, de înfăşurat un pachet cu gheaţă într-un prosop şi de aşezat pe locul dureros (pe frunte, temple sau gât).

Osteopaţii pot folosi tehnici de manipulare şi ţesuturi moi pe cap, gât şi partea superioară a spatelui. Masajul poate destinde muşchii încleştaţi şi poate ajuta la relaxare, iar părinţii pot ajuta la masarea uşoară a capului, gâtului şi muşchilor umărului, sau chiar copiii singuri pot învăţa cum să îşi maseze uşor locul dureros de pe cap cu vârful degetelor timp de câteva secunde⁽²³⁾.

Consilierea psihologică, nutriţională şi medicală poate completa profilul igienico-terapeutic şi poate induce rezultate bune.

Concluzii şi recomandări

1. Cefaleea este una din patologiile des întâlnite în serviciile medicale de asistenţă primară. Cele mai multe episoade de cefalee la copil sunt benigne şi nu necesită tratament medicamentos, însă este importantă o abordare multidisciplinară.

2. Punctul-cheie în evaluarea clinică (anam­neză, examen clinic general şi neurologic) constă în diferenţierea cefaleei primare de cea secundară. În ma­jo­ri­tatea cazurilor, evaluarea clinică adecvată este su­fi­cien­tă pentru stabilirea diagnosticului, investigaţiile suplimentare (neuroimagistică, electroencefalogramă şi al­te­le) nefiind recomandate de rutină.

3. Orice cefalee care are debut recent şi este severă sau care se agravează şi se modifică în timp, care asociază performanţă şcolară scăzută, tulburări comportamentale sau simptome neurologice, ridică suspiciunea de cefalee secundară. Cefaleea de cauză secundară care pune în pericol viaţa pacientului trebuie imediat evaluată în servicii de urgenţă şi în servicii medicale de specialitate.

4. Deşi rară, cefaleea de supradozaj necesită atenţie din partea medicilor, relaţia medic-părinte-pacient şi anamneza fiind extrem de importante în prevenirea acestei patologii.

5. Consilierea igienico-dietetică, psihologică şi de wellness poate completa profilul igienico-terapeutic şi poate duce la rezultate bune.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.