SUPLIMENT NEFROLOGIE

Microalbuminuria − instrument de screening pentru boala cronică de rinichi în cabinetul de medicină de familie

 Microalbuminuria – screening instrument for chronic kidney disease in the family medicine practice

First published: 20 octombrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.125.5.2018.2004

Abstract

Microalbuminuria represents a marker used for the monitoring of patients with high risk of developing chronic renal disease. The usage of this marker allows for an early identification of renal impairment. In this analysis we highlight key roles that microalbuminuria has for the management of patiets at risk. 

Keywords
microalbuminuria, chronic kidney disease, monitoring, family medicine

Rezumat

Microalbuminuria reprezintă un marker utilizat în monito­ri­zarea evoluţiei pacienţilor cu risc crescut de apariţie a bolii cro­nice renale. Utilizarea markerului permite o identificare pre­coce a afectării renale. În cadrul acestei sinteze am evi­den­ţiat principalele roluri pe care microalbuminuria le poate avea în cadrul monitorizării pacienţilor aflaţi la risc.

Boala renală cronică (BRC) reprezintă o afecţiune cronică ce are o incidenţă şi prevalenţă în continuă creştere în ultimii ani, devenind o patologie din ce în ce mai des întâlnită în cabinetul de medicină de familie(1). Ca definiţie, conform Ghidului KDOQI 2002, BRC se caracterizează prin „scăderea ratei de filtrare glomerulară sub nivelul de 60 ml/min./1,73 mp pentru mai mult de 3 luni sau prezenţa de leziuni renale evidenţiate prin biopsie renală sau markeri ai leziunilor (teste sangvine, urinare sau imagistice) pe o perioadă de minimum 3 luni”(2).

Din punct de vedere clinic, o rată de filtrare glomerulară (RFG)<60 ml/min./1,73 mp îşi găseşte expresia într-o valoare crescută a creatininei serice, peste pragul normal, respectiv ≥1,5 mg/dl la bărbaţi şi ≥1,3 mg/dl la femei. În acest context, KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)(2) a realizat o clasificare a BRC în 5 stadii, în funcţie de valoarea RFG, care este folosită în practică pentru evaluarea şi încadrarea corectă a pacienţilor cu afecţiuni renale cronice.

Totuşi, în timp, studiile au demonstrat că „evaluarea BRC doar din perspectiva RFG nu este suficientă”. Ca urmare, în 2012, KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) a considerat oportune elaborarea şi publicarea unui ghid care precizează „evaluarea, monitorizarea şi tratamentul BRC” (Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease)(3). Acest ghid recomandă clasi­ficarea BRC în funcţie de cauza care a determinat-o, RFG şi nivelul albuminuriei. Astfel, stadiul 3 de afec­tare moderată a RFG este împărţit acum în două substadii, 3a şi 3b, şi sunt definite trei grupe diferite de albuminurie.

Astfel, apare un nou marker, microalbuminuria (MAU). Aceasta este definită ca fiind „creşterea persistentă a excreţiei de albumină până la valori de 20-200 de micrograme (30-300 mg/zi), cu valori specifice în funcţie de sex”. Aceste valori se pare că au o mare predictibilitate pentru „apariţia proteinuriei şi a nefropatiei diabetice”, existând numeroase studii ce au evidenţiat faptul că microalbuminuria este un marker de predicţie independent pentru dezvoltarea nefropatiei diabetice în diabetul zaharat (DZ) de tip 1 şi 2(4,5), iar proteinuria arată prezenţa de leziuni la nivelul parenchimului renal deja constituite(6).

Practic, hipertensiunea arterială (HTA) şi DZ sunt patologiile cele mai frecvente care, necontrolate terapeutic, pot duce în timp la BRC, prin dezvoltarea iniţial a nefropatiei hipertensive şi, respectiv, diabetice. În acest moment, recomandările sunt de a doza microalbuminuria la toţi pacienţii care prezintă risc de BRC, incluzând aici şi:

  • pacienţi cu DZ de tip 1, după 5 ani de la debut;

  • pacienţi cu DZ de tip 2 în momentul diagnosticului;

  • gravidele cu diabet gestaţional la diagnostic;

  • pacienţii cu „risc adăugat înalt de BCV” (HTA, sindrom metabolic, fumat, obezitate, IMC crescut, rezistenţă la insulină, vârstă înaintată, aport crescut de sare, dislipidemie, genotipul DD al angiotensinei);

  • pacienţi cu risc crescut de BRC conform ghidurilor KDOQI – cel puţin anual(7).

Tabelul 1. Stadializarea BRC conform KDOQI
Tabelul 1. Stadializarea BRC conform KDOQI
Tabelul 2. Categorii de albuminurie în BCR(1)
Tabelul 2. Categorii de albuminurie în BCR(1)


Un aspect important pentru practică este acela că microalbuminuria se asociază cu un risc cardiovascular crescut şi este considerată ca prim semn de afectare de organ-ţintă(8) atât în HTA, cât şi în DZ. Studii efectuate de-a lungul timpului şi publicate în literatura de specialitate au arătat asocierea certă între MAU şi hipertrofia ventriculară stângă (HVS)(9,10), respectiv disfuncţia ventriculară stângă(11,12), dar şi relaţia cu disfuncţia endotelială, microalbuminuria fiind considerată indicator al acesteia(13,14). De asemenea, există dovezi care susţin relaţia dintre microalbuminurie şi sindromul metabolic(15), existând studii ce avansează ideea că microalbuminuria este parte a sindromului metabolic(16), respectiv hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină (Insuline Resistance Atherosclerosis Study a demonstrat „relaţia între insulino-rezistenţă şi MAU la subiecţii nondiabetici), legătură parţial dependentă de TA, nivelul glucozei şi obezitate”(17), iar studiul NHANES III(18) a confirmat acest aspect, dovedind că cea mai puternică asocierea a microalbuminuriei ar fi cu glicemia à jeun crescută şi cu HTA, studiul Copenhangen City Heart(19) reconfirmând toate aceste date.

Studiile au avut ca obiectiv şi relaţia dintre MAU şi diferiţi markeri de inflamaţie cronică, cel mai studiat fiind hsCRP. Studiul NHANES a demonstrat că o creştere cu 1 mg/l a proteinei C reactive se asociază cu o creştere de aproximativ 2% a probabilităţii de depistare a microalbuminuriei(20).

Toate aceste date confirmă, practic, rolul microalbuminuriei în prevenţia evenimentelor cardiovasculare şi renale. Trialul Advance arată că „asocierea microalbuminuriei cu RFGe sub 60 ml/min./1,73 mp determină o creştere adiţională a riscului de 3,2 ori pentru evenimente cardiovasculare, de 5,9 ori pentru mortalitate cardiovasculară şi de 22,2 ori pentru evenimente renale”(21). În acest sens, atât American Diabetes Association, cât şi ESH (European Society Hypertension) recomandă determinarea microalbuminuriei la toţi pacienţii cu DZ, respectiv HTA, pentru depistarea precoce a modificărilor renale ce pot duce în timp la BRC.

În concluzie, identificarea de rutină a microalbuminuriei conduce la îmbunătăţirea semnificativă a evoluţiei acestor pacienţi şi la prevenirea apariţiei complicaţiilor renale cronice (BRC) şi cardiovasculare. Medicul specialist de medicină de familie are posibilitatea şi datoria de a recomanda dozarea microalbuminuriei la toţi pacienţii cu HTA şi/sau DZ pe care îi monitorizează în cabinet, ca modalitate de prevenţie a complicaţiilor, respectiv a bolii renale cronice. 

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Zilişteanu DS. Boala renală cronică - o problemă majoră de sănătate publică. Revista Medicală Română. 2013;LX(1):18-26.
  2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. American Journal of Kidney Diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. 2002;39(2 Suppl 1):S1-266.
  3. Kasiske BL, Wheeler DC. KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease foreword. Kidney International Supplements. 2013;3(1):2-.
  4. Donnelly R, Yeung JM, Manning G. Microalbuminuria: a common, independent cardiovascular risk factor, especially but not exclusively in type 2 diabetes. Journal of Hypertension Supplement: official journal of the International Society of Hypertension, 2003;21(1):S7-12.
  5. Roshan B, Stanton RC. A story of microalbuminuria and diabetic nephropathy. Journal of Nephropathology. 2013;2(4):234-40.
  6. Gorriz JL, Martinez-Castelao A. Proteinuria: detection and role in native renal disease progression. Transplantation reviews (Orlando, Fla). 2012;26(1):3-13.
  7. Bakris GL, Molitch M. Microalbuminuria as a Risk Predictor in Diabetes: The Continuing Saga. Diabetes Care. 2014;37(3):867-75.
  8. Pontremoli R, Nicolella C, Viazzi F, Ravera M, Sofia A, Berruti V, et al. Microalbuminuria is an early marker of target organ damage in essential hypertension. American Journal of Hypertension. 1998;11(4 Pt 1):430-8.
  9. Nabbaale J, Kibirige D, Ssekasanvu E, Sebatta ES, Kayima J, Lwabi P, et al. Microalbuminuria and left ventricular hypertrophy among newly diagnosed black African hypertensive patients: a cross sectional study from a tertiary hospital in Uganda. BMC research notes. 2015;8:198.
  10. Monfared A, Salari A, Mirbolok F, Momeni M, Shafighnia S, Shakiba M, et al. Left ventricular hypertrophy and microalbuminuria in patients with essential hypertension. Iranian Journal of Kidney Diseases. 2013;7(3):192-7.
  11. Shogade TT, Essien IO, Ekrikpo UE, Umoh IO, Utin CT, Unadike BC, et al. Association of microalbuminuria with left ventricular dysfunction in Nigerian normotensive type 2 diabetes patients. Cardiovascular Journal of Africa. 2018;29:1-6.
  12. Dahlof B, Devereux R, de Faire U, Fyhrquist F, Hedner T, Ibsen H, et al. The Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE) in Hypertension study: rationale, design, and methods. The LIFE Study Group. American Journal of Hypertension. 1997;10(7 Pt 1):705-13.
  13. Stehouwer CD, Nauta JJ, Zeldenrust GC, Hackeng WH, Donker AJ, den Ottolander GJ. Urinary albumin excretion, cardiovascular disease, and endothelial dysfunction in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet (London, England). 1992;340(8815):319-23.
  14. Jacobsen LM, Winsvold BS, Romundstad S, Pripp AH, Holmen J, Zwart J-A. Urinary albumin excretion as a marker of endothelial dysfunction in migraine sufferers: the HUNT study, Norway. BMJ Open. 2013;3(8).
  15. Li X-H, Lin H-Y, Wang S-H, Guan L-Y, Wang Y-B. Association of Microalbuminuria with Metabolic Syndrome among Aged Population. BioMed Research International. 2016;2016:9241278.
  16. Palaniappan L, Carnethon M, Fortmann SP. Association between microalbuminuria and the metabolic syndrome: NHANES III. American Journal of Hypertension. 2003;16(11 Pt 1):952-8.
  17. Semenkovich CF. Insulin resistance and atherosclerosis. Journal of Clinical Investigation. 2006;116(7):1813-22.
  18. Stone BM, Reynolds CR. Can the National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III) data help resolve the controversy over low blood lead levels and neuropsychological development in children? Archives of Clinical Neuropsychology: the official journal of the National Academy of Neuropsychologists. 2003;18(3):219-44.
  19. Aguib Y, Al Suwaidi J. The Copenhagen City Heart Study (Østerbroundersøgelsen). Global Cardiology Science & Practice. 2015;2015(3):33.
  20. Kshirsagar AV, Bomback AS, Bang H, Gerber LM, Vupputuri S, Shoham DA, et al. Association of C-Reactive Protein and Microalbuminuria (from the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1999 to 2004). The American Journal of Cardiology. 2008;101(3):401-6.
  21. Group AC, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2560-72.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Hipertensiunea arterială la gravidă - de la rigorile ghidurilor la conduita practică în cabinetul medicului de familie

Ileana Brânză, Liliana-Elena Chițanu

Anual, în lume, mai mult de 4 milioane de gravide suferă de preeclampsie şi aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclampsia complică 2-3%...

06 februarie 2016
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 2 / 2016

Aspecte actuale privind monitorizarea sarcinii de către medicul de familie

Liana Pleș, Irina Iurieț

Sarcina reprezintă o stare fiziologică în cursul căreia sunt antrenate modificări la nivelul întregului corp. Acestea interesează atât principalele...

06 februarie 2016
SUPLIMENT HTA | Ediţia 1 115 / 2017

Importanţa monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale în practica medicului de familie

Liliana Catrinoiu

Abrevieri: TA = tensiunea arterială; MATA = monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale; MDTA = monitorizarea la domiciliu a tensiunii arteri...

22 martie 2017
TOPIC FIERBINTE | Ediţia 3 / 2016

Protestul medicilor de familie: Aşa nu se mai poate!

Emiliana Costiug

Protestul medicilor de familie a început în data de 24 martie 2016, cu marşul în faţa Ministerului Sănătăţii, când reprezentanţii medicilor de fami...

07 martie 2016