CERCETARE ORGINIALA

Reacţiile adverse după vaccinarea COVID-19 cu Pfizer-BioNTech în cadrul personalului medical al Spitalului „Prof. Dr. Alexandru Obregia”

 Adverse reactions following Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine among ”Prof. Dr. Alexandru Obregia” Clinical Psychiatry Hospital medical staff

First published: 30 septembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.142.4.2021.5412

Abstract

From the beginning of the COVID-19 pandemic, health organizations and medical scientists worked hard to develop a vaccine that can protect against COVID-19. Given the increased interest of the general population in the side effects occurring after being vaccinated, the aim of this study is to illustrate their frequency and their sub­jec­tive intensity. The ”Prof. Dr. Alexandru Obregia” Cli­ni­cal Psy­chia­try Hospital medical staff members who re­ceived the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine between January 2021 and March 2021 were questioned about the ad­verse reactions after the first and the second dose. The ques­tion­naires were anonymous. A total of 201 persons answered the ques­tion­naire after the first vaccine dose, and 150 persons answered after the second shot. 91% of the respondents experienced at least one local reaction at the injection site after the first dose, compared to 87.33% after the second dose. The most frequent local reactions were represented by pain at the site of injection and difficulty moving the arm. Systemic reactions were more frequently reported after booster shot, compared to the first dose (p=0.002): 49.8% of the subjects had systemic reactions after the first dose, while 66.7% experienced them after the second one. The most frequently reported systemic reactions were drowsiness, fatigue, myalgia, headache, low-grade fever and chills. The intensity of adverse effects was mild to moderate, with 72% of the subjects considering the intensity of adverse reactions after the second shot as being greater than after the first shot. No anaphylactic reactions or other complications or severe side effects were mentioned in the analyzed group. 
 

Keywords
COVID-19, coronavirus, pandemic, vaccine, side effects

Rezumat

Încă de la începutul pandemiei de COVID-19, organizaţiile de sănătate şi cercetătorii medicali şi-au canalizat resursele în direcţia dezvoltării unui vaccin împotriva SARS-CoV-2. Dată fiind preocuparea crescută a populaţiei generale faţă de reacţiile adverse apărute după administrarea vaccinului, ne-am propus să ilustrăm frecvenţa şi intensitatea subiectivă a acestora. Membrilor personalului medical al Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia” care s-au vaccinat în perioada ianuarie 2021 - martie 2021 cu vaccinul Pfizer-BioNTech li s-a aplicat un chestionar anonim privind reacţiile post-vaccinare după prima, respectiv a doua doză de vaccin. 201 persoane au completat chestionarul după prima doză de vaccin, iar 150 de persoane au completat chestionarul după rapel. 91% dintre respondenţi au afirmat apariţia a cel puţin o reacţie locală la locul injectării după prima doză de vaccin, faţă de 87,33% la a doua doză. Cele mai frecvente reacţii locale au fost reprezentate de durere la locul injectării şi dificultate la mobilizarea braţului. Reacţiile generalizate au fost mai frecvente după rapel, comparativ cu cele de la prima doză (p=0,002): 49,8% dintre respondenţi au prezentat reacţii generalizate după prima doză de vaccin, faţă de 66,7% după rapel. Cele mai frecvente reacţii generalizate au fost reprezentate de somnolenţă, fatigabilitate, mialgii, cefalee, subfebrilitate sau frison. Intensitatea reacţiilor raportate a fost uşoară sau moderată, iar 72 (48%) dintre respondenţi au considerat că severitatea reacţiilor locale şi/sau generalizate apărute după rapel a fost mai mare decât după prima doză. Nu au fost raportate reacţii anafilactice imediat după imunizare ori alte complicaţii sau efecte adverse grave. 
 

Introducere

După primul caz de COVID-19 descoperit în Wuhan, China, răspândirea virusului a avut loc cu rapiditate la nivel global, determinând o paletă variată a simptomelor, existând pacienţi asimptomatici, cu simptome uşoare, medii, severe, precum şi un număr impresionant de decese(1). Deşi măsurile de protecţie şi distanţare socială au pe termen scurt efect asupra prevenirii răspândirii infecţiei(2), pe termen lung doar imunizarea populaţiei generale poate preveni efectele catastrofale ale COVID-19. Încă de la început, organizaţiile de sănătate şi cercetătorii medicali şi-au canalizat resursele în direcţia dezvoltării unui vaccin împotriva SARS-CoV-2. Şi-au dovedit eficacitatea până în prezent multiple vaccinuri, apărute prin munca a diferite echipe de cercetare, în România fiind folosite cele produse de Pfizer-BioNTech(3), Moderna(4) şi Oxford/AstraZeneca(5).

Pfizer-BioNTech, unul dintre vaccinurile dezvoltate în 2020, utilizează tehnologia ARN mesager (ARNm): ARNm pătrunde în celulă, unde transmite informaţia esenţială în vederea sintetizării proteinelor virale, mai precis proteina spike, prezentă la suprafaţa virusului, faţă de care se vor dezvolta anticorpi. Atunci când persoana vaccinată va contracta virusul, sistemul imunitar îl va recunoaşte şi va fi capabil de un răspuns eficient care să prevină infectarea. Vaccinul necesită două administrări la interval de 21 de zile(6)

Studii clinice au arătat că vaccinul are o eficienţă de 95% (CI 95%; 90,3-97,6%) în ceea ce priveşte prevenirea infecţiei simptomatice cu SARS-CoV-2, eficienţa fiind similară pentru toate categoriile de vârstă, sex sau rasă(7). La cei cărora li s-a administrat vaccinul, ca urmare a stimulării sistemului imun, s-a observat apariţia de reacţii adverse la locul injectării sau generalizate. Aceste reacţii sunt autolimitate în timp, apar la 1-2 zile după vaccinare şi au, în medie, o durată de 1-2 zile. În studiile clinice efectuate până în prezent, aceste reacţii au fost frecvente, având o intensitate uşoară până la moderată, în cele mai multe dintre cazuri. Reacţiile generalizate au fost mai des raportate după a doua doză, fiind mai frecvente şi de o intensitate mai crescută la persoanele cu vârste cuprinse între 18 şi 55 de ani, comparativ cu cele de peste 55 de ani. Cele mai frecvente reacţii raportate au fost: durere la locul injectării, fatigabilitate, cefalee, mialgii, frison(3,6-9).

Având în vedere că personalul medical reprezintă un grup la risc, aceştia au fost printre primii care au beneficiat de administrarea vaccinului. Dată fiind preocuparea crescută a populaţiei generale faţă de reacţiile adverse apărute după administrarea vaccinului, ne-am propus în lucrarea de faţă să ilustrăm frecvenţa acestora şi intensitatea subiectivă percepută de către personalul medical vaccinat al Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia”.

Materiale şi metodă

Membrilor personalului medical al Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia” care s-au vaccinat în perioada ianuarie 2021 – martie 2021 cu vaccinul Pfizer-BioNTech li s-a aplicat un chestionar privind reacţiile postvaccinare după prima, respectiv a doua doză de vaccin. Chestionarele au fost anonime. 201 persoane au completat chestionarul după prima vaccinare şi 150 de persoane au completat chestionarul după rapel.

Studiul a fost aprobat de Comisia de Etică a Spitalului „Prof. Dr. Alexandru Obregia” (număr aviz 57/04.03.2021).

Datele au fost analizate utilizând programul IBM SPSS Statistics 27. Testele statistice folosite au fost, în funcţie de tipul variabilelor, testul Chi pătrat şi testul Student t.

Rezultate

Prima doză

171 (85,07%) dintre membrii personalului medical care au completat chestionarul după prima vaccinare sunt de sex feminin. Respondenţii au vârste cuprinse între 25 şi 66 de ani (mediana 36 de ani), 11 persoane având peste 55 de ani.

Două persoane au afirmat şoc anafilactic la o vaccinare anterioară (DTP, respectiv nespecificat) şi 30 (14,9%) au afirmat alergie la una sau mai multe substanţe (antibiotice, acetaminofen, alte medicamente, substanţă de contrast cu iod, polen, fân, praf). 22 (10,9%) dintre respondenţi afirmă că urmează un tratament cronic pentru HTA (5%), diabet zaharat (1%), afecţiuni tiroi­diene (3%), astm bronşic (0,5%) sau epilepsie (0,5%). 39 (19,4%) dintre respondenţi afirmă că au prezentat infecţie cu SARS-CoV-2 în antecedente. Dintre aceştia, 5 (12,8%) au fost asimptomatici, 30 (76,9%) au prezentat simptome uşoare/moderate, iar patru (10,2%) au prezentat simptome severe.

Reacţii imediate

40 (19,9%) dintre respondenţi au afirmat apariţia unor reacţii imediate postvaccinare. 20 dintre aceştia au menţionat ameţeală, 12 slăbiciune musculară, 10 au prezentat greaţă şi cinci au menţionat anxietate.

Reacţii locale

184 (91%) dintre respondenţi au afirmat apariţia a cel puţin o reacţie locală la locul injectării după prima doză de vaccin. 103 au bifat apariţia unui singur simptom, 64 au menţionat două simptome, 14 au menţionat trei simptome, iar trei au menţionat patru sau cinci reacţii la locul injectării. Aceste reacţii au fost reprezentate de: durere la locul injectării (96%), dificultate la mobilizarea braţului (44%), tumefacţie la locul injectării (6%), eritem (5,4%). Trei respondenţi au prezentat prurit la locul injectării, iar doi au afirmat apariţia adenopatiilor axilare corespunzătoare braţului în care s-a efectuat injectarea.

135 (73,36%) au apreciat severitatea reacţiilor locale ca fiind uşoară, 45 (24,45%) moderată, iar trei (1,63%) severă.

Reacţii generalizate

100 (49,8%) dintre respondenţi au prezentat reacţii generalizate după prima doză de vaccin. Dintre aceştia, 39 au menţionat o singură reacţie, 22 au menţionat două reacţii generalizate, 14 au prezentat trei reacţii, nouă au prezentat patru reacţii, iar 16 au prezentat mai mult de patru simptome. Cele mai frecvente reacţii generalizate sunt reprezentate de: somnolenţă (56%), fatigabilitate (53%), mialgii (36%), cefalee (32%), subfebrilitate sau frison (30%). Alte simptome amintite au fost greaţă sau inapetenţă (12%), artralgii (11%), insomnie (8%), febră (6%), diaree (4%). 66 (66%) dintre respondenţi au apreciat severitatea reacţiilor ca fiind uşoară, 31 (31%) ca fiind moderată, iar trei subiecţi (3%) au considerat reacţiile severe.

Prezenţa infecţiei cu SARS-CoV-2 în antecedente

Dintre respondenţii care au avut COVID-19, 36 (92,3%) au prezentat reacţii locale, iar 23 (59%) au prezentat reacţii generalizate.

A doua doză

132 (88%) dintre membrii personalului medical care au completat chestionarul după a doua doză de vaccin sunt de sex feminin. Respondenţii au vârste cuprinse între 25 şi 64 de ani (mediana 32 de ani), opt persoane având peste 55 de ani. 27 (18%) dintre aceştia au avut infecţie cu SARS-CoV-2 în antecedente.

Reacţii imediate

38 (25,33%) dintre respondenţi au afirmat apariţia unor reacţii imediate post-vaccinare. 21 dintre aceştia au menţionat ameţeală, 11 au menţionat slăbiciune musculară, 11 greaţă, patru confuzie/dezorientare, iar trei au prezentat anxietate.

Reacţii locale

131 (87,33%) dintre respondenţi au afirmat apariţia a cel puţin o reacţie locală la locul injectării după rapel. 67 au avut un singur simptom, 47 au menţionat două simptome, 14 au menţionat trei simptome, iar trei au menţionat patru simptome la locul injectării. Aceste reacţii locale au fost reprezentate de: durere la locul injectării (98,5%), dificultate la mobilizarea braţului (42,7%), tumefacţie la locul injectării (10%), adenopatii axilare (6,1%), eritem (6,1%).

90 de subiecţi (68,7%) au apreciat severitatea reac­ţii­lor locale ca fiind uşoară, 39 (29,8%) moderată, iar doi (1,5%) ca fiind severă.

Reacţii generalizate

100 (66,7%) dintre respondenţi au prezentat reacţii generalizate după a doua doză de vaccin. 28 dintre respondenţi au menţionat o singură reacţie, 20 au prezentat două reacţii generalizate, 12 au prezentat trei reacţii, 14 au avut patru reacţii, iar 26 au prezentat mai mult de patru reacţii generalizate. Cele mai frecvente reacţii generalizate au fost: somnolenţă (58%), fatigabilitate (45%), subfebrilitate sau frison (52%), mialgii (43%), cefalee (41%). Alte simptome menţionate au fost: greaţă sau inapetenţă (23%), artralgii (21%), febră (12%), insomnie (9%), diaree (2%). Un respondent a menţionat apariţia de parestezii. 43% dintre respondenţi au apreciat severitatea reacţiilor ca fiind uşoară, 52% ca fiind moderată, iar 5% au considerat reacţiile severe.

Evaluarea de către respondenţi a intensităţii reacţiilor adverse după rapel comparativ cu prima doză

141 (94%) dintre respondenţi au prezentat reacţii locale sau generalizate după rapel. 72 (48%) au considerat că severitatea reacţiilor postvaccinare după rapel a fost mai mare decât după prima doză.

Prezenţa infecţiei cu SARS-CoV-2 în antecedente

Dintre cei 27 de respondenţi care au avut COVID-19, 22 (81,5%) au prezentat reacţii locale, iar 19 (70,4%) au prezentat reacţii generalizate. 12 dintre aceştia (44,4%) au afirmat că severitatea reacţiilor adverse a fost mai mare după rapel.

Discuţie

201 persoane au completat chestionarul după prima doză de vaccin, iar 150 de persoane au completat chestionarul după rapel. Dintre acestea, 192 au prezentat reacţii locale şi/sau generalizate după prima doză, iar 141 au prezentat reacţii locale şi/sau generalizate după a doua doză. 72 (48%) dintre cei care au completat chestionarul după rapel au considerat că severitatea reacţiilor postvaccinare după rapel a fost mai mare decât după prima doză.

Frecvenţa de apariţie a reacţiilor imediate după vac­ci­nare a fost similară la prima doză comparativ cu ra­pe­lul (p=0,226). 25,33% dintre respondenţi au prezen­tat reacţii imediate postvaccinare după rapel, spre deo­se­bire de 19,9% la prima doză. Cele mai frecvente reac­ţii imediate au fost reprezentate la ambele doze de ame­ţea­lă, greaţă şi slăbiciune musculară. Niciunul dintre res­pon­denţi nu a prezentat reacţii alergice sau anafilaxie după vreuna dintre doze.

Atât frecvenţa de apariţie a reacţiilor locale (p=0,152), cât şi evaluarea subiectivă a intensităţii aces­tora (p=0,326) au fost similare după prima doză de vaccin, respectiv după rapel. 91% dintre respondenţi au afirmat apariţia a cel puţin o reacţie locală la locul injectării după prima doză de vaccin, faţă de 87,33% la a doua doză, majoritatea prezentând una sau două reacţii la locul vaccinării în ambele cazuri. Cele mai frecvente reacţii locale au fost reprezentate de durere la locul injectării (96% din cazuri la prima doză, respectiv 98,5% din cazuri la a doua doză) şi dificultate la mobilizarea braţului (44% la prima doză, respectiv 42,7% la a doua doză). Eritemul local, tumefacţia la locul injectării şi adenopatiile axilare au fost prezente în până la 10% din cazuri la ambele doze.

Intensitatea reacţiilor locale a fost apreciată de respondenţi ca fiind uşoară în 73,36% din cazuri după prima doză, respectiv 68,7% după rapel, moderată în 24,45% din cazuri după prima doză, respectiv 29,8% după rapel şi severă în 1,63% din cazuri după prima doză şi 1,5% din cazuri după rapel.

Date similare au fost prezentate într-un studiu efectuat de Centrul pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor din Statele Unite ale Americii (CDC)(9) pe un lot de 2300 de persoane care au efectuat vaccinul: 84,7% dintre respondenţi au raportat cel puţin o reacţie la locul injectării, aceasta fiind reprezentată cel mai frecvent de durere locală.

Reacţiile generalizate au fost mai frecvente după rapel, comparativ cu prima doză (p=0,002, coeficient de corelaţie phi=0,167). Mai mult, intensitatea reacţiilor generalizate a fost percepută ca fiind mai crescută după rapel, comparativ cu prima doza (p=0,001, coeficient de corelaţie phi=0,231). Astfel, 49,8% dintre respondenţi au prezentat reacţii generalizate după prima doză de vaccin, faţă de 66,7% după rapel, numărul acestor reacţii generalizate variind între 1 şi 7. Cele mai frecvente reacţii generalizate sunt reprezentate de: somnolenţă (56% la prima doză, faţă de 58% la rapel), fatigabilitate (53% la prima doză, faţă de 45% la rapel), mialgii (36% la prima doză, faţă de 43% la rapel), cefalee (32% la prima doză, faţă de 41% la rapel), subfebrilitate sau frison (30% la prima doză, faţă de 52% la rapel). Greaţa sau inapetenţa, artralgiile şi febra au fost prezente într-un procentaj dublu la a doua doză, comparativ cu prima doză (23% faţă de 12% pentru greaţă sau inapetenţă, 21% faţă de 11% pentru artralgii şi 12% faţă de 6% pentru febră). Severitatea reacţiilor generalizate a fost evaluată subiectiv ca fiind uşoară de 66% dintre respondenţi după prima doză, respectiv de 43% după rapel, moderată de 31% după prima doză, respectiv de 52% după rapel şi severă de 3% dintre respondenţi după prima doză, respectiv 5% după rapel.

În studiul clinic efectuat de CDC(9), 77,4% dintre respondenţi au raportat cel puţin o reacţie generalizată, acest procentaj fiind mai crescut decât în grupul nostru. Cele mai frecvente reacţii adverse raportate au fost: fatigabilitate, cefalee, mialgii, febră, acestea fiind mai frecvente şi mai intense după a doua doză, similar cu rezultatele noastre. Greaţa şi vărsăturile au fost însă prezente în aceeaşi proporţie la ambele doze, comparativ cu grupul nostru, unde procentajul a fost dublu la rapel faţă de prima doză. Procentajul reacţiilor generalizate severe după oricare doză a fost de 8,8%, mai crescut decât în grupul nostru.

Dintre respondenţii care au avut COVID-19, 92,3% au prezentat reacţii locale, iar 59% au prezentat reacţii generalizate după prima doză de vaccin. Nu s-a observat o diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic între persoanele care au fost infectate cu SARS-CoV-2 în antecedente şi cele care nu au prezentat infecţia, în ceea ce priveşte apariţia reacţiilor locale (p=0,199) sau generalizate (p=0,187) după prima doză de vaccin. La a doua doză de vaccin, 81,5% dintre respondenţii care au avut COVID-19 în antecedente au prezentat reacţii locale, iar 70,4% au prezentat reacţii generalizate, 12 dintre aceştia (44,4%) afirmând că severitatea reacţiilor adverse a fost mai mare după rapel. Similar cu prima doză, nu s-a observat o diferenţă semnificativă din punct de vedere statistic între persoanele care au fost infectate cu SARS-CoV-2 în antecedente şi cele care nu au prezentat infecţia în ceea ce priveşte apariţia reacţiilor locale (p=0,770) sau generalizate (p=0,995) după rapel.

Nu s-a observat o corelaţie între sexul respondenţilor şi intensitatea reacţiilor adverse locale sau generalizate sau între vârsta respondenţilor şi intensitatea reacţiilor locale sau generalizate. Nici în alte studii clinice(6,7,9) nu s-a observat o diferenţă a tipului de reacţii adverse în ceea ce priveşte sexul pacienţilor, în schimb s-a observat că reacţiile adverse apar cu o frecvenţă şi intensitate crescută în grupa de vârstă 18-55 de ani, comparativ cu grupa de vârstă de peste 55 de ani. Motivul pentru care această diferenţă nu a apărut în lucrarea noastră poate fi faptul că am avut un număr mic de respondenţi cu vârste de peste 55 de ani (5,5% la prima doză, respectiv 5,3% la a doua doză).

Concluzii

Majoritatea persoanelor din grupul analizat au prezentat reacţii adverse după vaccinare, cele mai frecvente fiind durere la locul injectării, dificultate de mobilizare a braţului, fatigabilitate, somnolenţă, mialgii şi cefalee. Acestea au avut o intensitate uşoară sau moderată, fiind raportate mai des după a doua doză de vaccin. Nu au fost raportate reacţii anafilactice imediat după imunizare ori alte complicaţii sau efecte adverse grave.

 

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506.
  2. Chung JY, Thone MN, Kwon YJ. COVID-19 vaccines: The status and perspectives in delivery points of view. Advanced Drug Delivery Reviews. 2021;170:1-25.
  3. Oliver SE, Gargano JW, Marin M, Wallace M, Curran KG, Chamberland M, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ Interim Recommendation for Use of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine - United States, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Dec;69(50):1922-1924.
  4. Oliver SE, Gargano JW, Marin M, Wallace M, Curran KG, Chamberland M, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ Interim Recommendation for Use of Moderna COVID-19 Vaccine - United States, December 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Jan;69(5152):1653-1656.
  5. Knoll M, Wonodi K. Oxford-AstraZeneca COVID-19 vaccine efficacy. Lancet. 2021 Jan;397(10269):72-74.
  6. Walsh EE, Frenck RW, Falsey AR, Kitchin N. Safety and Immunogenicity of Two RNA-Based Covid-19 Vaccine Candidates. N Engl J Med. 2020;383:2439-2450.
  7. Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, Amsalon J, Gurtman A, Lockhart S. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. 2020;383:2603-2615.
  8. Dooling K, McClung N, Chamberland M, Marin M, Wallace M, Bell BP, et al. The Advisory Committee on Immunization Practices’ interim recommendation for allocating initial supplies of COVID-19 vaccine - United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69:1857-9. 
  9. CDC. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Local Reactions, Systemic Reactions, Adverse Events, and Serious Adverse Events: Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. Dec 2020. 

Articole din ediţiile anterioare

OPINIA SPECIALISTULUI | Ediţia 4 130 / 2019

„Realitatea mioritică: 52% dintre români sunt pro-vaccinare antigripală. 60% nu s-au vaccinat niciodată”

Ana Dumbără

Vaccinarea antigripală ar trebui să fie un gest la fel de firesc ca pur­­ta­rea pa­­­­­ra­­­şu­tei în timpul sal­tu­lui din avi­on, ­explică conf. ...

23 septembrie 2019
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 128 / 2019

Vaccinarea călătorului

Mihaela Adela Iancu

Conform recomandărilor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, consultaţia precălătorie trebuie să cuprindă istoricul imu­ni­ză­rilor din Programul Naţi...

27 aprilie 2019
MEDICI ȘI SOCIETATE | Ediţia 3 117 / 2017

„Coaliţia România Sănătoasă este alături de medicii care susţin știinţa vaccinării”

Raluca Dana Zoițanu

Ovidiu Covaciu (foto) este autorul blogului „Insula Îndoielii” și unul dintre administratorii grupului Facebook „Vaccinuri și Vaccinare - clarific...

19 mai 2017
SUPLIMENT VACCINOLOGIE | Ediţia 2 116 / 2017

De la un caz clinic la actualităţi din 2017 în vaccinarea gravidei

Dorica Sănduţu

Pacientele tinere necesită în perioada preconcepțională o aten­ție deosebită din partea medicului de familie. În cazul celor care au antecedente va...

20 aprilie 2017