Rolul medicului de familie în evaluarea şi consilierea parentală

Introducere

Pe parcursul carierei sale, medicul de familie ur­mă­reş­te familia în ansamblu, cunoscându-i îndeaproape, cel mai frecvent, pe toţi membrii acesteia. Are ocazia de a asista la momente fericite, cum ar fi naşterea unui copil, sau la cele mai triste, cum ar fi despărţirea definitivă de un bunic. Este marcat involuntar de trăirile membrilor familiei şi devine, de multe ori, un prieten şi un sfătuitor. Nu e de mirare deci că poate observa încă de la început felul în care părinţii se raportează la copil şi poate urmări în timp dezvoltarea acestei relaţii şi practicile educaţionale aplicate. Formarea în „meseria de părinte” este supusă unui număr mare de factori – trăirile proprii din copilărie, opinii, sentimente, proiecţii ale imaginii de sine. Părinţii se angajează în cel mai eficient model educaţional când cunosc conceptul şi în funcţie de propriul context sociopsihologic.

Elementul de bază al creşterii şi educării unui copil constă în susţinerea acestuia în procesul de devenire a fiinţei. Pentru aceasta, copilul trebuie să dezvolte un simţ al libertăţii individuale şi să aibă acces la modalităţi de a o înţelege⁽¹⁾.

Pe baza observaţiilor extinse, a interviurilor şi a ana­lizelor, Baumrind a identificat iniţial trei stiluri de parenting: disciplinator, autoritar şi permisiv⁽²⁾. Deşi Diana Baumrind este cunoscută pentru activitatea sa în ceea ce priveşte categoriile stilurilor de parenting, Maccoby şi Martin (1983) au fost cei care au extins cele trei stiluri iniţiale, utilizând o diagramă bidimensională⁽³⁾. Aceştia au împărţit stilul permisiv descris de Baumrind în două tipuri diferite: parentingul permisiv (indulgent) şi parentingul neglijent (neimplicat).

Cele patru stiluri de parenting descrise de Baumrind şi de Maccoby şi Martin sunt:

• Autoritar-comunicativ

• Disciplinator (extraautoritar)

• Permisiv (indulgent)

• Neglijent (neimplicat).

Scopul acestei analize structurate a literaturii de specialitate din ultimii ani a fost de a defini stilurile de parenting, făcându-le uşor de înţeles pentru medicul practician, permiţând încadrarea fiecărei tipologii aparte, precum şi de a facilita posibilitatea intervenţiei la nivel familial cu scopul corectării deficienţelor ce pot avea un impact asupra dezvoltării copilului.

Cuprins

Stilurile de parenting sunt împărţite pe baza a două dimensiuni legate de comportament:

• Cerinţe/control – se referă la gradul de control al părinţilor asupra comportamentului copilului şi la cerinţele acestora.

• Reactivitate/suport – se referă la gradul de acceptare şi sensibilitate în ceea ce priveşte nevoile emoţionale şi de dezvoltare ale copiilor.

1. Parentingul autoritar-comunicativ

Se caracterizează prin cerinţe înalte şi suport ridicat. Părinţii autoritari-comunicativi au aşteptări ridicate în ceea ce priveşte realizările şi maturitatea copiilor, dar sunt, de asemenea, calzi şi oferă răspuns afectiv⁽⁴⁾. Aceste caracteristici demonstrează o stare de bine psihologică (Belsky, 1984). Îşi acceptă copilul ca fiind unic, dar realizează că acesta nu este încă un adult complet dezvoltat, matur. În consecinţă, fixează limite şi îi ghidează când sunt confruntaţi cu provocări⁽¹⁾. Nu utilizează măsuri punitive dure, ci mai degrabă modele, raţionalizare, explicaţii. Explicaţiile îi permit copilului să înţeleagă valori morale şi obiective. Acest tip de părinţi intervin când este nevoie, dar nu preiau responsabilităţile copilului (Alegre, 2011; Baumrind, 1991, 1967; Boon, 2007; Enten & Golan, 2009; Suldo & Huebner, 2004), fixează reguli, dar au discuţii deschise. Măsurile disciplinare sunt orientate spre modificări ale comportamentului⁽⁵⁾.

Părinţii autoritari-comunicativi sunt iubitori şi suportivi. Oferă autonomie copilului şi încurajează independenţa. Permit comunicarea bidirecţională. Acest stil este cunoscut şi ca stilul democratic⁽⁶⁾.

Copiii părinţilor autoritari tind să⁽⁷⁾:

• Fie fericiţi şi mulţumiţi.

• Fie mai independenţi.

• Fie mai activi⁽⁸⁾.

• Dobândească rezultate academice superioare^(8-10).

• Dezvolte o bună stimă de sine⁽¹¹⁾.

• Interacţioneze folosind abilităţi sociale competente⁽¹²⁾.

• Prezintă o bună sănătate mintală, risc redus de adicţii, de infracţionalitate şi de afecţiuni psihiatrice^(13-15).

• Prezintă violenţă redusă⁽¹⁶⁾.

• Prezintă ataşament securizant.

2. Parentingul disciplinator (extraautoritar)

Se caracterizează prin cerinţe înalte şi suport redus. Părinţii disciplinatori exercită un control puternic asupra copiilor lor. Cer multe de la aceştia. Au reguli fixe şi standarde formulate pe baza unor criterii tradiţionale şi uneori teologice. Cred că rolul lor este acela de a fi o figură autoritară, care se asigură de faptul că regulile sunt ascultate de copii şi că aceştia se comportă conform standardelor. Ca figură autoritară, rolul lor este acela de a aplica reguli şi standarde altora. Nu explică raţionamentul din spatele acestor reguli şi nu oferă motive pentru ordinele pe care le dau. Aşteaptă obedienţă fără niciun fel de explicaţii. Pentru a-şi proteja autoritatea, pun distanţă între ei şi copii. Părinţii disciplinatori pot aplica practici punitive dure pentru a întări regulile. Nu sunt afectuoşi şi nu răspund nevoilor copilului, sunt mai degrabă directivi şi cu cerinţe multiple; nu îşi văd copiii ca pe fiinţe umane unice cu potenţial de creştere şi de devenire – Alegre, 2011; Baumrind, 1967, 1991⁽¹⁾.
 

Studiile relevă impactul negativ al părinţilor disciplinatori asupra dezvoltării simţului de sine şi a autonomiei din primii ani de viaţă până la sfârşitul adolescenţei. Stanbury şi Zimmerman (1999) au examinat modul în care copiii cu părinţi disciplinatori au avut dificultăţi în dezvoltarea tehnicilor de coping comparativ cu colegii de generaţie. Un studiu realizat de Karavasilis, Doyle şi Markiewicz (2003) a demonstrat faptul că practicile negative de parenting, cum ar fi interacţiunea de o manieră nervoasă, nonresponsivă, intensă şi intruzivă, au fost asociate cu un ataşament evitant la copii şi adolescenţi. Lamborn et al. (1991) au demonstrat faptul că tinerii cu părinţi disciplinatori au o imagine de sine inferioară şi încredere în sine mai redusă. Aceşti copii nu se percep ca indivizi competenţi şi au dificultăţi în luarea deciziilor (Furnham & Cheng, 2000; Ferrari & Olivetti, 1993; Plunkett, Henry, Robinson, Behnke, & Falcon III, 2007; Tafarodi, Wild & Ho, 2010)⁽¹⁾.

S-a demonstrat, de asemenea, faptul că acei copii cu părinţi disciplinatori prezintă rate de delincvenţă mai mari (Baldry & Farrington, 2000; Terry, 2004). Aceşti copii au probleme în a face diferenţa între bine şi rău, pentru că, în cazul lor, binele şi răul depind de o anumită autoritate. Morala este condiţionată de factori externi şi, nefiind crescuţi ca indivizi independenţi, nu dezvoltă valori morale proprii (Baldry & Farrington, 2000; Terry, 2004).

Deşi atât părinţii autoritari, cât şi părinţii disciplinatori prezintă standarde înalte, părinţii disciplinatori cer ascultare oarbă, folosind motivaţii de tipul „pentru că aşa spun eu”. Ei permit o comunicare într-un singur sens. Pedepsele sunt coercitive⁽⁵⁾, arbitrare, dominatoare, uneori fizice, pentru a marca diferenţa de statut.

Copiii ai căror părinţi prezintă stilul de parenting disciplinator tind:

• Să aibă o dispoziţie nefericită.

• Să fie mai puţin independenţi.

• Să pară nesiguri.

• Să posede o stimă de sine scăzută.

• Să prezinte mai multe probleme de comportament⁽⁷⁾.

• Să aibă rezultate mai slabe din punct de vedere academic.

• Să prezinte abilităţi sociale reduse.

• Să fie predispuşi la afecţiuni psihiatrice⁽¹⁸⁾.

• Să fie mai expuşi la problemele legate de droguri⁽¹⁹⁾.

• Să aibă mecanisme de coping deficitare⁽²⁰⁾.

• Să prezinte disfuncţii în sfera digestivă (dispepsie, dureri abdominale funcţionale, hiperaciditate), precum şi sindroame cefalalgice.

3. Parentingul permisiv (indulgent)

Se caracterizează prin cerinţe înalte şi suport ridicat. Părinţii indulgenţi nu îşi impun valorile, standardele şi regulile asupra copiilor. Aceştia explică şi discută regulile domestice cu copiii. Nu utilizează tehnici disciplinare dure, punitive sau tradiţionale. Exercită control redus şi au puţine cerinţe. În mod contrar, încearcă să satisfacă orice cerinţă sau dorinţă a copiilor şi nu îi asistă pe aceştia în procesul de luare a deciziilor sau în alte situaţii ce necesită responsabilitate. În acest mod, îşi exprimă afecţiunea şi dragostea. Cu excepţia situaţiilor în care copilul cere ajutor, ei nu intervin şi nu ghidează copilul în luarea deciziilor, în acţiuni şi comportamente. Părinţii indulgenţi acţionează ca o resursă pe care copiii o utilizează atunci când au nevoie, copiii având multe drepturi şi puţine responsabilităţi (Baumrind, 1967, 1991; Alegre, 2011; Boon, 2007; Gonzalez, Holbein & Quilter, 2002). De fapt, părinţii indulgenţi le permit copiilor să-i exploateze. A avea drepturi fără responsabilităţi afectează dezvoltarea copilului deoarece pentru a deveni competent trebuie să fii capabil de a realiza ceva. Atunci când nu trebuie să-ţi asumi responsabilitatea, nu devii responsabil. Baumrind (1991) a descoperit faptul că adolescenţii din familiile indulgente erau mai puţin eficienţi în ceea ce priveşte realizările academice, cu medii mai mici. Într-un alt studiu, Haycarft şi Blisset (2010) au demonstrat faptul că tulburările alimentare au fost asociate cu stilurile parentale disciplinator şi permisiv⁽¹⁾.

Aceşti părinţi le permit copiilor să facă orice doresc, astfel ca din primii ani de viaţă să practice luarea deciziilor şi să-şi dezvolte direcţia în viaţă. Există însă două deficienţe ale acestei percepţii – mai întâi, părinţii indulgenţi au o înţelegere greşită a conceptului de libertate, în al doilea rând, îşi consideră deja copiii fiinţe umane mature, dezvoltate, care pot face diferenţa între voinţă şi capriciu, între realitate şi fantezie.

Mai multe studii au arătat faptul că acei copii provenind din familii cu părinţi indulgenţi au o frecvenţă mai mare a abuzului de substanţe, a fumatului şi a alcoolismului (Baumrind, 1991)⁽¹⁾. Părinţii indulgenţi îşi lasă copiii să facă orice doresc şi, în acest mod, îi împiedică să facă faţă provocărilor, să-şi asume responsabilităţi şi îi determină să dezvolte o imagine de sine nerealistă, care depinde de aprecierea şi aprobarea altora şi a mediului exterior. În aceste circumstanţe, aceşti copii nu vor evolua spre a deveni indivizi autonomi, independenţi, cu încredere în sine. Simţul de sine va depinde de aprobările externe. Studiile arată că tehnicile pozitive de control (ghidarea, învăţarea, încurajarea), setarea de limite cu autoritate uşoară şi moderată au efecte pozitive.

Părinţii permisivi fixează puţine reguli şi graniţe şi nu le pot pune în practică. Sunt calzi şi indulgenţi, dar nu pot spune „nu” şi nu-şi pot „dezamăgi” copiii. Obiectivul lor este de a deveni prietenii copiilor cu orice preţ.

Copiii părinţilor permisivi tind să prezinte consecinţe negative:

• Nu pot urma reguli.

• Prezintă autocontrol deficitar.

• Prezintă tendinţe egocentrice.

• Întâmpină probleme multiple în relaţii şi în interacţiunile sociale.

• Au o frecvenţă mai mare a abuzului de substanţe, a fumatului şi a alcoolismului.

• Prezintă risc mai mare de tulburări de comportament alimentare şi orar neregulat al meselor, conducând la obezitate.

4. Părinţii neglijenţi (neimplicaţi)

Se caracterizează prin cerinţe reduse şi suport redus. Părinţii neglijenţi nu fixează reguli ferme sau standarde înalte. Aceştia sunt indiferenţi la nevoile propriilor copii şi neimplicaţi în vieţile acestora. Părinţii neimplicaţi nu sunt nici suportivi, nici nu prezintă cerinţe. Iată care sunt trăsăturile comune de comportament ale părintelui neimplicat sau neglijent:

• Nu prezintă afecţiune faţă de copii.

• Acţionează indiferent şi distant. Nu ajută şi nu au grijă de nevoile de bază ale copilului.

• Nu furnizează suport emoţional, simţ de apartenenţă şi încurajare⁽²⁾.

• Nu fixează reguli, graniţe şi nu au aşteptări în ceea ce priveşte comportamentul copilului. Nu-l monitorizează sau supervizează.

• Nu prezintă interes faţă de activitatea şcolară sau faţă de performanţa copilului.

• Nu se implică în viaţa copilului în ansamblu.

Părinţii neglijenţi provin deseori din familii disfuncţionale şi au fost neglijaţi la rândul lor. Cercetările arată că şi copiii neglijaţi vor fi de 2,6 ori mai predispuşi la a fi neglijenţi cu propriii copii şi de două ori mai predispuşi la a fi agresivi fizic⁽³⁾. O altă cauză comună se referă la istoricul de abuz de substanţe în familie. Mulţi părinţi suferind de adicţii au fost crescuţi de părinţi dependenţi (până la 83%) şi au fost neglijaţi în copilărie (până la 55%)⁽⁴⁾. Părinţii cu adicţii care au trăsături de personalitate antisocială, precum şi selecţia unor parteneri predispuşi la abuz de substanţe sau la alte probleme de sănătate mintală conduc la un risc mai înalt de a deveni neglijenţi.

Parentingul neimplicat este cel mai nociv stil de parenting dintre toate patru, deoarece datele arată că poate afecta bunăstarea şi rezultatele în dezvoltarea copilului în mod sever⁽⁵⁾.

Copiii crescuţi de părinţi neglijenţi:

• Sunt mai impulsivi şi au un autocontrol mai redus⁽⁶⁾.

• Au rezultate mai slabe la şcoală^(7,8).

• Prezintă mai puţine abilităţi de regulare emoţională⁽⁹⁾.

• Sunt deficitari în ceea ce priveşte abilităţile sociale.

• Au o stimă de sine redusă⁽¹⁰⁾.

• Prezintă un risc mai mare de tulburări afective, cum ar fi depresia⁽¹¹⁾.

• Tind să dezvolte tulburare de personalitate de tip borderline⁽¹²⁾.

• Prezintă un risc mai mare de abuz de substanţe. Copiii neglijaţi ai părinţilor dependenţi prezintă un risc de 4-10 ori mai mare de a dezvolta şi ei o dependenţă de substanţe⁽⁴⁾.

• Prezintă risc mai înalt de suicid.

Medicul de familie trebuie, în primul rând, să identifice tipul de parenting practicat, precum şi impactul asupra copilului, în special dacă există consecinţe negative. Rolul nostru nu este doar în zona suferinţelor fizice, ci şi în prevenţia tulburărilor psihoemoţionale şi de comportament. Apoi, ca prim pas în procesul de consiliere, medicul de familie trebuie să determine cuplul parental să confrunte problema, dacă aceasta există, să o accepte şi să o conştientizeze. În acest sens, se pot oferi exemple concrete din comportamentul copilului, care sunt o consecinţă directă a tehnicilor parentale. Nu în ultimul rând, trebuie să li se prezinte părinţilor consecinţele pe care le pot avea acţiunile lor, pe termen lung, asupra bunăstării şi dezvoltării copilului.

Dacă este o situaţie de graniţă, unde se impun doar măsuri minimale, se poate întocmi un plan de acţiune între cei doi parteneri – medic şi cuplu parental, urmărindu-se evoluţia situaţiei şi respectarea planului în timp, prin întâlniri ulterioare. Pe parcursul dialogului, medicul de familie poate utiliza câteva dintre tehnicile de bază ale consilierii, cum ar fi: ascultarea activă, empatia, focalizarea asupra aspectelor concrete, oferirea de informaţii şi înlăturarea obstacolelor în calea schimbării.

Dacă însă stilul de parenting este puternic alterat, este necesară implicarea unui specialist în consiliere familială, care se poate dovedi extrem de important în corecţia unor deprinderi eronate în dinamica familială. Medicul de familie rămâne însă un actor important al acestei echipe, fiind interfaţa directă atât cu părinţii, cât şi cu pacientul copil, căruia poate să-i urmărească atât starea de bine fizică, dar şi psihoafectivă.

Concluzii

Stilul optim de parenting rămâne cel autoritar-comunicativ, ce îmbină în mod fericit afecţiunea cu fixarea de reguli şi norme, oferind copilului un model de dezvoltare.

În cazul celorlalte stiluri de parenting se impun intervenţii din partea medicului de familie şi uneori ale unei echipe multidisciplinare, cu scopul de a evita impactul negativ asupra dezvoltării copilului, consecinţele mergând de la tulburări psihosomatice minore până la tulburări de comportament şi consum de substanţe ca metode de evitare.

Medicul de familie trebuie să sesizeze primele aspecte patologice ale diadei copil-părinte şi să acţioneze intervenţional, cu dedicaţie şi profesionalism, având în vedere interesul evoluţiei optime familiale şi sociale.  

Conflict of interests: The author declares no con­flict of interests.