PREZENTARE DE CAZ

Tumora Wilms la adultul tânăr

  Young Adult Wilms’ Tumour (Nephroblastoma). Case report

First published: 24 aprilie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/OnHe.31.2.2015.4268

Abstract

Nephroblastoma or Wilms’ tumor is the most common renal tumor  in children, only 3% of all cases are encountered in young adults. The main differential diagnoses is clear cell renal carcinoma, with similar clinical presentation, but different immunohistochemically staining. Approximately 10% of children diagnosed with Wilms’tumour have certain congenital defects (aniridia, hemi-hypertrophy or cryptorchidism). Syndromes linked to nephroblastoma include WAGR syndrome, Beckwith-Wiedemann syndrome, Deny’s-Drash syndrome or trisomy 18. Adult Wilms’ tumour has a poorer prognosis than pediatric Wilms tumour. Agressive treatment with multimodal approach involving surgery, chemotherapy and radiotherapy, according with pediatric NWTS guidelines showed an overall 5-year survival rate of 70-85% in some clinical trials. Because of its low incidence rate, prognostic variables have not been studied on a large cohort of patients. Here, we raport a case of a 20-year-old patient with stage IV Wilms tumour, with lung and bone metastasis, with unfavourable histopathology (anaplasia) treated on a pediatric protocol, with multimodal approach.

Keywords
Wilms’ tumour, multimodal treatment, anaplasia, young adults

Rezumat

Tumora Wilms sau nefroblastomul este cea mai frecventă tumoră renală la copii, doar 3% din toate cazuri sunt întâlnite la tinerii adulţi. Principalul diagnostic diferenţial este carcinom renal cu celule clare, cu prezentare clinică similară, dar colorare imunohistochimică diferită. Aproximativ 10% din copiii diagnosticaţi cu tumora Wilms au anumite defecte congenitale (aniridie, semi-hipertrofie sau criptorhidie). Sindroame legate de nefroblastom includ sindromul WAGR, sindromul Beckwith-Wiedemann, sindromul Deny's-Drash sau trisomie 18. Tumora Wilms la adulţi are un prognostic mai slab decât tumora Wilms în pediatrie. Tratamentul agresiv cu abordare multimodală care implică o intervenţie chirurgicală, chimioterapie şi radioterapie, conform ghidurilor NWTS în pediatrie au arătat o rată generală de supravieţuire cu 5 ani în 70-85% din studiile clinice. Din cauza ratei de incidenţă redusă, variabilele de prognostic nu au fost studiate pe un eşantion mare de pacienţi. Aici, am prezntat un caz al unui tânăr de 20 de ani, pacient cu tumora Wilms stadiul IV, cu metastază pulmonară şi osoasă, cu histopatologie nefavorabilă (anaplazie) tratate pe baza unui protocol pediatric, cu abordare multimodală.

Introducere

Nefroblastomul sau tumora Wilms reprezintă cea mai frecventă neoplazie a rinichiului întâlnită la copii, doar 3% din totalul acestora diagnosticându-se la adultul tânăr. Prezentarea clinică a tumorii Wilms la adulţi este dificil de deosebit de cea a carcinomului renal cu celule clare, diagnosticul fiind stabilit postoperator prin examenul anatomopatologic. Aproximativ 10% dintre copiii diagnosticaţi cu tumora Wilms prezintă defecte congenitale precum aniridie, hemihipertrofie sau criptorhidism. Printre sindroamele asociate cu nefroblastom se numără sindromul WAGR, Beckwith-Wiedemann, Deny-Drash sau trisomia 18. Se consideră că nefroblastomul la adult are un prognostic mai nefavorabil decât tumora Wilms diagnosticată la copii. Abordarea multimodală a tratamentului la adult conform protocoalelor pediatrice (chirurgie, chimioterapie şi radioterapie) a permis obţinerea unei rate a supravieţuirii la 5 ani de 70-85% (spre deosebire de 20-30% pentru tratamentul non-pediatric). Din cauza incidenţei foarte scăzute, variabilele de prognostic nu au putut fi evaluate pe o cohortă reprezentativă de pacienţi.

Prezentarea cazului

Pacientul T.C., în vârstă de 20 de ani, din mediul urban, investigat anterior clinic şi imagistic pentru hematurie şi durere loja renală dreapta, este diagnosticat în august 2014 în Clinica de Urologie a Institutului Clinic Fundeni cu neoplasm renal drept, operat (nefrectomie dreaptă pe cale anterioară transperitoneală, cu limfodisecţie latero-cavă şi interaorto-cavă), stadiul IV (pT3aN2M1- determinări secundare pulmonare şi osoase).

Atât examenul CT toraco-abdomino-pelvin efectuat preoperator, cât şi cel postoperator au evidenţiat prezenţa formaţiunii tumorale renale drepte şi au confirmat prezenţa determinărilor secundare pulmonare şi osoase, cu creşterea dimensională a acestora (figurile 1, 2, 3, 4).
 

Figura 1. Aspect comparativ preoperator şi postoperator, CT abdominal cu SDC
Figura 1. Aspect comparativ preoperator şi postoperator, CT abdominal cu SDC


 

Figura 2. Aspect comparativ preoperator şi postoperator CT toracal al M1PUL
Figura 2. Aspect comparativ preoperator şi postoperator CT toracal al M1PUL


 

Figura 3. Aspect comparativ preoperator şi postoperator CT pelvin al M1OSS
Figura 3. Aspect comparativ preoperator şi postoperator CT pelvin al M1OSS


 

Figura 4. Aspect comparativ preoperator şi postoperator CT pelvin al M1OSS
Figura 4. Aspect comparativ preoperator şi postoperator CT pelvin al M1OSS

Examenul histopatologic a relevat existenţa macroscopică a unei formaţiuni tumorale de 5/5,5 cm, albicioasă, cu aspect chistic, bogat vascularizată, friabilă, iar microscopic: proliferare malignă, nediferenţiată, cu grad înalt de anaplazie, cu arii întinse de necroză şi hemoragie intratumorală, ce invadează pseudocapsula periferică, grăsimea sinusală, perirenală şi peripediculară, cu embol tumoral intravascular la nivelul pediculului renal. Efectuarea testelor imunohistochimice a confirmat diagnosticul de tumoră renală Wilms forma blastematoasă.

Pacientul a fost ulterior îndrumat către Institutul Oncologic „Prof. Dr. Al. Trestioreanu” pentru investigaţii suplimentare şi stabilirea conduitei terapeutice.

Examen clinic obiectiv la prezentare

Stare generală relativ bună, afebril, ECOG 1, subponderal, tegumente: palide, cicatrice postoperatorie suplă, mucoase palide, sistem ganglionar superficial nepalpabil; aparat respirator: cardiovascular: fără elemente patologice; aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu respiraţia, uşor dureros la palparea epigastrului, fără semne de iritaţie peritoneală, dimensiunile ficatului în limite normale, tranzit intestinal prezent; loje renale nedureroase la palpare, micţiuni fiziologice; OTS. Pacientul acuză dureri de intensitate moderată, intermitente la nivelul articulaţiei coxo-femurale stângi şi la nivel lombar.

Astfel se efectuează un bilanţ paraclinic de completare care a inclus hemogramă, teste biochimice uzuale (glicemie, AST, ALT, creatinină, ionogramă, bilirubină totală), teste de coagulare, electrocardiogramă şi scintigrafie osoasă.

Examinări paraclinice

Hemograma a evidenţiat anemie normocromă, normocitare, trombocitoză, iar testele uzuale de biochimie nu au prezentat valori peste limita normală.

Scintigrafia osoasă (septembrie 2014) a confirmat prezenţa metastazelor osoase prin identificarea focarelor intens hipercaptante la nivelul capului femural şi al ischionului stâng, epifizei femurale proximale stângi, spinei iliace antero-superioare drepte, articulaţiei sacro-iliace drepte, vertebrei T4, dar şi la nivelul calotei craniene-fronto-parietal stânga. De asemenea au fost evidenţiate focare moderat hipercaptante la nivelul vertebrelor T8, L4-L5 şi S1, cel mai probabil leziuni secundare osoase în constituire. S-a recomandat efectuarea CT/IRM cerebral (figura 5).
 

Figura 5
Figura 5

Tratament oncologic:

Tratamentul de specialitate administrat pacientului a inclus schema de tratament PCT cu vincristine 1.5 mg/m2 (V), dactinomicină 0,6 mg/m2 (D), doxorubicin 25 mg/m2 (A), ifosfamidă 2.000 mg/m2/d (cu uroprotector - mesna) (I), d 2-4, carboplatin AUC = 6, d1 (C), etoposide 100 mg/m2/d, d 2-4 (E) (figura 6).
 

Figura 6
Figura 6

Evoluţie şi complicaţii

Pe parcursul tratamentului polichimioterapic, pacientul a avut o evoluţie favorabilă, acuzele semnalate fiind reacţii secundare ale tratamentului citostatic: fatigabilitate, astenie, greaţă, vărsături, constipaţie, slăbiciune musculară, parestezii la nivelul membrelor (ECOG 1 s-a menţinut pe toată durata  tratamentului). Din cauza intensificării durerilor la nivelul articulaţiei coxo-femurale stângi şi dorso-lombar, s-a instituit tratament antalgic minor, cu ameliorarea parţială a simptomatologiei.
 

Figura 7
Figura 7

Din punct de vedere bio-umoral, pe parcursul tratamentului, pacientul a prezentat anemie, creşterea valorilor fosfatazei alcaline, dar şi creşterea progresivă a transaminazelor, fără creşterea valorilor gama-glutamil-transferazei (posibil secundar tratamentului) (figurile 8, 9, 10).
 

Figura 8
Figura 8


 

Figura 9
Figura 9


 

Figura 10
Figura 10

În noiembrie 2014, în cadrul reevaluării imagistice paraclinice s-a efectuat CT cerebral şi toraco-abdomino-pelvin ce a decelat dispariţia multor formaţiuni micronodulare de la nivel pulmonar şi reducerea dimensională a celor restante, iar la nivel osos regresia unora dintre leziuni şi progresia altora, faţă de examinarea precedentă; abdomino-pelvin în limite normale postoperator; fără determinări secundare la nivel cerebral.

Examenul CT efectuat în ianuarie 2015 a confirmat regresia leziunilor pulmonare, dar cu progresia milimetrică a leziunii osoase secundare.

Pacientul a efectuat consult pentru radioterapie şi în perioada 9.02-20.02.2015 a urmat tratament radiologic pentru determinările secundare osoase. S-a efectuat iradiere externă folosind tehnica IMRT-VMAT la nivelul volumelor ţintă pelvin, osos, lombar şi coloana vertebrală lombară L3-L5. Doza totală a fost de 30 Gy/10 fracţii/2 săptămâni. Pacientul a tolerat bine tratamentul, la externare prezentând toxicitate acută digestivă grad 1 şi trombocitopenie grad 1, cu ameliorarea durerilor la nivel osos. S-a recomandat continuarea tratamentului citostatic (figura 11).
 

Figura 11
Figura 11

Pacientul va continua tratamentul citostatic conform schemei ilustrate în figura 6.

Particularitatea cazului 

Tumora Wilms sau nefroblastomul reprezintă o patologie rară a adultului, cu punct de plecare la nivelul celulelor embrionare, cu un prognostic nefavorabil în stadiile avansate şi în cazul formelor anaplazice, dar la care abordarea multimodală a tratamentului aplicat în cazul pacienţilor pediatrici a avut rezultate satisfăcătoare privind supravieţuirea şi intervalul liber de boală.

Discuţii

Nefroblastomul, denumit după chirurgul german dr. Carl Max Wilms, este o tumoră cu origine embrionară (metanefros) şi clasic este definită histopatologic prin prezenţa următoarelor 3 tipuri de celule: blastemale, stromale şi epiteliale. Frecvent este diagnosticată la copii sub 6 ani, fiind rar prezentă la adult. Formele întâlnite la adult sunt mai agresive şi de obicei diagnosticate în stadii avansate. În literatura de specialitate sunt citate şi localizări extrarenale, cum ar fi ovarul, endometrul, testiculul, prostata sau retroperitoneul. În 5% din cazuri localizarea este bilaterală. S-a remarcat o frecvenţă mai crescută la femei şi la copii afro-americani(1,2,3,4,6,8).

De obicei, tumora Wilms este diagnosticată la copii fără alte patologii prezente, dar în 10% din cazuri poate asocia alte malformaţii sporadice (anomalii genitourinare, aniridie sau hemihipertrofie) sau se poate încadra în sindroame congenitale, cu asocierea de creşteri somatice (sindrom Denys-Drash, sindrom Li-Fraumeni, trisomia 18, sindrom WAGR) sau fără exces de creştere somatică (Beckwith-Wiedemann). De asemenea, este cunoscut faptul că există forme ereditare (istoric familial, cu transmitere autozomal dominantă sau tumora Wilms bilaterală). Cele mai frecvente gene implicate, care suferă fie mutaţii sau deleţii, sunt WT1 (cromozomul 11), WT2 (cromozomul 11) sau WTX (cromozomul X)(2,3,5,8).

Histopatologic, tumora Wilms se clasifică în 2 tipuri: cu histologie favorabilă (90%) şi histologie nefavorabilă, care asociază prognostic nefavorabil şi recidivă precoce. Histologia favorabilă include prezenţa celor 3 tipuri de celule ce apar normal în dezvoltarea rinichiului: blastemale, stromale şi epiteliale (forma trifazică). Forma histologică nefavorabilă este definită prin prezenţa anaplaziei, chiar şi în cazul formelor cu celularitate trifazică, fiind un factor predictor al prognosticului şi răspunsului la tratament în cazul nefroblastomului. Tumorile Wilms apărute la vârste mai avansate (10-16 ani) se asociază cu prezenţa mai frecventă a anaplaziei şi cu rezistenţa la chimioterapia tradiţională. În  unele cazuri, anaplazia a fost corelată cu prezenţa mutaţiilor la nivelul genei p53(2,5,8).

Prezentarea clinică diferă în funcţie de vârsta la care apare. La copii apare frecvent sub forma unei mase abdominale palpabile, însoţită de febră. La adult, simptomatologia poate include durere locală, hematurie, scădere ponderală. Uneori pot apărea hipertensiune arterială, hipercalcemie, infecţii urinare sau simptomatologie generată de prezenţa metastazelor la distanţă (pulmonare, hepatice sau osoase). Există descrise în literatură cazuri de localizări extrarenale datorate resturilor de ţesut nefrogenic embrionar (ovar, testicul, endometru, prostată, retroperitoneal). La adulţi, tumora are în general dimensiuni mai mari, cu arii de necroză şi hemoragie, aproximativ jumătate din pacienţi fiind diagnosticaţi în stadiile III sau IV(1,2,3,8).

Pentru diagnostic şi stadializare sunt necesare date clinice şi paraclinice precum: examen clinic şi anamneză, analize de laborator: hemogramă, teste uzuale biochimice, coagulogramă (1-8% din pacienţi pot asocia boala von Willebrand dobândită), sumar de urină, dozarea urinară a catecolaminelor pentru excluderea neuroblastomului, examene imagistice (ecografie abdominală, radiografie pulmonară, CT toraco-abdomino-pelvin/IRM abdominal, eventual PET-CT). Preoperator este necesară o evaluare imagistică pentru a determina gradul de extensie la nivel vascular, prezenţa trombilor sau evaluarea riscului de ruptură tumorală(1,2,3,8).

Diagnosticul pozitiv este stabilit prin examenul anatomopatologic, aproape întotdeauna obţinut post-nefrectomie. Nu se recomandă de rutină biopsierea tumorii Wilms, mai ales în stadiile I sau II, din cauza riscului crescut de însămânţare. Biopsia este practicată doar pentru cazurile considerate inoperabile, în vederea confirmării diagnosticului şi iniţierii tratamentului polichimioterapic. Pentru stadializare este necesară şi analiza limfoganglionilor. Stadializarea se face conform NWTS (National Wilms Tumor Study Group). Stadiul I include tumorile limitate la nivelul capsulei renale, complet rezecate, stadiul II - tumori ce depăşesc capsula renală, dar rezecabile, stadiul III - tumora depăşeşte capsula renală, incomplet rezecată, cu invazie limfoganglionară para-aortică, stadiul IV cuprinde cazurile în care există metastazare hematogenă (pulmonare, osoase, hepatice, cerebrale) şi stadiul V - tumoră bilaterală. Diagnosticul diferenţial poate include carcinomul cu celule clare, imunohistochimia confirmând originea tumorală(1,2,3,8).

Abordarea multimodală a tratamentului s-a dovedit a avea eficacitate asemănătoare cu cea utilizată în cazul pacienţilor oncologici pediatrici şi include tratament chirurgical şi chimio-radioterapeutic, în funcţie de stadiul bolii. Agenţii chimioterapici utilizaţi sunt vincristina, dactinomicina, antraciclinile (doxorubicin/epirubicin) şi ifosfamida. Rezultate satisfăcătoare pentru tratamentul cu cisplatin şi etoposid s-au obţinut în cazul pacienţilor aflaţi în stadiul IV, cu progresie după chimioterapie convenţională. În studiul 93-01 efectuat de SIOP (Society of Pediatric Oncology) şi GPOH (Society for Pediatric Oncology and Hematology) pe o cohortă de 30 de pacienţi, cu vârste peste 16 ani, diagnosticaţi cu tumoră Wilms, s-a remarcat faptul că aproape o treime din pacienţi au fost diagnosticaţi în stadiul metastatic.

Datele anatomopatologice au identificat 23 de pacienţi cu histologie cu prognostic negativ. Remisiunea completă a fost obţinută în cazul a 23 de pacienţi trataţi după protocoalele SIOP, la 4 dintre aceştia boala recidivând. Supravieţuirea globală a fost de 83% (pe o perioadă medie de 4 ani). Rezultatele studiului publicate în „Journal of Clinical Oncology” au confirmat că pacienţii adulţi pot fi trataţi cu obţinerea remisiunii, conform protocoalelor pediatrice(1,2,3,6,7,8).

Printre factorii de prognostic negativi se numără stadiul în momentul diagnosticării, dimensiunea tumorală, tipul histopatologic, particularităţile moleculare şi vârsta. Studiul retrospectiv „Prognostic variables in adult Wilms tumor” publicat în 2008 în „Canadian Journal of Surgery”, care a colectat date de la 128 de pacienţi diagnosticaţi şi trataţi între 1973 şi 2006, a relevat că nefroblastomul în forma prezentă la adulţi are un prognostic mai nefavorabil decât în cazurile prezente la copii şi că necesită, în special pentru subtipul histologic anaplazic (mai frecvent întâlnit la vârsta adultă) şi stadii avansate, o abordare mai agresivă din punctul de vedere al tratamentului şi monitorizării(4,6,8).

Cazul prezentat în acest articol confirmă datele din literatura de specialitate legate de tumora Wilms, fiind vorba de un pacient adult tânăr, diagnosticat în stadiu avansat al bolii (stadiul IV - pT3aN2M1 - determinări secundare pulmonare şi osoase), histopatologic - tumora Wilms forma blastematoasă, cu grad înalt de anaplazie, toate sugerând un prognostic rezervat.  

Bibliografie

1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2014. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2014. 
2. Davidoff AM. Wilms tumor. Adv Pediatr. 2012;59:247-267. 
3. Wang LL, Yustein J, Louis C, et al. Solid tumors of childhood: Wilms’ tumor. In: DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA, eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:1766-1769. 
4. Harald Reinhard, Schahin Aliani, Christian Ruebe, Michael Stöckle, Ivo Leuschner, and Norbert Graf et al., Wilms’ Tumor in Adults: Results of the Society of Pediatric Oncology (SIOP) 93-01/Society for Pediatric Oncology and Hematology (GPOH) Study, Journal of Clinical Oncology, 2004, 22:4500-4506.
5. Shiho Watanabe, Hiroshi Naganuma, et al., Adult Nephroblastoma with Predominant Epithelial Component: A Differential Diagnostic Candidate of Papillary Renal Cell Carcinoma and Metanephric Adenoma—Report of Three Cases, Volume 2013, Case Reports in Pathology  Article ID 675875.
6. Jonathan I. Izawa, MD; Mohammad Al-Omar, MD et. al., Prognostic variables in adult Wilms tumour, Canadian  Journal of surgery  2008 Aug; 51(4): 252–256.
7. Narinder Kaur*, Ravinder Kaur et al. Adult Wilms tumor a case report and review of literature, Journal of Medical Collage Chandigarh 2011, vol. 1. No. 1.
8. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/wilms/HealthProfessional/page2.