Aspecte particulare ale microchirurgiei cu laser în leziunile maligne şi premaligne ale planului glotic

Introducere

Leziunile premaligne şi maligne ale corzilor vocale reprezintă un capitol important în patologia laringiană, ridicând în literatura de specialitate o serie întreagă de probleme privind diagnosticul şi abordarea terapeutică optimă⁽¹⁾.

Diverşi factori din comportamentul pacientului, cum ar fi fumatul, alcoolismul, suprasolicitarea vocală sau expunerea la noxe, infecţia cu HPV, refluxul faringo-laringian şi, nu în ultimul rând, predispoziţia genetică, pot predispune la apariţia unor leziuni hiperplazice şi displazice la nivelul mucoasei laringiene, constituind stări precanceroase, modificări ce au capacitatea de a se transforma malign, în special în prezenţa continuă a factorilor de risc⁽²⁾.

Ablaţia chirurgicală a formaţiunilor tumorale endolaringiene se poate realiza pe cale clasică, prin abord extern al regiunii cervicale, ori pe cale endoscopică, trans­orală, cu ajutorul laserului şi al instrumentelor reci sub microscopul operator⁽³⁾.

Cordectomiile, intervenţiile chirurgicale care se adresează leziunilor premaligne şi mai ales maligne de la nivelul planului glotic, au ca principal scop îndepărtarea completă a leziunilor tumorale de la acest nivel, toate aparţinând laringectomiilor parţiale, în încercarea de a păstra morfologia şi funcţia organului, lucru posibil în neoplasmele laringiene aflate în stadii incipiente. În principal, această intervenţie chirurgicală este indicată în cazul unor leziuni displazice de la nivelul corzilor vocale, în carcinomul in situ, în tumori maligne cu localizare glotică atunci când mobilitatea corzilor vocale este păstrată şi în paralizia corzilor vocale în adducţie din cauza afectării nervilor laringieni recurenţi. În anumite situaţii clinice particulare, ea poate fi extinsă şi adaptată în conformitate cu leziunea şi pentru tumori extinse, avansate local şi care nu se încadrează în tiparele clasice, standardizate, descrise pe plan internaţional^(3,4).

Cordectomiile efectuate pe cale endoscopică, pentru leziunile glotice, au fost clasificate de către Societatea Europeană de Laringologie, având în vedere extensia leziunilor, fără a preciza cu exactitate indicaţiile terapeutice ale acestor tipuri de cordectomii. Se descriu nouă tipuri de cordectomii, pentru care pot fi utilizate atât instrumente reci, cât şi electrocauter ori laser. Cordectomia de tip I este cea subepitelială, în care se înlătură epiteliul şi se păstrează ligamentul vocal, efectuându-se în cazul leziunilor precanceroase sau ce par a fi suspecte (cheratozice, leucoplazice) ori confirmate a fi maligne, dar superficiale. Cordectomia de tip II este subligamentară şi presupune rezecţia epiteliului, a spaţiului Reinke şi a ligamentului vocal, fiind indicată în leziunile neoplazice infiltrative cordale. Cordectomia de tip III este transmusculară, rezecându-se în plus şi o parte din muşchiul vocal, fiind utilizată într-un neoplasm în care este invadat muşchiul, dar mobilitatea corzii vocale e păstrată. Cordectomia de tip IV este o cordectomie realizată în cazul unei tumori maligne ce se extinde de la procesul vocal la comisura anterioară laringiană, rezecându-se în profunzime până la pericondrul intern al cartilajului tiroid. Cordectomia de tip V este o cordectomie extinsă, ce cuprinde mai multe subtipuri: Va, în care cordectomia este extinsă la coarda vocală controlaterală şi comisura anterioară laringiană, fără a fi infiltrată comisura în profunzime şi tumora nu are extensie supraglotică sau subglotică; Vb, cordectomia extinsă aritenoidian, care este indicată pentru neoplasmul corzilor vocale ce implică procesul vocal, fără a fi infiltrat şi aritenoidul; Vc este cordectomia ce presupune rezecţia benzii ventriculare şi a ventriculului Morgagni, tumora fiind extinsă la ventriculul de la nivelul corzii vocale, iar Vd reprezintă cordectomia extinsă la subglotă, rezecţia corzii vocale putând avansa la 1 cm sub planul glotic. Cordectomia de tip VI reprezintă cordectomia realizată pentru neoplasmul de la nivelul comisurii anterioare, ce implică una sau ambele corzi vocale, dar care nu infiltrează cartilajul tiroid^(4,5,6).

În prezent, modalitatea cea mai utilizată de a efectua cordectomiile este cu ajutorul laserului CO₂ sub microscopul operator printr-un abord endoscopic, transoral, atât în cazul leziunilor benigne, precanceroase, cât şi în cele maligne, această metodă şi tehnică chirurgicală având avantaje multiple faţă de chirurgia clasică, fiind una minim invazivă, precisă, prin utilizarea microscopului operator, afectând astfel într-o proporţie foarte mică ţesuturile sănătoase adiacente leziunii laringiene, capabilă de a realiza hemostaza în acelaşi timp operator cu ablaţia şi de a asigura o reepitelizare – implicit, o recuperare – mai rapidă a pacientului^(7,8).

Diagnosticul de certitudine al leziunilor en­do­la­rin­gie­ne se stabileşte după recoltarea de fragmente biopsice de la nivelul formaţiunii tumorale, fragmente ce se trimit la examenul histopatologic de ţesut. Examenul histopatologic poate fi completat sau confirmat prin teste imunohistochimice în cazurile suspecte sau incerte, iar pentru a stabili cu exactitate extensia leziunilor este necesară efectuarea unui examen imagistic (CT, RMN) al regiunii cervicale⁽⁹⁾.

Tratamentul leziunilor maligne glotice aflate în stadii pre­coce (in situ, T1, T2) şi, în anumite situaţii, în stadiul T3 este re­pre­zen­tat de tratament chirurgical cu ablaţia leziunii care trebuie să fie una completă şi să respecte principiile chi­rur­giei oncologice, indiferent de tehnica chirurgicală uti­li­za­tă, radioterapie ori combinarea celor două, situaţie în care tratamentul oncologic urmează intervenţiei chi­rur­gicale. Managementul terapeutic al unor astfel de tu­mori maligne trebuie obligatoriu stabilit în cadrul unei co­misii oncologice de specialitate^(10,11).

Caz clinic

Autorii prezintă cazul unui pacient în vârstă de 60 de ani, fumător, cunoscut cu hipertensiune arterială şi diabet zaharat de tip 2, în tratament cu antidiabetice orale, fără antecedente semnificative în sfera ORL, care se prezintă în clinică cu disfonie persistentă, simptomatologie cu debut de aproximativ un an şi jumătate, cu evoluţie progresivă, neameliorată sub tratament medicamentos, în vederea stabilirii diagnosticului şi a tratamentului de specialitate.

Examenul endoscopic laringian evidenţiază o formaţiune tumorală infiltro-vegetantă cu zone de cheratină care cuprinde treimea anterioară a corzii vocale drepte extinsă la comisura anterioară laringiană şi două treimi anterioare ale corzii vocale stângi, corzi vocale mobile în fonaţie bilateral, spaţiu respirator suficient, redus cu aproximativ 10% (figura 1).
 

S-a decis în acest caz practicarea unei intervenţii chirurgicale de microlaringoscopie suspendată, sub anestezie generală. S-a pus în evidenţă formaţiunea tumorală endolaringiană şi s-au recoltat fragmente biopsice multiple de la nivelul ambelor corzi vocale şi al comisurii anterioare laringiene, care s-au trimis la examenul histopatologic de ţesut. S-a practicat apoi o cordectomie subepitelială dreaptă în treimea anterioară a corzii vocale, extinsă la comisura anterioară laringiană şi două treimi anterioare ale corzii vocale stângi, de tip ELS 1, cu ajutorul laserului CO₂. Rezultatul examenului histopatologic al pieselor de rezecţie a fost acela de carcinom epidermoid spinocelular cheratinizant invaziv la nivelul corzii vocale drepte şi comisurii anterioare laringiene şi de epiteliu cu acantoză, paracheratoză şi proces inflamator cronic la nivelul corzii vocale stângi.

După intervenţia chirurgicală şi în acord cu rezultatul examenului anatomopatologic, pacientul a efectuat un examen RMN pentru regiunea cervicală, nativ şi cu substantă de contrast, pentru a evalua extensia locoregională a procesului lezional şi a realiza un bilanţ complet al cazului. Acesta a evidenţiat status post-biopsie rezecţională laser CO₂ la nivel endolaringian, fără suspiciune de invazie tumorală la nivelul spaţiilor preepiglotic, paraglotice bilateral şi subglotic şi fără eroziunea cartilajului tiroid, fără semne de metastazare la nivelul ariilor ganglionare cervicale. Luând în considerare toate aceste elemente, s-a decis efectuarea celei de-a doua intervenţii chirurgicale de microlaringoscopie suspendată, sub anestezie generală (figura 2).
 

Pe cale endoscopică transorală, s-au recoltat fragmente biopsice multiple de la nivelul ambelor corzi vocale şi al comisurii anterioare laringiene, care s-au trimis la examenul histopatologic de ţesut. Cu ajutorul laserului CO₂ s-a practicat cordectomie subligamentară dreaptă extinsă la nivelul comisurii anterioare laringiene, de tip ELS 2, până în ţesut sănătos macroscopic şi microscopic (figura 3).
 

Rezultatul examenului histopatologic al pieselor de rezecţie din cea de-a doua intervenţie chirurgicală a descris mucoasă cu epiteliu cu acantoză, paracheratoză, organizare papilomatoasă, displazie moderată şi proces inflamator cronic la nivelul ambelor corzi vocale şi al comisurii anterioare laringiene.

Evoluţia locală şi generală a fost favorabilă postope­ra­to­riu, fără semne de sângerare de la nivelul zonei ope­ra­te, cu un edem minim la nivelul aritenoizilor şi al co­mi­su­rii anterioare la 24 de ore postoperatoriu, dar cu păs­tra­rea spaţiului respirator în condiţii cvasinormale.

Pacientul a efectuat şi un examen imunohistochimic al probelor recoltate în urma celei de-a doua intervenţii chirurgicale, al cărui rezultat a relevat displazie de grad înalt, dar fără zone de malignitate la niciuna dintre corzile vocale.

Pacientul a fost îndrumat apoi către o comisie oncologică pentru evaluare completă şi atitudine terapeutică adecvată. Ţinând cont de toate investigaţiile clinice şi paraclinice efectuate, stadializarea cazului a fost T2N0M0 şi s-au decis dispensarizarea agresivă, activă a pacientului şi evitarea de către acesta a tuturor factorilor de risc, precum fumatul, consumul de etanol, mediul toxic industrial, fără efectuarea unui tratament oncologic de specialitate suplimentar.

Pacientul a urmat planul de dispensarizare propus, iar rezultatul pe termen scurt şi mediu, la trei ani postoperatoriu, a fost favorabil din punct de vedere oncologic şi funcţional. Controlul endoscopic laringian a evidenţiat mobilitate normală la nivelul ambelor corzi vocale şi al aritenoizilor, semne macroscopice de recidivă tumorală absente şi o sinechie fibroasă la nivelul comisurii anterioare laringiene, care nu afectează însă respiraţia pacientului, acesta fiind fără dispnee în repaus şi la efort. Vocea pacientului este acceptabilă, funcţiile laringelui fiind păstrate într-un mod convenabil (figura 4).

Discuţie

Leziunile maligne şi premaligne ale planului glotic constituie o importantă sursă de morbiditate şi mortalitate, punând numeroase probleme medicilor practicieni laringologi în ceea ce priveşte diagnosticul şi abordarea terapeutică optimă. Leziunile endolaringiene sunt cel mai frecvent prezente la fumători, cum este şi în cazul prezentat, la apariţia acestora putând contribui şi alţi factori, precum consumul cronic de etanol, surmenajul vocal, expunerea la noxe, infecţia cu HPV, refluxul faringolaringian şi predispoziţia genetică. Aceşti factori de risc pot determina transformarea malignă a leziunilor laringiene precanceroase.

Pentru ablaţia formaţiunilor tumorale endolaringiene, tehnicile chirurgicale pe care le putem utiliza pentru efectuarea cordectomiilor pot fi realizate printr-un abord extern al regiunii cervicale sau pe cale endoscopică, cu ajutorul instrumentarului rece de microchirurgie laringiană, cu microdebriderul chirurgical ori cu diferite tipuri de lasere, cel mai utilizat fiind laserul CO₂ sub microscopul operator. Chirurgia endoscopică transorală, sub microscopul operator cu ajutorul laserului CO₂, tehnica utilizată în acest caz, a permis atât ablaţia tumorală completă a leziunii, cât şi păstrarea rezonabilă a funcţiilor laringelui postoperatoriu.

În cazul prezentat, s-au efectuat două intervenţii chirurgicale laser CO₂, în acord cu clasificarea ELS a cordectomiilor, dar adaptate celor trei tipuri de leziuni de la nivelul corzilor vocale şi al comisurii anterioare laringiene, precum şi rezultatelor examenelor histopatologice obţinute şi testelor imunohistochimice efectuate.

Prima intervenţie chirurgicală a avut două scopuri, în principal biopsic şi secundar ablativ, rezecţional, dacă era posibil. S-a practicat o cordectomie subepitelială de tip ELS 1 laser CO₂ dreaptă în treimea anterioară, extinsă la comisura anterioară laringiană şi în cele două treimi anterioare ale corzii vocale stângi, rezultatul examenului histopatologic al pieselor de rezecţie indicând carcinom epidermoid spinocelular cheratinizant invaziv la nivelul corzii vocale drepte şi al comisurii anterioare laringiene şi epiteliu cu acantoză, paracheratoză şi proces inflamator cronic la nivelul corzii vocale stângi.

Detaliile oferite de examenul RMN cervical – şi anume, lipsa invaziei tumorale la nivelul spaţiilor preepiglotic, paraglotice bilateral şi subglotic, lipsa eroziunii cartilajului tiroid şi absenţa metastazelor la nivelul ariilor ganglionare cervicale – au stabilit managementul terapeutic ulterior, permiţând o intervenţie chirurgicală de tipul unei laringectomii parţiale. Cu ajutorul laserului CO₂ s-a practicat cordectomie subligamentară dreaptă şi la nivelul comisurii anterioare laringiene de tip ELS 2, până în ţesut aparent sănătos macroscopic şi microscopic. De menţionat că atât examenul anatomopatologic, cât şi testele imunohistochimice efectuate nu au evidenţiat prezenţa vreunui proces lezional malign, rezultatul fiind de displazie înaltă.

Având în vedere aceste rezultate, deducem că prima intervenţie chirurgicală a avut atât un scop diagnostic, cât şi unul curativ, pe lângă biopsie rezecându-se practic în totalitate tumora malignă, fără a afecta ligamentul vocal.

Toate aceste aspecte au fost dezbătute, interpretate şi analizate în cadrul unei comisii oncologice, împreună cu rezultatele tuturor investigaţiilor imagistice, endoscopice şi histologice efectuate de către pacient. Este obligatoriu ca din această comisie oncologică multidisciplinară să facă parte medicul chirurg ORL care a efectuat intervenţia chirurgicală, pentru a se putea aduce în discuţie toate elementele necesare unui management terapeutic ulterior cât mai adecvat cazului respectiv. S-a luat astfel decizia de a nu se efectua radioterapie sau alt tratament oncologic, ci doar de a supraveghea foarte atent cazul, pentru a surprinde cât mai precoce o eventuală restanţă sau recidivă tumorală, recomandându-i-se în acelaşi timp pacientului să evite toţi factorii de risc care ar putea contribui la apariţia unei recidive tumorale.

Am obţinut, astfel, în cazul pacientului nostru un rezultat postoperatoriu foarte bun pe termen scurt şi mediu la trei ani, atât din punct de vedere oncologic, cât şi funcţional, fără restanţă sau recidivă tumorală, cu o epitelizare foarte bună, fără cicatrice importante la nivelul zonei operate, cu o sinechie fibroasă la nivelul comisurii anterioare laringiene, care nu determină însă niciun grad de dispnee în repaus sau la efort, cu o voce acceptabilă, fără afectarea deglutiţiei, astfel fiind păstrate într-un mod convenabil funcţiile laringelui şi, de asemenea, fără radioterapie postoperatorie. La acest lucru a contribuit şi utilizarea laserului CO₂ într-o astfel de patologie laringiană, care prezintă numeroase avantaje faţă de chirurgia clasică laringiană: caracterul minim invaziv al intervenţiei chirurgicale, afectarea minimă a ţesuturilor adiacente, precizia crescută a actului operator, evitarea traheotomiei, reducerea timpului operator, reepitelizarea rapidă şi de calitate superioară a zonelor implicate, recuperarea mai rapidă postoperatoriu.

Tratamentul chirurgical într-o astfel de patologie tumorală malignă laringiană trebuie să se facă individualizat, particularizat şi adaptat fiecărui caz în parte, existând anumite situaţii clinice ce trebuie judecate independent, pe lângă intervenţiile chirurgicale standardizate chirurgul putând efectua şi intervenţii chirurgicale atipice, nestandardizate, în acord cu principiile clasice, dar în acelaşi timp potrivite şi fezabile cazului respectiv. 

În managementul tumorilor maligne laringiene trebuie să avem în vedere atât un scop oncologic, cât şi funcţional şi uneori estetic; adică, odată cu ablaţia în totalitate a tumorii, trebuie făcute eforturi, pe cât posibil, pentru prezervarea organului şi a funcţiilor lui, ţinând cont şi de menţinerea unei calităţi acceptabile a vieţii pacientului.

Concluzii

Lucrarea subliniază importanţa tehnologiei laser în rezolvarea cu succes atât a patologiilor benigne, cât şi maligne ale corzilor vocale, prezentând multiple avantaje faţă de chirurgia clasică şi oferind rezultate superioare din punct de vedere oncologic, funcţional şi estetic. Pe lângă laringectomiile parţiale realizate pe cale endoscopică cu ajutorul laserului CO₂ clar stabilite de către literatura de specialitate, există anumite situaţii clinice în care o indicaţie corectă şi adaptarea la leziune a intervenţiilor chirurgicale standardizate pot conduce la rezultate foarte bune şi la creşterea semnificativă a şanselor de supravieţuire la distanţă.  

Autor pentru corespondenţă: 
Mihail Tuşaliu
E-mail: mtusaliu@yahoo.com

Conflict of interest: none declared.

Financial support: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY licence.