Mucocel de concha bullosa - rezolvare chirurgicală endoscopică

O pacientă în vârstă de 33 de ani se prezintă în clinica noastră cu o simptomatologie reprezentată de rinoree posterioară, obstrucție nazală cvasipermanentă și cefalee nesistematizată. Obstrucția nazală a debutat în urmă cu 2 ani, iar cefaleea s-a intensificat în ultimele 6 luni, fiind rezistentă la tratamentul analgezic. Pacienta a urmat multiple tratamente cu antibiotice și decongestionante nazale, fără ca simptomatologia să se remită. Cu ajutorul investigațiilor endoscopice și imagistice s-a stabilit diagnosticul de rinosinuzită cronică maxilo-etmoido-frontală dreaptă și mucocel de concha bullosa dreaptă.  
Tehnica chirurgicală a vizat rezecția peretelui conchal și asigurarea drenajului sinusurilor anterioare drepte. După infiltrația anestezică se deschide peretele lateral al concha bullosa drepte (figura 1). 

Se vizualizează conținutul gleros, în cantitate mare, al concha bullosa, ce se aspiră în totalitate și se trimite la examenul bacteriologic (figura 2). 

Se rezecă peretele lateral al concha bullosa, punând în evidență elementele meatului mediu drept. În acest fel se creează posibilitatea abordului chirurgical endoscopic al sinusurilor anterioare blocate de către mucocelul conchal (figura 3).  

Odată rezolvat chirurgical mucocelul de concha bullosa, care determină blocajul drenajului sinusurilor anterioare drepte, s-a asigurat fiziologia sinusală normală prin tehnici chirurgicale endoscopice.  
După identificarea procesului uncinat se practică rezecția acestuia cu ajutorul bisturiului „în seceră”. De cele mai multe ori, rezecția se face de jos în sus, păstrând o porțiune superioară a procesului uncinat, cu deschiderea anterioară a infundibulului etmoidal. Uncinectomia este necesară pentru a asigura accesul endoscopic către sinusul maxilar și sinusul frontal (figura 4).

După rezecția procesului uncinat se pune în evidență infundibulul etmoidal, locul unde se descoperă cel mai frecvent ostiumul natural al sinusului maxilar. Lărgirea ostiumului (în detrimentul fontanelelor anterioară sau posterioară) reprezintă primul pas al curei chirurgicale endoscopice a sinusului maxilar (figura 5). 

Posterior de procesul uncinat se află bula etmoidală, cea mai constant pneumatizată celulă etmoidală anterioară, care după rezecție ne permite accesul spre celulele retro- și suprabulare. Deschiderea acestor celule și a agger nasi completează etmoidectomia anterioară endoscopică. Întotdeauna trebuie ținut cont că peretele lateral al bulei etmoidale e reprezentat de lamina papyracee (figura 6).  

Recesul frontalului, parte a etmoidului anterior, este delimitat de agger nasi (anterior), procesul uncinat (medial), lamina papyraceea (lateral) și bula etmoidală (posterior). Deschiderea recesului frontalului reprezintă primul pas în abordul chirurgical endoscopic al sinusului frontal (figura 7).

Odată deschis recesul frontalului, se descoperă ostiumul sinusului frontal care poate fi abordat endoscopic în patologia sinuzală de la acest nivel. Lărgirea ostiumului sinusului frontal asigură menținerea deschisă a căii naturale de drenaj a sinusului. Întotdeauna în abordul recesului și al ostiumului sinusului frontal se folosesc atât instrumentar chirurgical adecvat (pense, shaver, freză), cât și optici endoscopice angulate (figura 8).  

 
Odată cu definitivarea etmoidectomiei anterioare se pune în evidență lamela bazală, care delimitează etmoidul anterior de cel posterior. Pentru abordul etmoidului posterior se practică deschiderea lamelei bazale, cât mai inferior și medial, pentru a evita complicațiile intraoperatorii (figura 9). 

În urma acestor proceduri nu a fost necesar tamponament nazal anterior, însă la nivelul meatului mediu s-a aplicat un gel hemostatic. Astfel, rezolvarea chirurgicală a patologiei și remiterea sindromului cefalalgic au condus la o îmbunătățire majoră a calității vieții pacientei și la reinserția sa socioprofesională.