Rolul şi locul tratamentului chirurgical în cancerul de rinofaringe

Introducere

Tumorile maligne rinofaringiene reprezintă aproximativ 4% din patologia tumorală malignă ORL şi 1% din totalul cancerelor. Din punct de vedere histologic, tumorile maligne sunt epiteliale (85% – carcinom epidermoid, adenocarcinom), limfoide (7-9%), conjunctive (2% – limfosarcom, reticulosarcom, fibrosarcom, mixosarcom, liposarcom) şi alte tipuri (plasmocitom, cordom, craniofaringiom). Cel mai frecvent întâlnite tipuri histologice sunt carcinomul nediferenţiat (63% – preponderent la persoane tinere, fără factori de risc asociaţi, având potenţial evolutiv agresiv), carcinomul scuamos necheratinizant şi cheratinizant şi limfomul non-Hodgkin⁽¹⁾.

Etiologia bolii este destul de variată, fiind implicaţi în procesul etiopatogenic factori genetici (HLA A2 şi HLA-BS-IN 2) şi factori de mediu precum tabagismul cronic, alimentaţia bogată în carne procesată, dar şi agenţi virali. Numeroase studii din literatura recentă de specialitate au evidenţiat implicarea virusului Epstein-Barr (EBV) în etiologia carcinoamelor epidermoide necheratinizante şi a carcinoamelor nediferenţiate. Confirmarea infecţiei cu EBV presupune detectarea în ser a anticorpilor de tip IgA heterofili sau a anticorpilor faţă de proteinele specifice EBV – IgA-VCA (antigenul capsidei virale) şi IgA-EAD (antigen precoce difuz)⁽²⁾.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte pornind de la o anam­neză atentă, un examen clinic riguros efectuat, ori­entat pe semnele şi simptomele pacientului şi care trebuie să includă obligatoriu palparea regiunilor ganglionare la­te­ro­cer­vi­ca­le, examinarea endoscopică rinofaringiană şi investigaţiile imagistice (CT, RMN cranio-cervico-fa­cial), completate de prelevarea biopsică sub control vi­deo­endoscopic, cu efectuarea examenului anatomopa­to­lo­gic, care stabileşte diagnosticul de certitudine.

Din cauza varietăţii semnelor şi simptomelor în fazele incipiente ale bolii, în general ignorate de pacienţi, mai bine de 70% din patologia tumorală malignă rinofaringiană este diagnosticată în stadii clinice avansate. Cele mai frecvente modalităţi de debut care determină pacientul să se prezinte la o consultaţie ORL sunt: simptomatologie ganglionară (în aproximativ 70% din cazuri, şi presupune prezenţa adenopatiilor laterocervicale uni- sau bilaterale), simptomatologie nazală (obstrucţie nazală cronică sau rinoree anterioară sero-muco-sangvinolentă şi epistaxis) şi simptomatologie otică (otită seroasă unilaterală cu hipoacuzie unilaterală de transmisie şi otalgie). Alte modalităţi mai rare de debut sunt nevralgice (cu nevralgie trigeminală şi otalgie persistentă) şi oculare (paralizie oculară aparent inexplicabilă).

În funcţie de modalitatea de debut, formele clinice ale bolii sunt: ganglionară, rinologică, otologică şi neu­ro­lo­gică. Formele neurologice sunt datorate extensiei tu­mo­rale către fosa cerebrală mijlocie sau baza de craniu şi sunt reprezentate de sindroame neurologice anterioare, din cauza lezării nervilor de la nivelul fosei cerebrale mijlocii – sindromul fantei sfenoidale, sindromul apexului orbitar, sindromul fantei petrosfenoidale Jaccoud (în localizarea tumorală peritubară), sindromul paratrigeminal Raeder (nevralgie trigeminală, paralizia nervului VI şi sindrom Claude-Bernard-Horner) şi de sindroame neurologice posterioare din pricina extinderii tumorale către baza de craniu sau a prezenţei metastazelor la nivelul găurii rupte posterioare şi/sau condiliene anterioare (sindrom Vernet, sindrom Villaret, sindrom de gaură ruptă posterioară şi condiliană, sindrom Garcin şi sindrom Trotter)⁽³⁾.

Diagnosticul tumorilor maligne implică şi stadializarea tumorală după parametrii acreditaţi de AJCC Staging System of Tumor in the Nasopharynx, fiind utilizată în prezent în întreaga lume. Aceasta se referă la trei aspecte: T apreciază mărimea tumorii primitive; N – starea ganglionilor limfatici, iar M indică metastazele. Clasificarea TNM pentru cancerul de rinofaringe este: T (tumora primitivă): Tx – tumora nu poate fi evaluată; T0 – nu există evidenţa tumorii primare; Tis – carcinom in situ; T1 – tumoră limitată la o regiune a rinofaringelui sau cu extensie către orofaringe sau fosele nazale; T2 – tumora invadează spaţiul parafaringian sau musculatura prevertebrală; T3 – tumora invadează fosele nazale, sinusurile paranazale, pterigoidele sau baza de craniu; T4 – tumora invadează craniul şi/sau nervii cranieni, hipofaringele, orbita sau glanda parotidă. Metastaze ganglionare: Nx – metastazele ganglionare regionale nu pot fi evaluate; N0 – fără metastaze ganglionare regionale; N1 – adenopatie unică ipsilaterală cu diametrul mai mic sau egal cu 3 cm; N2 – adenopatie omolaterală unică cu diametrul mai mare de 3 cm, dar mai mic de 6 cm; multiple adenopatii omolaterale cu diametrul mai mic de 5 cm, adenopatii bilaterale sau controlaterale mai mici de 6 cm; N2a – adenopatie omolaterală unică cu diametrul cuprins între 3 şi 6 cm; N2b – adenopatii omolaterale multiple, niciuna cu diametrul mai mare de 6 cm; N2c – adenopatii bilaterale sau controlate, niciuna cu diametrul mai mare de 6 cm; N3 – adenopatie cu diametrul mai mare de 6 cm. Metastazele la distanţă: Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi evaluată; M0 – fără metastaze la distanţă; M1 – metastaze la distanţă prezente⁽⁴⁾.

Tratamentul cancerului rinofaringian este unul multimodal şi interdisciplinar, fiind reprezentat de tratamentul oncologic şi de tratamentul chirurgical. Standardul pe plan internaţional este reprezentat de radioterapie, chimioterapia fiind indicată în stadiile clinice avansate, cu prezenţa metastazelor la distanţă. Tratamentul chirurgical are în general un rol secundar şi vizează în principal stabilirea unui diagnostic, adică prelevarea unor fragmente de ţesut, de cele mai multe ori sub control endoscopic, pentru efectuarea examenului anatomopatologic şi/sau imunohistochimic⁽⁵⁾.

Caz clinic

Exemplificăm cele expuse mai sus cu un caz clinic al unei paciente în vârstă de 50 de ani, fără antecedente personale patologice semnificative în sfera ORL, care s-a prezentat în clinica noastră pentru obstrucţie nazală cronică bilaterală, rinoree anterioară dreaptă mucopurulentă, cu striuri sangvinolente, senzaţie de plenitudine aurală dreaptă şi hemicranie dreaptă, simptomatologie persistentă de aproximativ un an, neameliorată de tratamentele medicamentoase efectuate.

Examenul clinic ORL şi cel endoscopic nazal au evidenţiat secreţii mucopurulente în cantitate crescută la nivelul fosei nazale drepte şi prezenţa unei formaţiuni tumorale vegetante, de consistenţă variabilă, uşor sângerândă la palpare, localizată la nivelul jumătăţii posterioare a fosei nazale drepte, în contact intim cu cornetul nazal inferior drept, cu peretele lateral al fosei nazale drepte şi cu regiunea posterioară a septului nazal, cu originea aparentă la nivelul peretelui posterior al rinofaringelui, pe care îl ocupă cvasicomplet, aderentă la regiunea peritubară dreaptă, fără limită netă de demarcaţie cu aceasta şi cu extensie la nivelul treimii posterioare a fosei nazale stângi (figura 1). Examenul otomicroscopic a evidenţiat la nivelul urechii drepte membrană timpanică mată, cu amputarea triunghiului luminos, iar audiograma tonală liminară a descris hipoacuzie mixtă uşoară la urechea dreaptă, însoţită de timpanogramă de tip B.
 

Examenul imagistic computer-tomografic nazosinuzal, fără substanţă de contrast, efectuat anterior prezentării în clinica noastră, a obiectivat prezenţa unei formaţiuni de densitate solidă la nivelul regiunii posterioare a fosei nazale drepte, cu extensie posterioară până la nivel rinofaringian, fără liză osoasă (figura 2).
 

În urma examenului clinic şi a investigaţiilor imagistice, cu acordul informat al pacientei, s-a decis practicarea unei intervenţii chirurgicale endoscopice cu scop biopsic şi, dacă este posibil, ablativ. Sub anestezie generală, cu intubaţie orotraheală şi sub control videoendoscopic cu optică de 0 grade, prin abord endoscopic transnazal, se vizualizează prezenţa unei formaţiuni tumorale vegetante, de consistenţă variabilă, uşor sângerândă la atingere, care ocupă jumătatea posterioară a fosei nazale drepte, ajungând în contact cu cornetul nazal inferior drept, perete lateral nazal drept şi cu jumătatea posterioară a septului nazal. Se practică rezecţia piecemeal a formaţiunii tumorale nazale drepte şi prelevarea unor fragmente de ţesut ca margini de siguranţă de la nivelul regiunii posterioare a septului nazal, cu trimiterea fragmentelor la examenul histopatologic. La nivelul fosei nazale stângi se constată prezenţa aceleiaşi formaţiuni tumorale în treimea posterioară a acesteia. Se înlătură sub control endoscopic cu microdebriderul şi instrumente reci formaţiunea tumorală de la acest nivel. Se constată că formaţiunea tumorală ocupă în totalitate rinofaringele, ajungând în contact cu pereţii laterali, fiind intim aderentă de regiunea peritubară dreaptă. Se rezecă în limite macroscopice tumora de la acest nivel. În cursul disecţiei şi ablaţiei tumorale se produce o sângerare moderată din regiunea zonei de emergenţă a arterei sfenopalatine drepte şi de la nivelul ramurii septale a arterei sfenopalatine drepte; se practică manevre de hemostază locală (cauterizare bipolară) la acest nivel, cu oprirea sângerării (figura 3).
 

Examenul histopatologic atât pentru formaţiunea tumorală, cât şi pentru marginile de siguranţă a evidenţiat diagnosticul de carcinom epidermoid spinocelular cheratinizant invaziv, G1. Examenul histopatologic imunohistochimic efectuat a stabilit diagosticul de carcinom epidermoid spinocelular necheratinizant slab diferenţiat G2/G3 rinofaringian, ulcerat.

Discuţie

În general, atunci când vorbim despre o patologie tumorală malignă, tratamentul este unul multimodal, interdisciplinar şi stabilit obligatoriu în cadrul unei comisii oncologice multidisciplinare, formată din medic chirurg, oncolog, radioterapeut, nutriţionist, psiholog etc. În cazul de faţă este obligatoriu ca din această comisie oncologică să facă parte şi medicul chirurg ORL care a efectuat intervenţia chirurgicală. Postoperatoriu, pacienta a ajuns într-o astfel de comisie, pentru evaluarea completă a cazului şi stadializare. S-a efectuat examen imagistic CT cu substanţă de contrast toraco-abdomino-pelvian, care nu evidenţiază imagini cu aspect tipic de determinări secundare toraco-abdomino-pelviene, acest caz încadrându-se în stadiul 1 (cT1 cN0 M0).

De cele mai multe ori, în patologia tumorală malignă rinofaringiană, tratamentul chirurgical are un scop diagnostic, şi anume prelevarea unor fragmente multiple de ţesut sub control videoendoscopic, pentru stabilirea tipului histologic tumoral, în funcţie de care se decide conduita terapeutică ulterioară. Dar, în anumite cazuri atent selecţionate, tratamentul chirurgical poate avea mai mult decât un simplu rol de biopsiere a tumorii, în vederea stabilirii unui diagnostic – şi anume, unul ablativ, prin rezecţia în totalitate a formaţiunii tumorale nazofaringiene. Un element deosebit de important pentru evoluţia ulterioară a bolii şi pentru prognosticul pacientului îl reprezintă reuşita unei ablaţii tumorale complete cu margini de siguranţă a tumorii. În cazul clinic prezentat s-a reuşit acest lucru, imagistica prin rezonanţă magnetică craniocervicală cu substanţă de contrast efectuată la trei săptămâni postoperatoriu nu a vizualizat imagini tumorale la nivelul fosei nazale drepte sau al rinofaringelui (figura 4).
 

La aproximativ o lună postoperatoriu, pacienta efectuează tratament oncologic de specialitate, şi anume radioterapie externă, folosind tehnica IMRT-VMAT (arcterapie cu modularea în volum a intensităţii) la nivel rinofaringian şi al ariilor ganglionare cervicale elective. Tratamentul a fost relativ bine tolerat, la externare, după 35 de şedinţe de radioterapie, prezentând leziuni de radioepitelită de grad 1 la nivelul tegumentelor iradiate şi mucozită orală de grad 1.

Examenul imagistic IRM craniocervical efectuat la o lună postradioterapie nu identifică mase tumorale restante rino­faringiene sau la nivelul foselor nazale bilateral (figura 5).
 

Pacienta urmează un plan de dispensarizare oncologică şi ORL conform indicaţiilor, iar la 8 luni de la intervenţia chirurgicală se internează în clinică pentru reevaluare clinică, biologică şi endoscopică. Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal (figura 6) evidenţiază status postoperatoriu pentru carcinom rinofaringian extins la nivelul foselor nazale bilateral, radiotratat, cu leziuni minore de radiodermită la nivel cervical, cu secreţii mucoase în cantitate mică la nivelul treimii posterioare a foselor nazale bilateral şi la nivel rinofarigian, orificiul faringian al trompei lui Eustachio liber bilateral, rinofaringe cu epitelizare completă, fără semne macroscopice de recidivă tumorală, prezenţa unor cicatrice postoperatorii în regiunea peritubară dreaptă, iar audiograma tonală liminară efectuată indică recuperarea completă a deficitului auditiv de la nivelul urechii drepte (figura 7).
 

Problemele pe care le-am întâmpinat în acest caz au fost legate de dificultatea intervenţiei chirurgicale din cauza dimensiunilor formaţiunii tumorale, a stadiului local avansat al acesteia (tumoră care ocupa în întregime rinofaringele, depăşind regiunea coanală bilateral şi pătrunzând în fosa nazală dreaptă, contact strâns cu regiunea peritubară dreaptă, fără vizualizarea unei limite nete de demarcaţie cu aceasta), a sângerării considerabile intraoperatorii de la nivelul formaţiunii, a necesităţii rezolvării unor complicaţii hemoragice (date de sângerarea din artera sfenopalatină dreaptă). Trebuie să ţinem cont, în ceea ce priveşte abordul unor astfel de tumori, şi de localizarea acesteia într-o regiune dificil de abordat chirurgical, inaccesibilă vederii directe, existând în acest sens o serie de proceduri chirurgicale asistate endoscopic transnazal şi/sau transoral, necesitând o bună cunoaştere şi stăpânire a tehnicilor chirurgicale endoscopice şi de multe ori alternarea opticilor de 0 şi 70 de grade pentru a reuşi o ablaţie completă. Trebuie amintit aici că o rezecţie incompletă nu îmbunătăţeşte prognosticul, de aceea sunt foarte important de stabilit o indicaţie chirurgicală corectă şi selectarea cu atenţie a unor astfel de cazuri care să se preteze unui tratament chirurgical. Investigaţiile imagistice preoperatorii nu au evidenţiat afectare ganglionară laterocervicală, astfel că tratamentul chirurgical nu a necesitat şi evidare ganglionară consecutivă.
 

Un lucru foarte important pentru evoluţia şi prognosticul cazului este legat de importanţa marginilor de rezecţie tumorală şi trebuie amintit în acest sens că acestea au fost pozitive, de aceea cazul trebuie urmărit foarte atent pentru surprinderea timpurie a unei eventuale restanţe sau recidive tumorale.

De asemenea, trebuie amintită importanţa imunohistochimiei în stabilirea cu exactitate a diagnosticului, mai ales în situaţiile incerte, discutabile, un diagnostic corect şi complet având un rol foarte important pentru managementul terapeutic ulterior şi, de asemenea, pentru prognosticul pacientului.

Un alt aspect pe care îl putem aduce în discuţie în ceea ce priveşte rolul tratamentului chirurgical în neoplasmele nazofaringiene îl reprezintă evidarea ganglionară cervicală în cazul relicvatelor ganglionare posttratament oncologic (radioterapie şi chimioterapie) sau în recidivele ganglionare cervicale, precum şi miringotomia cu sau fără montarea unui aerator transtimpanal în cazurile de otită medie seroasă cronică persistentă, elemente care nu au fost întâlnite în cazul pacientei noastre.

Rinofaringele fiind o zonă inaccesibilă vederii directe, este foarte importantă interpretarea corectă a unor posibile semne şi simptome de debut ale neoplasmelor din această regiune cât mai devreme, pentru a surprinde un astfel de cancer într-un stadiu incipient şi a-l trata precoce corespunzător. Trebuie amintit aici că de multe ori adenopatia este primul semn, iar în acest caz trebuie efectuate examene endoscopice repetate şi minuţioase, cu recoltarea de fragmente biopsice din zonele suspecte, acest lucru fiind indicat şi în cazul otitelor seroase persistente. 

Evoluţia pe termen scurt şi mediu a cazului a fost una favorabilă, atât din punct de vedere oncologic, cât şi funcţional, fără restanţă sau recidivă tumorală la 8 luni de la intervenţia chirurgicală, cu restabilirea permeabilităţii foselor nazale bilateral, recuperarea completă a deficitului auditiv drept şi a funcţionalităţii normale a trompelor lui Eustachio prin restabilirea funcţiei de echipresiune a acestora, chiar dacă existau riscuri în acest sens, având în vedere contactul intim al tumorii cu regiunea peritubară dreaptă, prezenţa hipoacuziei de transmisie preoperatorie sau a cicatricelor şi a zonelor de fibroză postoperatorii. Acest lucru a fost posibil atât prin reuşita tratamentului chirurgical, în practicarea unei rezecţii tumorale complete, cât şi prin utilizarea unor tehnici moderne de radioterapie conformaţională 3D de tipul IMRT-VMAT la nivelul zonei-ţintă rinofaringiene şi la nivelul ariilor ganglionare laterocervicale elective.

Concluzii

Chiar dacă în patologia tumorală malignă rinofaringiană tratamentul chirurgical nu este de primă intenţie, iar rolul său este de obicei unul secundar, de diagnostic în principal, totuşi, cu o bună evaluare preoperatorie, cu stabilirea unei indicaţii corecte şi cu o atentă selecţionare a cazurilor, chirurgia poate avea un rol mult mai important în cazul practicării unei rezecţii complete, contribuind împreună cu tratamentul oncologic de specialitate la obţinerea unor rezultate foarte bune şi la soluţionarea cu succes a unor asemenea cazuri, precum şi la îmbunătăţirea prognosticului şi la creşterea supravieţuirii unor astfel de pacienţi.   n

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.