Termenii optimi de reducere a fracturilor oaselor piramidei nazale. Cazuri clinice

Fracturile piramidei nazale reprezintă cel mai frecvent tip de fracturi osoase faciale, constituind aproximativ 50% din cazuri. Particularităţile anatomotopografice ce determină poziţia mediană şi proeminentă a nasului, fragilitatea mare a oaselor, dimensiunile mici şi raportul intim cu oasele craniului predispun la o incidenţă remarcabilă de fracturare a oaselor nazale⁽²⁾.

Incidenţa afectării traumatice nazosinuzale este în continuă creştere la persoanele tinere de sex masculin. În general, traumatismele piramidei nazale rezultă din: agresiuni interumane sau de animale, accidente rutiere; accidente de muncă, îndeosebi în mediul industrial; accidente casnice; activităţi sportive; cădere simplă sau căderea de la înălţime; arme de foc.

Fracturile nazale pot fi clasificate pe o scară ce descrie tipul fracturii (după Pech).

Clasificare

Fracturi fără deplasare

1) Unilaterale

2) Bilaterale.

Fracturi cu deplasare

 Fracturi ale oaselor proprii nazale cu deplasare

 Şoc lateral

• Deplasare unilaterală

• Deplasare bilaterală

Şoc anteroposterior/frontal

• Fractura treimii inferioare a oaselor proprii nazale

• Fractura piramidei nazale lângă liniile de sutură a oaselor nazale cu apofizele frontale ale oaselor maxilare

• Fractură cominutivă

Fracturile septului nazal

Tipul Chevallet

•
Linie de fractură verticală, cu obţinerea a două fragmente cartilaginoase septale

Tipul Jarjavay

•
Produsă prin şoc traumatic anteroposterior, duce la cedarea articulaţiei condrovomeriene, septul nazal obţinând un plan oblic.

În altă ordine de idei, Stranc şi Robertson (1979) divizează traumatismele osoase faciale în trei planuri⁽⁷⁾.

Clasificare (2)

Fracturi în planul I:

Fracturile din cauza acestui tip de traumatism nu se extind în spatele liniei imaginare trasate de la capătul inferior al osului nazal până la spina nazală anterioară a osului maxilar.

Fracturi în planul II:

Acest tip de traumatism implică nasul extern, septul nazal şi spina nazală anterioară a osului maxilar.

Fracturi în planul III:

Acest traumatism implică orbita şi structurile in­­tra­­craniene.

Pe lângă disconfortul estetic rezultat în urma traumatismului, deplasarea fragmentelor fracturate duce la diverse dereglări funcţionale şi estetice (de respiraţie, de sensibilitate olfactivă, dereglarea vorbirii, evacuarea secreţiilor paranazale şi a canalului lacrimonazal).

În conformitate cu clasificarea propusă de Stranc şi Robertson, traumatismele faciale incluse în planurile I şi II în majoritatea cazurilor sunt gestionate prin reducere închisă. Ea include doi timpi: reducerea şi contenţia. Reducerea propriu-zisă se efectuează cu instrumentar specific sau improvizat şi are ca scop repunerea în poziţia anatomică a oaselor piramidei nazale. Contenţia, la rândul ei, este necesară pentru a proteja piramida de o nouă lovitură şi pentru a-i suprima mişcările spontane.

Pentru refacerea scheletului osteocartilaginos sunt necesare o reducere precoce a fracturilor osoase şi o con­ten­ţie corectă, din cauza precocităţii consolidării fractu­rilor oaselor nazale.

În ceea ce priveşte momentul optim pentru efectuarea reducerii închise a fracturii oaselor piramidei nazale, opiniile specialiştilor diferă.

În acele cazuri în care pacienţii se prezintă la medic în decurs de 6 ore de la traumatism, fracturile oaselor nazale ar trebui reduse imediat – până la apariţia edemului ţesuturilor moi. Dacă edemul s-a instalat şi maschează conturul osos, fractura trebuie reevaluată în 3-4 zile⁽⁴⁾. O abordare alternativă de gestionare sugerează reducerea fracturilor în decurs de 10 zile după traumatism pentru adulţi şi de 7 zile pentru copii^(5,6), deoarece tratamentul precoce al fracturilor nazale este asociat cu rezultate favorabile.

Ocazional, evaluarea şi tratamentul fracturii oaselor nazale sunt întârziate pentru circumstanţe inevitabile, dar există puţine studii cu privire la rezultatele precoce după reducerea închisă efectuată după termenul de 10 zile.

În acest articol, raportăm rezultatele postoperatorii la doi pacienţi cărora li s-a practicat reducerea închisă a fracturii oaselor nazale după termenul de 10 zile.

Cazul clinic 1

Pacientul M., în vârstă de 39 de ani, a suportat un traumatism facial prin agresiune stradală şi ulterior s-a adresat la Unitatea de Primiri Urgenţe a Spitalului de Urgenţă, unde i s-a acordat primul ajutor medical prin prelucrarea chirurgicală a plăgilor, aplicarea suturilor pe tegumentele lezate şi pansament aseptic. Din motive personale, pacientul s-a adresat medicului ORL de la Spitalul Clinic Republican „Timofei Moşneaga”, Chişinău, în a 14-a zi după ce a suferit traumatismul. Pacientul prezenta acuze de obstrucţie nazală şi deformarea vicioasă a piramidei nazale.
 

La inspecţie s-au pus în evidenţă următoarele modificări: tumefacţia piramidei nazale, cu infiltraţia hematică a tegumentelor extinsă şi la pleoape; echimoze ale regiunii traumatizate; piramida nazală deplasată lateral în dreapta, înfundare situată deasupra marginii libere a oaselor proprii nazale.

S-a practicat reducerea închisă a fracturii oaselor piramidei nazale prin utilizarea elevatoarelor, cu ulterioară contenţie internă prin tamponament nazal anterior şi contenţie externă cu ajutorul pansamentului ghipsat.

Cazul clinic 2

Pacientul V., în vârstă de 28 de ani, a suportat un traumatism în sala de forţă, în timpul antrenamentului. Din motive personale, pacientul s-a adresat tocmai în a 12-a zi după ce a suferit traumatismul pentru diagnostic şi tratament specializat.
 

Obiectiv, s-au pus în evidenţă tumefacţia piramidei nazale, cu infiltraţia hematică a tegumentelor extinsă şi la pleoape; echimoze ale regiunii traumatizate; piramida nazală deplasată lateral în stânga, devierea lobulului şi o asimetrie narinară. Pacientul a suportat în copilărie o intervenţie chirurgicală pentru malformaţie congenitală craniofacială – cheiloschizis sau „buză de iepure”.

În mod similar, s-a practicat reducerea închisă a fracturii oaselor piramidei nazale cu aplicarea pansamentului ghipsat.

Evoluţia postoperatorie a ambilor pacienţi a fost favorabilă, cu rezultate funcţionale şi estetice bune. 

Discuţie

Dintre toate organele otorinolaringologice, nasul este organul cel mai uşor expus la traumatisme din cauza poziţiei sale proeminente în mijlocul feţei, ceea ce este important din perspectivă estetică. Momentul reducerii fracturii oaselor nazale este important pentru restabilirea aspectului şi funcţiei piramidei nazale.

În 1982, W. Becker, H. Nauman şi C. Pfaltz notează în lucrarea „Precis d’ORL” termenii de 24-48 de ore după suportarea traumatismului ca perioadă optimală de reducere a fracturilor nazale, menţionând că o întârziere a reducerii poate antrena sechele funcţionale şi estetice. Totodată, în caz că ţesuturile moi sunt foarte afectate, autorii recomandă amânarea repoziţiei oaselor nazale până la 8-14 zile⁽¹⁾.

Cu referire la termenii de efectuare a reducerii închise a fracturilor oaselor piramidei nazale, dr. V. Paliciun şi L. Lucihin menţionează în 2009 că termenul optim pentru repoziţia fracturilor nazale reprezintă primele 24 de ore după traumatism, dar ele pot fi efectuate până la 21 de zile.

De obicei, motivul amânării intervenţiei chirurgicale constituie o patologie concomitentă în caz de traumatisme severe (comoţie cerebrală de gradul II-III, fracturi ale coloanei cervicale, hemoragii etc.), dar există şi cazuri de tergiversare a adresării pacientului⁽¹¹⁾.

Studiul efectuat de Han Young Yoon şi Dong Gil Han în 2016 pe un eşantion de 10 pacienţi cu traumatisme ale piramidei nazale a demonstrat eficienţa reducerii închise efectuate peste termenul de două săptămâni din ziua traumei.

Toţi pacienţii incluşi în studiu au fost supuşi examinării imagistice pre- şi postoperatorii prin tomografie computerizată, ceea ce a permis valorificarea obiectivă a intervenţiilor chirurgicale. Atât datele clinice subiective ale pacienţilor, cât şi studiile CT postoperatorii au demonstrat rezultate excelente, în ciuda reducerilor efectuate la mai mult de trei săptămâni după traumatismul suportat⁽¹⁰⁾.

Concluzii

În ceea ce priveşte experienţa noastră, se pare că reducerea închisă întârziată poate produce rezultate satisfăcătoare la pacienţii cu fracturi nazale izolate pentru care nu a fost posibilă reducerea timpurie, în special la pacienţii cu fracturi deplasate. Rezultatele obţinute de noi susţin reducerea întârziată a fracturilor nazale izolate cu deplasare în perioada de peste 10 zile de la suportarea traumatismului.  

Conflicts of interests: The authors declare no conflict of interests.