Tratamentul endoscopic transnazal al cheratochistului de sinus maxilar

Reclasificat în 2005 de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii că tumoră benignă, cheratochistul odontogen este o leziune intraosoasă a maxilarului cu un comportament invaziv şi distructiv, având o rată de recurenţă stabilită în literatura de specialitate între 26% şi 62,5% şi aspecte histologice specifice. Leziunile sunt asimptomatice, dar în cazurile severe pot să apară şi deformări osoase, tumefacţii şi durere locală. Prezenţa mai multor chisturi asociate cu nevi bazocelulari se regăseşte în cadrul sindromului Gorlin-Goltz. Incidenţa de vârf este în deceniul 2-3 de viaţă, mai frecvent întâlnit la bărbaţi decât la femei (raportul este de 1,5:1).

Cheratochistul odontogen are o corticală osoasă dură care îl separă de cavitatea sinusului maxilar (figura 1). Capsula este fibroasă, dură (epiteliu scuamos stratificat paracheratinizat) şi conţinutul poate fi lichidian clar, asemănător cu transsudatul plasmatic sau cu material proteic cremos, cazeos, gleros (resturi keratinacee). Mulţi cercetători au fost de acord că leziunea primordială provine din resturile celulare ale laminei dentare şi creşterea sa este legată de activitatea enzimatică sau de factori neidentificaţi.
 

Pentru tratamentul cheratochistului au fost utilizate metode diferite, de la minima marsupializare a cheratochistului sau instalarea unui tub de dren pentru scăderea treptată în volum a tumorii chistice până la rezecţia în bloc cu margini de siguranţă, proceduri extrem de agresive, care de multe ori necesită şi proceduri chirurgicale de reconstrucţie.

Chirurgii oromaxilofaciali abordează minim invaziv cheratochistul transoral şi realizează o marsupializare orală printr-o fereastră chirurgicală între mucoasa bucală şi peretele chistic. O altă metodă constă în decompresia leziunii, prin instalarea unui tub de dren ancorat la mucoasa jugală. Leziunea chistică se micşorează lent în timp după drenaj sau marsupializare. Tumorile sunt mai puţin predispuse la infecţie pentru că interiorul cavităţii poate fi drenat eficient.

După ce au renunţat la abordul extern facial (de exemplu, incizia Weber-Ferguson), chirurgii ORL-işti au îmbunătăţit metoda prin abordul endoscopic şi marsupializarea transnazală intrasinuzală. Aceasta nu necesită tuburi de drenaj şi suprainfecţia cu bol alimentar nu mai poate avea loc. În plus, infecţia este ameliorată prin prezenţa unui clearance mucociliar care în mod natural reduce contaminarea bacteriană a sinusului maxilar respectiv.

Autorii doresc să sublinieze că printr-un abord endoscopic transnazal se poate merge mult mai departe decât o simplă marsupializare, cheratochistul putând fi rezecat în totalitate. Polul superior al cheratochistului este, de cele mai multe ori, foarte dificil de penetrat. În unele cazuri a fost necesară o maxilectomie medială endoscopică modificată de tip IIa pentru a avea acces cu pense Kerrison la polul superior al cheratochistului. Au existat şi intervenţii chirurgicale în care am sacrificat o parte din instrumentarul chirurgical pentru a putea traversa peretele osos al cheratochistului abordat prin meatul mediu, sub controlul opticilor angulate de 70^o şi 90^o. Intraoperatoriu au cedat o serie de pense Heuwieser, Seekere de ostium maxilar sau chiar chiurete Kuhn-Bolger la 90^o.

După ridicarea corticalei osoase, întâlneşti cămaşa fibroasă a formaţiunii, care este şi ea dificil de traversat şi mai ales de decolat de pe pereţii sinuzali (este foarte aderentă şi bine vascularizată). Pentru incizia acestei cămăşi fibroase am modificat un Sickle Knife, am angulat la 90^o porţiunea terminală a acestui instrument. Pentru a lărgi fereastra superioară de abord în tavanul formaţiunii, noi am utilizat tot de la Storz pensele Stammberger Punch pentru sinusul frontal şi, bineînţeles, lamele de shaver angulate la 65^o. Procedura nu este lipsită de sângerare la decolarea cămăşii fibroase cu pensele Heuwieser de diverse angulaţii, de pe pereţii sinuzali. Hemostaza se poate realiza cu uşurinţă, utilizând aspiratorul cauter monopolar, varianta maleabilă Simmen de 3,5 mm diametru de la Storz sau varianta maleabilă cu diametrul de 4,3 mm de la Sutter.
 

Din datele înregistrate din 2006 şi până în prezent am identificat în activitatea noastră 21 de cazuri de cheratochist, toate fiind abordate endoscopic transnazal, prin meatul mediu. O rezecţie minuţioasă a cămăşii fibroase a formaţiunii a dus la lipsa identificării unor recidive în aceste cazuri, sub rezerva neprezentării la controalele la distanţă ale tuturor pacienţilor. Protocolul nostru indică pacienţilor să se prezinte anual la control în primii cinci ani postoperatoriu şi la doi ani ulterior. Cea mai corectă evaluare la distanţă se realizează, bineînţeles, prin examenul CT de sinusuri paranazale.

Excizia chirurgicală rămâne singurul tratament de elecţie. În ultimii ani, abordarea endoscopică transnazală a devenit populară datorită capacităţii sale de îndepărtare completă a cheratochistului, fără a modifica dramatic anatomia de vecinătate şi cu o recuperare postoperatorie rapidă a pacientului.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.