Tratamentul formaţiunilor chistice osoase maxilare

Introducere

Chistul ca entitate morfopatologică este o formațiune benignă, formată dintr-un sac epitelial ce conține o substanță fluidă sau semisolidă înconjurată de o capsulă de țesut conjunctiv. Există totuşi chisturi care nu au membrană epitelială, cum ar fi cavitatea osoasă idiopatică sau chistul anevrismal. Cauza principală de apariție este dată de procese infecțioase dentare, degenerări ale epiteliului sacului folicular ale dinților aflați în incluzie osoasă sau factori genetici (gena PTCH)⁽¹⁾. Membrana epitelială a chisturilor provine din structurile primare din perioada de odontogeneză şi care nu au involuat: resturile Malassez, resturile Serres sau epiteliul adamantin redus.

Chisturile oaselor maxilare au expresie clinică în fazele târzii ale evoluției lor, atunci când efracționează corticalele osoase. Frecvent sunt descoperite la examenul radiologic de control în cabinetele de medicină dentară. Incidența Water şi ortopantomografia constituie metode facile de diagnostic al formațiunilor chistice, dar pentru a evidenția afectarea corticală şi extensia în formațiunile anatomice din vecinătate trebuie să apelăm la examenul computer-tomografic spiral sau cu fascicol conic. RMN-ul este, de asemenea, o investigație folositoare în diagnosticul formațiunilor chistice, aducând informații despre caracteristicile nivelurilor fluid-fluid, aceste formațiuni având semnal variabil şi fiind înconjurate de semnal jos T1 sau T2. 
Tratamentul trebuie să fie multidisciplinar, frecvent preoperator este nevoie de tratamente endodontice ale dinților cu apexuri care protrud în formațiunea chistică. Tratamentul variază de la marsupializare, enucleare până la cură chirurgicală sau rezecții osoase. În funcție de tiparul histopatologic, rata de recidivă este mai mare sau mai mică. Monitorizarea pacienților, atât clinică, cât şi radiologică, trebuie să fie pe termen lung, în echipă multidisciplinară,.
Cel mai frecvent chist osos maxilar este cel radicular (peste 50% din totalul chisturilor), urmat de chistul dentiger şi keratochistul⁽²⁾.
Chistul radicular este un chist inflamator şi reprezintă una din principalele cauze de tumefacție intraorală după procesele supurative odontogene. Formațiunile chistice deformează corticalele fără a le infiltra; astfel, inițial la palpare sunt dure, pentru ca apoi în evoluție să subțieze corticalele şi să determine aspectul tipic de „minge de ping-pong”, iar cele cu evoluție îndelungată sau agresivă devin chiar depresibile. De regulă, deformează corticala vestibulară şi mai rar pe cea linguală sau palatinală. În evoluție se pot suprainfecta pe cale odontogenă şi acesta este principalul motiv de prezentare a pacientului în cabinetul medical. Frecvent există o polilocalizare la nivelul oaselor maxilare ce sugerează un grad de susceptibilitate apariției acestor formațiuni din punct de vedere imunologic, cu o prezență crescută de celule plasmatice în interiorul acestor formațiuni⁽³⁾.

Modalități de tratament

Marsupializarea reprezintă efectuarea unei incizii la nivelul formațiunii, drenarea conținutului, urmate de sutura marginilor formațiunii chistice la mucoasa orală. Astfel se creează o cavitate anexă.
Decompresia reprezintă crearea unui orificiu de drenaj la nivelul formațiunii chistice ce duce la decompresia intracavitară. Trebuie aplicat un tub de dren pe care se efectuează lavaje regulate pentru a preveni suprainfecția. Astfel, în timp, se observă scăderea volumetrică a formațiunii, rezultând un defect osos mai puțin extins după cura chirurgicală.
Cura chirurgicală, sau chistectomia, reprezintă ablația chirurgicală a formațiunii chistice, urmată de sutura margino-marginală a mucoase orale. 
Rezecția osoasă este indicată pentru tipurile agresive, recidivante, cum este cazul keratochistului. 
Keratochistul îmbracă două forme clinice: primordial - se dezvoltă în locul unui dinte, din degenerescența resturilor epiteliale Serres, şi dentiger - se dezvoltă din epiteliul adamantin redus peridentar. Clinic, afectează mai mult sexul masculin decât pe cel feminin şi frecvent se întâlneşte la mandibulă, în zona posterioară unghi-ram vertical⁽⁴⁾.
Din punctul de vedere al simptomatologiei, corespunde tabloului clinic general al chisturilor osoase maxilare, mergând de la lipsa semnelor până la jenă dureroasă, tumefacție de regulă vestibulară, fistulizare intraorală, iar în fazele avansate, parestezii, odontalgii şi semne de afectare sinuzală. Au rată mare de recidivă, din cauza unei multitudini de factori:
prezența de microchisturi satelite ce nu sunt extirpate în procedurile simple de enucleare;
membrana este mai subțire decât la chisturile inflamatorii, ducând la extirpări incomplete;
la pacienții cu sindrom de carcinom bazocelular nevoid;
unii autori recomandă extirparea mucoasei orale acoperitoare în bloc cu chistul, sugerând că stratul bazal celular al mucoasei orale poate fi punctul de pornire pentru keratochist⁽⁵⁾.
 

 

 

 

 

 

 

Cazuri clinice

Cazul I
Un bărbat de 23 de ani este trimis în departamentul nostru cu un istoric de 6 luni de tumefacții episodice hemifaciale pe partea stângă. Nu există istoric de traumă, durere, parestezii sau limfadenopatie cervicală ipsilaterală. La examinarea extraorală nu se observă asimetrie facială, deschiderea gurii fiind în limite normale. Se remarcă o tumefacție fermă, nedureroasă, în fornixul vestibular stâng posterior în regiunea 25-27. Examenul radiologic panoramic arată o radiotransparență bine circumscrisă la nivelul crestei edentate 25-27 şi în regiunea sinusului maxilar stâng (figura 1-1 A). Dinții adiacenți sunt vitali. Diagnosticul este de chist inflamator rezidual. 
Intervenția chirurgicală se realizează sub anestezie generală, prin tehnică Caldwell-Luc, cu conservarea unităților dentare adiacente (figura 1-2).

Cazul al II-lea
Un bărbat de 37 de ani este trimis în departamentul nostru de către medicul dentist cu un istoric de 3 săptămâni de tumefacții hemifaciale pe partea stângă. Nu există istoric de traumă, durere, parestezii sau limfadenopatie cervicală ipsilaterală. La examinarea extraorală se observă asimetrie facială, deschiderea gurii fiind în limite normale. Se remarcă o tumefacție fermă, nedureroasă, în fornixul vestibular stâng în regiunea 12-25. Examenul radiologic panoramic arată o radiotransparență bine circumscrisă la nivelul crestei alveolare 12-25 cu extensie în regiunea foselor nazale şi cu împingerea cavității sinusului maxilar stâng. Dinții adiacenți sunt necrozați. Diagnosticul este de chist inflamator radicular (figura 2-1).
Intervenția chirurgicală se realizează sub anestezie locală, potențată prin tehnica enucleării cu extracția unităților dentare adiacente (figura 2-2).

Cazul al III-lea
O femeie de 41 de ani este trimisă în departamentul nostru cu un istoric de 12 luni de tumefacții episodice hemifaciale pe partea dreaptă. Nu există istoric de traumă, durere, parestezii sau limfadenopatie cervicală ipsilaterală. La examinarea extraorală se observă asimetrie facială, deschiderea gurii fiind în limite normale. Se remarcă o tumefacție fermă, nedureroasă, în fornixul vestibular drept în regiunea 11-16 (figura 3-1B). Examenul radiologic panoramic şi CT-ul arată o radiotransparență bine circumscrisă la nivelul crestei alveolare 11-17 cu extensie în regiunea foselor nazale şi a sinusului maxilar drept (figura 3-1A). Dinții 12 şi 13 sunt devitali. Diagnosticul este de chist inflamator radicular. 
Intervenția chirurgicală se realizează sub anestezie generală, prin tehnica Caldwell-Luc, cu extracția unităților dentare cauzale (figura 3-2). Controlul radiologic de 6 luni arată neoosteogeneză (figura 3-3).

Cazul al IV-lea
Un bărbat de 34 de ani este trimis în departamentul nostru cu un istoric de 4 luni de tumefacții episodice hemifaciale pe partea stângă. Nu există istoric de traumă, durere, parestezii sau limfadenopatie cervicală ipsilaterală. La examinarea extraorală se observă simetrie facială, deschiderea gurii fiind în limite normale. Se remarcă o tumefacție fermă, nedureroasă, în fornixul vestibular drept în regiunea 34-36. Examenul radiologic panoramic arată o radiotransparență bine delimitată la nivelul crestei alveolare 33-36 şi ştergerea conturului canalului mandibular stâng. Dinții 34-36 sunt devitali şi prezintă resorbție radiculară externă. Diagnosticul este de chist inflamator radicular (figura 4A).
Intervenția chirurgicală se realizează sub anestezie locală potențată prin tehnica enucleării, cu extracția unităților dentare cauzale (figura 4B).

Cazul al V-lea
Un bărbat de 47 de ani este trimis în departamentul nostru cu un istoric de 8 luni de tumefacții episodice hemifaciale pe partea stângă. Nu există istoric de traumă, durere sau limfadenopatie cervicală ipsilaterală. Pacientul acuză anestezia hemibuzei inferioare stângi. La examinarea extraorală se observă asimetrie facială, deschiderea gurii fiind în limite normale (figura 5-1 A). Se remarcă o tumefacție fermă, nedureroasă, în dreptul unghiului mandibular (figura 5-1 B). Examenul radiologic panoramic arată o radiotransparență bine delimitată multioculară la nivelul crestei unghiului mandibular şi al ramului vertical stâng, cu ştergerea conturului canalului mandibular stâng (figura 5-2A). 
Diagnosticul preoperator este de keratochist primordial sau ameloblastom. Se decide intervenția chirurgicală de tip hemirezecție mandibulă fără dezarticulare şi aplicarea unei plăci de reconstrucție primară la nivelul defectului prin abord cervical (figura 5-2B). Examenul histopatologic relevă diagnosticul de keratochist primordial.

Concluzii

Din cauză dezvoltării predominant în interiorul medularei osoase sau a extensiei în sinusurile maxilare fără a afecta ostiumul, chisturile oaselor maxilare pot ajunge la dimensiuni remarcabile fără expresie clinică pentru pacienți. Radiografia panoramică, alături de secțiunile CT ajută echipa operatorie în planificarea riguroasă a intervenției, cu reducerea morbidităților postoperatorii pentru pacient. Cura chirurgicală rămâne soluția terapeutică de elecție în cazul chisturilor osoase ale oaselor maxilare.