Aspiraţia de corp străin - prezentare de caz

Introducere

Aspirația de corp străin este întâlnită mai frecvent la copil comparativ cu adultul și reprezintă o urgență medicală majoră, chiar în absența unei simptomatologii la momentul prezentării, întrucât corpul străin se poate mobiliza în orice moment ca urmare a unui acces de tuse sau cu schimbarea poziției, putând determina obstrucția totală a unei bronhii/traheii și stop respirator. La copil există o serie de factori favorizanți ai aspirației de corp străin în căile respiratorii: vârsta mică, sub 3 ani, frecvența maximă fiind între 1 și 2 ani⁽¹⁾, lipsa supravegherii copilului, alimentația în decubit dorsal, alimente neadecvate (în ceea ce privește mărimea/consistența), efectuarea unor activități diverse în timpul alimentației (joacă, râs, plâns, vorbit, alergat). Aspirația de corp străin este mai frecventă la sexul masculin, comparativ cu cel feminin, raportul pe sexe fiind de 1,5:2-2,4:1⁽²⁾.

Corpii străini se pot opri la orice nivel al arborelui respirator - laringe (2,1%), trahee (9,3%), bronhia dreaptă (57,4%), bronhia stângă (28,9%), lobar (0,3%) - sau pot avea multiple localizări (1,7%). Pot fi de natură organică (vegetali), care de cele mai multe ori nu sunt vizibili pe radiografia pulmonară, sau anorganică (plastic, hârtie, metal etc.)^(3,4,5).

Debutul este marcat de sindromul de penetrație, care apare imediat după momentul accidentului și care se manifestă prin acces brusc de tuse, urmat de senzație de sufocare și cianoză la nivelul extremității cefalice. Este faza în care se înregistrează cea mai mare rată a mortalității. Urmează o perioadă de acalmie (cu durată variabilă, chiar până la luni) în care copilul este asimptomatic și în cursul căreia corpul străin își poate modifica poziția. În a treia fază apar simptome respiratorii: wheezing, tuse recurentă, durere toracică, infecții pulmonare, de obicei cu aceeași localizare⁽⁶⁾.

Anamneza pozitivă pentru aspirația de corp străin coroborată cu tabloul clinic (sindromul de penetrație inițial și simptomatologia ulterioară) au sensibilitate foarte mare (97,8%) în stabilirea diagnosticului pozitiv și pentru decizia de efectuare a bronhoscopiei, chiar în absența unui tablou radiologic sugestiv cu semne directe/indirecte de aspirație⁽⁷⁾.

Bronhoscopia este obligatorie în aceste cazuri și reprezintă atât o metodă diagnostică, cât și una terapeutică⁽⁸⁾. Se efectuează sub anestezie generală, cu un bronhoscop rigid Startz, iar antibioterapia și corticoterapia pot fi necesare atât anterior intervenției, cât și după practicarea acesteia. Postextracțional pot apărea diverse complicații: traumatice (laringită edematoasă traumatică, emfizem mediastinal/subcutanat, inundație bronșică) sau infecțioase (pneumonie, abces pulmonar, mediastinită).

În anumite situații (corpi străini inclavați/ascuțiți/imposibilitatea extragerii complete a corpului străin) poate fi necesară efectuarea toracotomiei⁽⁹⁾.

Prezentarea cazului

R.A.G., de sex feminin, în vârstă de 2 ani și 6 luni, din mediul rural, a fost internată în urgență pentru fenomene de insuficiență respiratorie acută după aspirația de semințe de dovleac fără coajă.

Antecedente heredo-familiale - al treilea copil al unui cuplu sănătos. Nu există boli cronice, infecțioase și/sau alergice în familie.

Antecedente personale fiziologice - naștere naturală la termen, Gn=3,050 g, scor Apgar=9, a fost alimen­ta­tă natural 6 luni, apoi artificial cu lapte de vacă, di­ver­sificată corect la vârsta de 6 luni, vaccinată conform schemei naționale.

Antecedente personale patologice - gastroenterită acută în perioada de sugar și urticarie acută în urmă cu două săptămâni, moment în care a fost consultată de medicul specialist pediatru și nu prezenta o afectare respiratorie.

Condiții de viață și mediu - locuiește la casă, în mediul rural, are contact cu animale (câine, pisică); este expusă la praf de casă; părinții sunt nefumători.

Istoricul bolii: afecțiunea actuală debutează brusc, în ziua internării, prin dispnee inspiratorie, wheezing, tuse spastică instalate la aproximativ 4 ore după aspirația unui miez de sămânță de dovleac obținut de la unul dintre membrii familiei, dar aspirat în timp ce fugea cu alimentul în cavitatea bucală.

Se adresează în urgență spitalului teritorial, unde se efectuează radiografie toracică în urgență, care descrie hipertransparență difuză la nivelul hemitoracelui stâng. Nu se vizualizează corp străin radioopac intrabronșic. Desen pulmonar accentuat perihilar și hiliobazal drept. Cord și mediastin fără modificări (figura 1).
 

Examenul clinic la internare a evidențiat următoarele modificări patologice: stare generală mediocră, aparat respirator - wheezing, fără disfonie, dispnee inspiratorie, polipnee 43/min, raluri sibilante și subcrepitante bilateral la auscultația pulmonară, saturația percutanată a oxigenului de 95-97% - auscultație modificată de la o examinare la alta.

Se efectuează bronhoscopie cu tub rigid, care nu evidențiază corp străin intrabronșic, motiv pentru care se solicită computer-tomografie pulmonară, anamneza fiind pozitivă pentru aspirație de corp străin vegetal.

La examinarea computer-tomografică (figura 2) nu se vizualizează corpul străin, dar se descriu semne indirecte de obstrucție, respectiv hipertransparență difuză care ocupă hemitoracele stâng în totalitate.
 

Se observă scăderea transparenței pulmonare la nivelul hemitoracelui drept, care apare cu dimensiuni reduse comparativ cu stângul.

Absența focarelor de condensare sau a leziunilor nodulare radioopace la nivelul ariilor pulmonare. Arbore traheobronșic cu calibru normal, fără impactare mucoidă sau corp străin radioopac.

Posibil bronhie supranumerară rudimentară cu punct de plecare posteromedial al bronhiei pulmonare drepte, la o distanță de 0,34 cm caudal de bifurcația traheii.

În aceste condiții, se practică cea de-a doua bronhoscopie cu tub flexibil, care vizualizează la nivelul bronhiei primitive stângi un corp străin neted care obstruează parțial lumenul.

La introducerea pensei, corpul se mobilizează, se fragmentează parțial și rămâne vizibilă o porțiune a acestui corp străin în lobara superioară stângă. Necesită repetarea endoscopiei peste două-trei zile, perioadă în care se mențin tratamentul antibiotic, corticoterapia, mucolioticele și aerosolii.

După patru zile se efectuează și cea de-a treia bronhoscopie, care reușește aspirația fragmentelor de semințe din lobara superioară stângă. După bronhoscopie a fost necesară continuarea oxigenoterapiei și a antibio- și corticoterapiei sub supraveghere atentă în spital. Posibilele complicații postextracționale necesită urmărire atentă:

• laringita traumatică edematoasă determinată de utilizarea unui endoscop de calibru prea mare sau de insuficienta grijă în extracția corpilor străini voluminoși prin spațiul glotic;
• inundația bronșică (rar) în urma unor explorări și extracții prea laborioase și prelungite care duc, pe de o parte, la hipersecreția glandelor mucoasei traheobron­și­ce și a exsudatului seros capilar, iar pe de altă parte, la epuizarea reflexului tusigen prin pareza diafragmului;
• emfizem mediastinal și subcutanat prin efracția pereților conductului aerian în cursul unor explorări și extracții forțate.

Complicațiile infecțioase (bronhopneumonia, abcesul pulmonar, mediastinita) nu sunt nici ele de neglijat. La copilul mic, fragilitatea laringelui, frecvența complicațiilor bronhopulmonare și incidentele operatorii fac ca mortalitatea să fie de 4-6%.