SINTEZE TERAPEUTICE

Recomandări terapeutice în tratamentul depresiei la copii şi adolescenţi

 Therapeutic Recommendations for Treating Depression in Children and Adolescents

First published: 18 iunie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Psih.53.2.2018.1784

Abstract

Major depressive disorder has a prevalence between 2% and 8% in children and adolescents and approximately 5-10% of people under 18 years old have subclinical depressive symptoms. Suicidal thoughts are common among youngsters, depression being an important risk factor.
The treatment of depression has three stages: acute, continuation and maintenance. In the case of a mild depressive episode, sometimes, an initial period of “watchful waiting”, supportive management or psychosocial treatment can be recommended. Cognitive behavioral therapy, interpersonal therapy or medication can also be recommended. Psychoeducation is necessary in each phase of the treatment, as it is necessary to discuss the causes, symptoms, evolution and various methods of treatment, as well as the side effects with the patient and the family.
In the case of a moderate or severe depressive episode, guidelines recommend psychotherapy, monotherapy (a selective serotonin reuptake inhibitor) or combined therapy (fluoxetine and psychotherapy). Fluoxetine is the only substance that proved to have a better efficacy than placebo and it is one of the only substances approved by FDA (Food and Drug Administration) for the treatment of depression in children over 8 years.
The TADS study (Treatment for Adolescents with Depression Study) showed that combined treatment (fluoxetine and cognitive behavioral therapy) is superior to monotherapy in the treatment of depression in adolescents.
Prevention and a proper evaluation are also necessary in primary care services, being known that children and adolescents easily mask their symptoms.

Keywords
depression, child, adolescent, psycotherapy, medication

Rezumat

Tulburarea depresivă majoră are o prevalenţă între 2% şi 8% pentru copii şi adolescenţi, iar aproximativ 5-10% dintre persoanele sub 18 ani prezintă simptome depresive subclinice. Gândurile suicidare sunt comune printre tineri, depresia fiind factorul de risc predominant.
Tratamentul depresiei cuprinde trei faze: acută, de continuare şi de menţinere. În cazul unui episod depresiv uşor se poate recomanda uneori o perioadă iniţială de „aşteptare vigilentă“, management suportiv sau tratament psihosocial. Se recomandă, de asemenea, şi terapie cognitiv-comportamentală, interpersonală sau medicaţie. Psihoeducaţia este necesară în fiecare fază a tratamentului, fiind necesară discutarea cauzelor, simptomelor, evoluţiei şi a diferitelor metode de tratament, împreună cu efectele adverse, atât cu pacientul, cât şi cu familia acestuia.
În cazul unui episod depresiv moderat sau sever, ghidurile recomandă psihoterapie, monoterapie (inhibitor selectiv al recaptării serotoninei) sau terapie combinată (fluoxetină şi psihoterapie). Fluoxetina este singura substanţă ce s-a dovedit că are o eficacitate mai bună faţă de placebo şi este printre singurele substanţe aprobate de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul depresiei la copiii de peste 8 ani. Studiul TADS (Treatment for Adolescents with Depression Study) a arătat că tratamentul combinat (fluoxetină şi terapie cognitiv-comportamentală) este superior monoterapiei în tratamentul depresiei la adolescenţi.
Sunt necesare prevenţia şi o evaluare corespunzătoare şi la nivelul serviciilor de asistenţă primară, fiind cunoscut faptul că atât copiii, cât şi adolescenţii îşi maschează cu uşurinţă simptomele.

Introducere

Tulburarea depresivă majoră are o prevalenţă de aproximativ 5% în adolescenţă(1). După unii autori, în copilărie are o prevalenţă de 2%, iar în adolescenţă, de 4% până la 8%(2). Distribuţia pe sexe este de 1:1 în copilărie, modificându-se apoi în adolescenţă, riscul de a dezvolta un episod depresiv crescând de două ori, în special pentru sexul feminin. Se consideră că aproximativ 5-10% dintre persoanele sub 18 ani suferă de simptome depresive sub nivel clinic(2).

Pentru a se putea diagnostica un episod depresiv, copilul sau adolescentul trebuie să prezinte de cel puţin două săptămâni tulburări persistente ale afectului, manifestate prin iritabilitate, depresie, pierderea interesului şi a plăcerii. Pot fi prezente şi alte simptome, precum: ideaţia suicidară, tentative autolitice, modificări ale apetitului (apetit crescut sau scăzut), creştere sau scădere ponderală, tulburări de somn, sentimente exagerate de vină, stimă de sine scăzută, randament scăzut, tulburări de concentrare, fatigabilitate(2). Este nevoie de atenţie sporită în cazul copiilor, deoarece tabloul clinic în depresie se poate manifesta şi prin labilitate emoţională, iritabilitate, toleranţă scăzută la frustrare, crize de afect, retragere socială(2,3). Atât copiii, cât şi adolescenţii au abilitatea de a se bucura pe termen scurt de evenimente pozitive, spre deosebire de adulţii diagnosticaţi cu tulburare depresivă, care nu mai prezintă reactivitate afectivă. Totodată, pot exista diverse plângeri somatice din partea copiilor şi adolescenţilor, însă în timp ce ultimii prezintă şi o sensibilitate crescută la respingere, ambele categorii au dificultăţi în menţinerea relaţiilor(3).

Factorii de risc pentru dezvoltarea unei tulburări depresive au fost încadraţi în patru categorii: biologici, psihologici, familiali şi sociali. Factorii de risc biologici sunt reprezentaţi de: antecedente heredocolaterale de depresie, consumul de substanţe psihoactive sau alcool al părinţilor, antecedente heredocolaterale de tulburare bipolară, sexul feminin, pubertate, tulburări medicale cronice, antecedente personale de depresie. Factorii de risc psihologici sunt: tulburări psihice comorbide (anxietate în special tulburare de stres posttraumatic, consum de substanţe psihoactive, tulburare hiperkinetică cu deficit atenţional, tulburări alimentare), stil cognitiv negativ, stimă de sine scăzută, neuroticism, traumă, doliu şi pierderi importante. Factorii de risc familial sunt reprezentaţi de: abuz, neglijenţă, tulburări psihice ale părinţilor, conflict între părinţi şi copil, stil de parenting negativ, manifestat prin respingere sau neimplicare. Factorii de risc social sunt reprezentaţi de bullying, comportament delincvent, instituţionalizare, vagabondaj(2,3).

Gândurile suicidare sunt comune printre tineri, depresia fiind factorul de risc cel mai pregnant. Riscul creşte dacă există un istoric de sinucideri în familie, adolescentul a avut tentative anterioare, prezintă comorbidităţi psihiatrice, are acces la mijloace letale şi a avut parte de experienţe negative(2,3,4). Deşi există rar suicid complet la copiii prepubertari, începând de la vârsta de 8 ani, copilul are conceptul de suicid şi devine capabil să ducă la capăt această acţiune(4). Evaluarea riscului suicidar trebuie să se facă la fiecare întâlnire cu copilul sau adolescentul, într-un mediu suportiv (tabelul 1). Nu există riscul de agravare a suicidalităţii dacă se discută despre ea.
 

Tabelul 1. Evaluarea riscului suicidar (după Jans T, Vloet TD, Taneli Y, Wanke A, 2018)
Tabelul 1. Evaluarea riscului suicidar (după Jans T, Vloet TD, Taneli Y, Wanke A, 2018)

Niciun risc (prevăzut): după evaluarea riscului suicidar, nu există dovezi pentru risc prezent. Nu există gânduri suicidare sau tentative autolitice trecute, are o reţea bună de suport

Un nivel scăzut al nivelului de încredere în evaluare se poate datora factorilor ce ţin de persoană (tulburări mintale, pacientul este intoxicat), factori ce ţin de mediu (un părinte nu doreşte să discute despre subiect) sau factorilor ce ţin de procedura de evaluare (evaluare incompletă, pacientul refuză să colaboreze)(4).

Tratamentul fazei acute, de continuare şi de menţinere a episodului depresiv

Scopul tratamentului în faza acută este de a se obţine un răspuns (cel puţin două săptămâni în care să existe o reducere semnificativă a simptomelor depresive, chiar cu dispariţia lor) care va duce la remiterea simptomelor, adică cel puţin două săptămâni şi mai puţin de două luni fără sau cu puţine simptome depresive. Tratamentul de continuare este necesar pentru a se preveni recăderile, adică reapariţia unui episod de intensitate clinică în timpul perioadei de remisiune. Tratamentul de menţinere este utilizat pentru prevenirea recăderilor la tinerii cu o tulburare mai severă, recurentă sau cronică(2).

Ghidurile NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recomandă în cazul unui episod depresiv uşor o perioadă iniţială de „aşteptare vigilentă“ pentru pacienţii care nu doresc intervenţie sau pentru cei cărora medicul curant consideră că îşi pot reveni fără intervenţie. Ei ar trebui reevaluaţi la două săptămâni, iar dacă după o perioadă de patru săptămâni de aşteptare vigilentă tabloul clinic este staţionar şi nu există ideaţie suicidară, se recomandă terapie cognitiv- comportamentală, terapie suportivă sau autoajutorare ghidată pentru o perioadă de aproximativ 2-3 luni(5).

IACAPAP (International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions) recomandă în acest episod management suportiv sau tratament psihosocial. Dacă nu există nicio schimbare în tabloul clinic după 4-6 săptămâni, se recomandă terapie cognitiv-comportamentală, terapie interpersonală sau medicaţie(3).

Conform AACAP (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry), managementul suportiv este la fel de eficace comparativ cu terapia cognitiv-comportamentală sau terapia interpersonală pentru cei care suferă de un episod depresiv uşor(2).

Psihoeducaţia, sprijinul şi managementul cazului raportat la factorii de mediu şi şcolari reprezintă managementul suportiv. Acesta include ascultare activă şi reflectare, redarea speranţei, rezolvare de probleme, mecanisme de coping şi strategii pentru menţinerea aderenţei la tratament. Se aşteaptă un răspuns după 4-6 săptămâni de management suportiv(2,3).

Psihoeducaţia este necesară în fiecare fază a tratamentului, fiind necesară discutarea cauzelor, simptomelor, evoluţiei şi diferitelor metode de tratament, împreună cu efectele adverse, atât cu pacientul, cât şi cu familia acestuia. Este necesară destigmatizarea depresiei, astfel încât părinţii să nu învinovăţească adolescentul sau copilul pentru modul în care se simte şi să îşi dea seama că este vorba de o tulburare asupra căreia nu are control. Este necesară implicarea familiei deoarece aceştia pot observa tipare diferite de comportament ale copilului şi adolescentului. În acelaşi timp, este necesară şi evaluarea statusului mintal al părinţilor, fiind dificil tratamentul copilului sau adolescentului în cazul în care un membru al familiei suferă şi el de o tulburare depresivă(2).

În cazul unui episod depresiv moderat sau sever, ghidurile NICE recomandă psihoterapie (terapie cognitiv-comportamentală individuală, terapie interpersonală, terapie de familie sau terapie psihodinamică) pentru cel puţin 3 luni. Alternativ, recomandă terapie combinată (fluoxetină şi psihoterapie) pentru tratamentul episodului moderat sau sever la tinerii de peste 12 ani, sau de primă intenţie, sau dacă nu există un răspuns după 4-6 şedinţe de psihoterapie. În cazul copiilor între 5 şi 11 ani care nu răspund la şedinţele de psihoterapie, se recomandă administrarea de fluoxetină, cu prudenţă, deoarece nu există date despre acest grup de vârstă(5).

IACAPAP recomandă management suportiv în cazul depresiei moderate sau tratament psihosocial (atât pentru depresia moderată, cât şi pentru cea severă). Medicaţia ar trebui utilizată concomitent în cazul depresiei severe. În cazul depresiei moderate, recomandă administrarea medicaţiei antidepresive dacă pacienţii nu au niciun beneficiu după 4‑6 săptămâni de management suportiv sau psihoterapie(3).

În cazul depresiei moderate, ghidurile AACAP recomandă terapia cognitiv-comportamentală sau terapia interpersonală. Pentru cea severă, recomandă medicaţie antidepresivă. Aceasta poate fi iniţiată ca monoterapie până când copilul va putea beneficia de psihoterapie sau în combinaţie cu un tip de psihoterapie de la începutul tratamentului(2).

Terapia cognitiv-comportamentală este o terapie de scurtă durată, ce implică definirea unei probleme şi dezvoltarea de scopuri SMART pentru a ajunge la obiectivul dorit (specifice, măsurabile, realizabile, limitate în timp), considerând că prin schimbarea comportamentelor şi tiparelor cognitive se va reuşi îmbunătăţirea funcţionării şi o reducere a trăirilor depresive(6). Primul scop al terapiei este să îi ajute pe pacienţi să identifice legăturile dintre dispoziţia lor, gânduri şi activităţile zilnice, lucru ce îi va ajuta în activarea comportamentală, iar apoi să diferenţieze între gândurile care îi pot ajuta şi cele care nu sunt folositoare, dezvoltând strategii pentru generarea unor gânduri funcţionale, prin restructurare cognitivă. Un alt scop este dezvoltarea de abilităţi pentru construirea şi consolidarea relaţiilor, prin antrenarea abilităţilor sociale, comunicării şi asertivităţii(3).

Terapia interpersonală este o terapie limitată în timp, de obicei fiind nevoie de 16 şedinţe săptămânale. Terapia a fost dezvoltată pentru tratamentul depresiei, eficacitatea ei fiind clar dovedită. Ea abordează relaţiile interpersonale curente, axându-se pe episodul depresiv actual. Cele patru arii care sunt utilizate în terapie sunt: tranziţia de roluri, rezolvarea conflictului persistent (cu persoanele din jur), învăţarea de a trăi cu o pierdere după o perioadă de doliu, stabilirea şi menţinerea relaţiilor importante(2,3,6).

Există dovezi care atestă beneficiul terapiei psihodinamice individuale în tratamentul depresiei, fiind utilă în schimbarea convingerilor depresive ale pacientului, a aşteptărilor legate de lumea înconjurătoare şi a ideilor legate de sensul vieţii şi inutilitate. Ea subliniază rolul subiectivităţii, interiorizării, intenţiei şi a sensului personal în stările afective(2,6).

În ceea ce priveşte medicaţia, inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) au o rată bună de răspuns (40-70%), însă şi răspunsul la placebo este destul de crescut (30‑60%)(2). Efectul placebo este mai crescut la copii şi adolescenţi decât la adulţi, dar antidepresivele nu sunt mai eficiente decât placebo în depresia moderată, însă par mai eficace în depresia severă(3). Fluoxetina este singura substanţă ce s-a dovedit că are o eficacitate mai bună faţă de placebo şi este printre singurele medicamente aprobate de FDA (Food and Drug Administration)(2,7) pentru tratamentul depresiei la copiii de peste 8 ani. Cealaltă moleculă aprobată este reprezentată de escitalopram, pentru tratamentul depresiei copiilor de peste 12 ani(3,7).

Deşi trazodona nu este aprobată în tratamentul depresiei la copii şi adolescenţi, ea este utilizată „off-label“ ca sedativ hipnotic pentru tinerii ce suferă de depresie şi anxietate, fiind recomandată copiilor de peste 6 ani, în doze începând de la 1,5-2 mg/kgc/zi, divizate, până la maximum 6 mg/kgc/zi(7).

Studiul TADS (Treatment for Adolescents with Depression Study) a arătat că tratamentul combinat (fluoxetină şi terapie cognitiv-comportamentală) este superior monoterapiei în tratamentul depresiei la adolescenţi(1). Studiile de follow-up au arătat că majoritatea adolescenţilor ajung în remisiune şi că aceasta poate fi prelungită cu tratament pe termen lung(7).

Studiul ADAPT (Adolescent Depression and Psychotherapy Trial) a inclus şi participanţi cu ideaţie suicidară, comportament autovătămător, depresie cu elemente psihotice şi tulburări de conduită şi a evaluat adăugarea terapiei cognitiv‑comportamentale la tratamentul cu un SSRI. La finalul celor 28 de săptămâni de studiu, ambele grupuri au avut o îmbunătăţire bună sau foarte bună a simptomelor(7,8).

Spre deosebire de medicaţia disponibilă adulţilor, în cazul copiilor şi adolescenţilor nu se recomandă utilizarea antidepresivelor triciclice, inhibitorilor recaptării serotoninei şi norepinefrinei, inhibitorilor de monoamin‑oxidază sau a altor antidepresive (agomelatina, buspirona, vortioxetina) deoarece fie nu au efect fie riscul utilizării lor este prea mare(2,3,7).

În ceea ce priveşte efectele adverse, SSRI-urile pot duce la agitaţie, akatisie, coşmaruri, tulburări gastrointestinale, iritabilitate sau dezinhibiţie. În ceea ce priveşte riscul suicidar, datele sunt contradictorii. Într-o metaanaliză a FDA a existat o creştere pe termen scurt (2%) a ratelor suicidalităţii (ideaţie autolitică, tentative), dar nu a fost niciun caz raportat de suicid. Dintre antidepresive, venlafaxina şi fluoxetina au arătat o asociere semnificativă statistic cu rata suicidalităţii(2,3). Toate evenimentele adverse raportate la venlafaxină au fost legate de ideaţie, şi nu de comportament. Alte studii(2) au arătat o creştere a incidenţei tentativelor suicidare doar imediat înainte de începerea tratamentului farmacologic sau a psihoterapiei şi îmbunătăţirea ideaţiei suicidare după iniţierea tratamentului.

Tratamentul trebuie să fie utilizat cel puţin 4 săptămâni cu doze adecvate şi tolerabile, iar răspunsul clinic să fie evaluat la intervale de câte 4 săptămâni, când se va evalua şi riscul suicidar. Dacă nu s-a obţinut un răspuns complet, se pot creşte dozele. Cu toate acestea, dacă după 8 săptămâni nu s-a obţinut un răspuns, poate fi nevoie de tratament alternativ, scopul fiind ca după 12 săptămâni de tratament să existe o remisiune a simptomelor(2,3). Se recomandă ca tratamentul să fie continuat cel puţin 6 luni după obţinerea remisiunii simptomelor, iar încetarea tratamentului să se facă gradual. Fluoxetina este singura moleculă la care încetarea tratamentului se poate face dintr-o dată, deoarece are un timp de înjumătăţire mai mare(2,3).

Dacă se ridică problema rezistenţei la tratament, trebuie evaluate doza medicamentului şi aderenţa la tratament. Dacă pacientul a fost tratat cu doze corespunzătoare, pe o perioadă corespunzătoare de timp (8-12 săptămâni) sau după 8-16 şedinţe de terapie cognitiv-comportamentală sau interpersonală şi încă 8-12 săptămâni de tratament cu un alt antidepresiv sau terapie de augmentare cu altă medicaţie/ psihoterapie, iar simptomele persistă, se va aduce în discuţie depresia rezistentă la tratament(3). În acest caz, se poate discuta despre optimizarea tratamentului (extinderea medicaţiei iniţiale, cu ajustarea dozei, adăugarea de psihoterapie), schimbarea cu un alt agent din aceeaşi clasă sau o clasă diferită ori augmentarea tratamentului. Nu există însă studii care să valideze aceste practici în populaţia pediatrică(2,3).

Deşi este utilizată în tratamentul depresiei rezistente la tratament în cazul adulţilor, terapia electroconvulsivă este intens dezbătută în cazul copiilor şi adolescenţilor, fiind interzisă utilizarea ei pentru copiii prepubertali. Terapia cu lumină este utilizată pentru tratamentul tulburării afective sezoniere şi se poate să fie eficientă şi în cadrul tulburărilor nesezoniere, mai ales în cazul persoanelor în vârstă(3).

Alte tratamente evaluate ca fiind eficace în tratamentul depresiei sunt: sunătoarea, acizii graşi Omega-3, s-adenozil metionina şi exerciţiul fizic, fără a exista date despre efectul lor asupra populaţiei tinere(3). De asemenea, se ia în considerare şi efectul deficienţei de vitamina D asupra simptomelor depresive la copii şi adolescenţi(9).

Tulburarea depresivă este o tulburare recurentă, episodică, care duce la deficite importante în funcţionarea socială şi ocupaţională, la o calitate a vieţii scăzută la vârsta adultă, fiind necesare prevenţia şi o evaluare corespunzătoare şi la nivelul serviciilor de asistenţă primară, fiind cunoscut faptul că atât copiii, cât şi adolescenţii îşi maschează cu uşurinţă simptomele.  

Bibliografie

  1. TADS Team. The Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS). Long term effectiveness and safety outcomes. Archives of General Psychiatry. 2007; 64:1132-1144
  2. Birmaher B, Brent D. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Depressive Disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2007;46(11):1503-1526.
  3. Rey JM, Bella-Awusah TT, Jing L. Depression in children and adolescents. In Rey JM (ed), IACAPAP e-textbook of Child and Mental Health, Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions; 2015.
  4. Jans T, Vloet TD, Taneli Y, Wanke A. Suicide and self-harming behaviour. In Rey JM (ed). IACAPAP e-textbook of Child and Mental Health, Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions; 2018.
  5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression in children and young people: identification and management 2017
  6. Yakeley J, Johnston J, Adshead, G, Allison L. Medical psychotherapy. New York: Oxford University Press. 2016
  7. Klykylo W, Green W, Bowers R, Weston C, Jackson J. Green’s child and adolescent clinical psychopharmacology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
  8. Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts C, Byford S et al. A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy in adolescents with major depression treated by selective serotonin reuptake inhibitors. The ADAPT trial. Health Technology Assessment. 2008;12(14).
  9. Föcker M, Antel J, Grasemann C et al. BMC Psychiatry (2018) 18: 57. https://doi.org/10.1186/s12888-018-1637-7

Articole din ediţiile anterioare

SINTEZE – SCHIZOFRENIA | Ediţia 3 50 / 2017

Intervenţii nefarmacologice în abordarea schizofreniei

Cătălina Giurgi-Oncu

Este esențial ca persoana care suferă de o tulburare psihică să poată discuta despre experiența sa într-o atmosferă calmă, suportivă și fără prejud...

15 noiembrie 2017
SINTEZE – SCHIZOFRENIA | Ediţia 3 50 / 2017

Recomandări terapeutice în schizofrenie la copii și adolescenţi

Andra Isac

Schizofrenia este o tulburare care are debutul în copilărie sau în adolescență pentru cel puțin o treime dintre adulții diagnosticați. Nivelul de a...

15 noiembrie 2017
FOCUS TERAPEUTIC | Ediţia 1 60 / 2020

Managementul terapeutic al tulburărilor legate de consumul de substanţe (I)

Ileana Marinescu, Octavian Vasiliu, Daniel Vasile

Tulburările legate de consumul de substanţe (TCS) reprezintă o provocare majoră pentru clinicieni, câteva dintre cele mai importante argumente în a...

24 aprilie 2020
PREZENTARE DE CAZ | Ediţia 4 59 / 2019

„Adolescenţa complicată” – între agresivitate şi depresie

Cristian Pușcaș

Cu toate că în multe situaţii dau impresia unui adult mai tânăr, adolescenţii prezintă un tablou clinic al patologiilor psihiatrice diferit de cel ...

15 noiembrie 2019