PREZENTĂRI DE CAZ

A fi sau a nu fi alergie – reacţii mai puţin obişnuite declanşate de factori obişnuiţi

 To be or not to be allergy — not so common reactions to common triggers

Oana Savu

First published: 21 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Aler.2.3.2018.1928

Abstract

Introduction. As common triggers can induce rare, atypical or difficult to define reactions, the allergy physician can sometimes face the challenging task of solving such puzzling cases, in order to reach a correct diagnosis and have a definitive answer regarding the etiology. 
Aim. To bring into light some atypical or rare, challenging types of reactions of the allergy practice, in order to discuss and try to define the best approach in this particular situations.
Materials and method. A 42-year-old male presented with a symmetrical macular rash on his gluteal area, including intergluteal cleft and gluteal fold, and on his upper inner thighs, accompanied by variable, mild pruritus, that has been evolving for 2 weeks. Prior to its appearance the patient had used a depilatory cream on the perianal area, followed by the application of a cream containing marigold extract, that he frequently used on his hands, but with no definite connection to the debut of the rash. Around this period, he had also taken a metamizole tablet. We discuss the probability of this type of reaction being a Symmetrical Drug Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), formerly named Baboon Syndrome. 
A 71-year-old-female presented with faint signs of a fading purpuric rash on her lower legs, that reappeared after readministering nitrofurantoin. She has had a similar, milder, reaction during the treatment with both gentamicin and nitrofurantoin, recommended by her urologist, and concomitantly having an influenza vaccine. The initial rash cleared completely 5 days after cessation of medication. We want to bring to the attention this relatively rare reaction, in the form of a possible hypersensitivity vasculitis to a commonly prescribed drug. 
As with the next case, of a 75-year-old male, with a history of a troublesome, seasonal, skin rash on his extremities, with a striking appearance, evolving for several weeks mainly during spring and autumn, for two years, for which he has had two skin biopsies, both with histopathological diagnosis of vasculitic urticaria, with the trigger becoming obvious after repeated consultations, as mosquito bites. 
A 24 years-old-male presented with a nagging reddish-brown macule on his right chest, of about 1 cm in diameter, that was present for about 2 months, and that he cannot correlate with anything or give any information about the way it looked when it first appeared. None of the topical products applied (corticosteroid creams, antibiotic containing cream, emollients) influenced the appearance of the lesions, but one day it started growing again. After meticulously reevaluating possible exposures, starting with the most recent and working back to de debut of the lesion, we considered the possibility of the reaction being a fixed drug eruption-type, induced by a colouring agent from a energy drink consumed by the patient, and performed a skin biopsy. 
Results. In order to reach a correct diagnosis, we used the accessible tools, consisting of history evaluation, in some cases repeatedly, laboratory tests, where available, and skin biopsy, were possible or necessary. For some cases these where insufficient, and we can only appreciate the likeliness of a certain diagnosis and draw future investigation plans.
Conclusions. When challenged with a rare or atypical reaction, the allergist must try to define the diagnosis as accurately as possible and evaluate every possible etiology, in order to help prevent the reinstating of the reaction, or any complication that may derive from it. 

Keywords
Baboon Syndrome, Symmetrical Drug Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), hypersensitivity vasculitis, vasculitic urticaria, fixed drug eruption

Rezumat

Introducere. În cabinetul medicului alergolog pot ajunge pacienţi cu reacţii rar întâlnite, atipice sau dificil de încadrat, declanşate de factori absolut obişnuiţi, dar care nu sunt întotdeauna uşor de identificat. Abordarea acestor cazuri se dovedeşte de multe ori o sarcină complexă, având ca finalitate stabilirea cu o acurateţe cât mai mare a diagnosticului şi a etiologiei.
Scopul lucrării. Punerea în discuţie a câteva dintre aceste cazuri rare sau atipice, pentru a încerca stabilirea abordării optime a acestor situaţii particulare.
Materiale şi metodă. Primul caz este al unui pacient de 42 de ani care s-a prezentat la cabinet pentru o erupţie simetrică maculo-eritematoasă localizată la nivel fesier, cuprinzând şanţul interfesier şi subfesier, precum şi porţiunea superioară internă a coapselor, evoluând de aproximativ două săptămâni, asociind prurit uşor, inconstant. Înainte de apariţia acesteia, pacientul a utilizat o cremă depilatoare în regiunea perianală şi ulterior a aplicat local cremă cu extract de gălbenele, pe care o utiliza frecvent ca emolient pentru mâini, dar fără să poată stabili o conexiune directă cu momentul apariţiei erupţiei. Tot în această perioadă şi-a administrat un comprimat de metamizol. Se ia în discuţie probabilitatea ca acest tip de reacţie să fie încadrat ca Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), denumit iniţial sindrom babuin. 
Al doilea caz luat în discuţie este al unei paciente de 71 de ani care prezenta în momentul examinării iniţiale semne discrete, în remisiune, ale unei erupţii purpurice localizate la nivelul gambelor, care a reapărut la readministrarea de nitrofurantoin. Afirmativ, a prezentat o erupţie similară, dar mai uşoară, în contextul tratamentului asociat cu gentamicină şi nitrofurantoin, recomandat de medicul urolog, şi al vaccinării antigripale concomitente. Erupţia iniţială s-a remis în totalitate după sistarea completă a medicaţiei. Se pune în discuţie încadrarea acestei reacţii ca o probabilă vasculită de hipersensibilitate la nitrofurantoin, o reacţie mai puţin întâlnită la un medicament utilizat relativ frecvent în practica medicală.
Al treilea caz este al unui pacient în vârstă de 75 de ani, care se confrunta de aproximativ doi ani, sezonier, primăvara şi toamna, cu o erupţie frapantă la nivelul extremităţilor, cu evoluţie de câteva săptămâni, pentru care s-a străduit îndelung să dobândească răspunsuri neechivoce privind diagnosticul şi etiologia şi, în acest sens, s-au efectuat două biopsii, ambele având ca diagnostic histopatologic urticaria vasculitică. Deşi s-au efectuat multiple investigaţii, factorul declanşator a devenit evident după mai multe episoade, care au presupus reluarea detaliată a anamnezei, şi s-a conturat a fi muşcătura de ţânţar.
Ultimul caz prezentat este al unui pacient în vârstă de 24 de ani care s-a prezentat la consult pentru o maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ 1 cm diametru, localizată la baza hemitoracelui drept anterior, asimptomatică, a cărei existenţă o remarcase de aproximativ două luni, fără să poată descrie un factor şi/sau contextul declanşator sau de agravare ori aspectul iniţial al leziunii. Niciunul dintre produsele topice utilizate (dermatocorticoizi, antibiotic topic) nu a influenţat aspectul leziunii, ci dimpotrivă, aceasta a început să-şi mărească dimensiunile la un moment dat, devenind mai intens eritematoasă. După reluarea minuţioasă a anamnezei, începând din momentul respectiv şi progresând retrograd, s-a conturat probabilitatea ca reacţia să fie una de tip eritem fix, având ca trigger posibil un colorant alimentar prezent într-o băutură energizantă, pe care pacientul o consuma intermitent, şi s-a efectuat biopsie cutanată.
Rezultate. Pentru a stabili diagnosticul cu o acurateţe cât mai mare, s-a efectuat o anamneză detaliată, de multe ori necesitând a fi reluată, au fost recomandate şi ulterior evaluate (dacă acestea au fost disponibile) investigaţii de laborator. Biopsia cutanată a fost efectuată în cazurile în care acest lucru a fost posibil şi necesar. Posibilitatea investigării acestor cazuri problematice este de multe ori limitată, fiind luată în considerare o abordare etapizată.
Concluzii. În faţa unei reacţii rare sau atipice, alergologul trebuie să încerce să o încadreze cât mai corect prin prisma diagnosticului, şi să evalueze cât mai complet posibilele etiologii, în scopul prevenirii dezvoltării unei reacţii subsecvente sau a complicaţiilor.
 

Introducere

În cabinetul medicului alergolog pot ajunge pacienţi cu reacţii mai puţin întâlnite, atipice sau dificil de încadrat, declanşate de factori absolut banali, dar care nu sunt întotdeauna uşor de identificat.

Abordarea acestor cazuri se dovedeşte de multe ori o sarcină complexă, având ca finalitate stabilirea cu o acurateţe cât mai mare a diagnosticului şi a etiologiei.

Nu de puţine ori, pacienţii se prezintă la medicul alergolog cu erupţii cutanate a căror apariţie nu o pot corela cu nimic sau pe care o leagă de factori ori circumstanţe care nu sunt în realitate implicate, lăsându-i medicului sarcina de a derula, în mod repetat, o anamneză minuţioasă şi, ulterior acesteia, să facă investigaţii extinse, fie în încercarea de a tranşa diagnosticul, fie din nevoia de a infirma suspiciunile proprii ale pacienţilor.

În plus, în ciuda informaţiilor furnizate de pacienţi, reacţiile pot fi dificil de încadrat, luând în calcul şi cooperarea insuficientă a acestora în efectuarea de teste de confirmare sau dificultatea de a testa astfel de factori declanşatori.

Scopul lucrării

Punerea în discuţie a câteva dintre aceste cazuri rare sau atipice, în încercarea de a stabili abordarea optimă a acestor situaţii particulare. Deşi în unele dintre aceste cazuri prezentate nu sunt disponibile toate elementele prin care tabloul diagnostic şi etiopatogenic să fie complet şi indubitabil, punerea lor în discuţie poate fi un demers util în încercarea de a le contura mai bine.

Materiale şi metodă

În acest articol vor fi prezentate patru cazuri care s-au dovedit problematice, prin prisma diagnosticului şi/sau a etiologiei, atât în ceea ce priveşte stabilirea, cât şi confirmarea acestora.

Cazul 1

Un pacient în vârstă de 42 de ani s-a prezentat la cabinet pentru o erupţie simetrică maculoeritematoasă localizată la nivel fesier, cuprinzând şanţul interfesier şi pe cel subfesier, precum şi porţiunea superioară internă a coapselor (figura 1), evoluând de aproximativ două săptămâni, asociind prurit uşor, inconstant. Înainte de apariţia acesteia, pacientul a utilizat o cremă depilatoare la nivelul regiunii perianale şi ulterior a aplicat local cremă cu extract de gălbenele (Calendula officinalis), pe care o utiliza frecvent ca emolient pentru mâini, dar fără sa poată stabili o conexiune directă cu momentul apariţiei erupţiei. Tot în această perioadă şi-a administrat un comprimat de metamizol.
 

Figura 1. Cazul 1 – erupţia iniţială, localizată la nivelul regiunii fesiere şi al porţiunii superioare interne a coapselor
Figura 1. Cazul 1 – erupţia iniţială, localizată la nivelul regiunii fesiere şi al porţiunii superioare interne a coapselor

Investigaţiile biologice efectuate (hemoleucogramă, probe de biochimie, examen de urină) au fost în limite normale şi, corelate cu absenţa altor simptome în afara erupţiei cutanate, au contribuit la excluderea afectării sistemice.

Pacientul a refuzat efectuarea biopsiei cutanate.

Recomandările iniţiale au vizat evitarea utilizării oricăror produse cosmetice şi/sau medicamente în afara celor indicate: corticosteroizi, sistemic (prednison 30 mg/zi timp de trei zile) şi topic (metilprednisolon aceponat cremă pentru 10-12 zile), antihistaminic (desloratadină 5 mg/zi în această perioadă) şi emolient hipoalergenic.

Evoluţia a fost favorabilă, cu remiterea cvasicompletă a erupţiei după cele trei zile de corticosteroid sistemic, dar în ziua următoare a utilizat un gel de duş nonhipoalergenic (cu „lapte şi miere“), cu reapariţia leziunilor. A continuat tratamentul recomandat şi a revenit la control după 12 zile, cu diminuarea semnificativă a erupţiei (figura 2). Au fost făcute recomandări suplimentare, de a continua tratamentul topic şi antihistaminicul încă şapte zile şi de a utiliza pe termen lung emolientul şi, suplimentar, gelul de spălare hipoalergenic, indicate.
 

Figura 2. Cazul 1 – erupţia diminuată semnificativ la 12 zile de la evaluarea iniţială
Figura 2. Cazul 1 – erupţia diminuată semnificativ la 12 zile de la evaluarea iniţială

Diagnosticul propus pentru acest pacient este de Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE)/sindrom babuin, apărut în contextul aplicării de produse cosmetice (cremă depilatoare, cremă cu extract de gălbenele), luând în considerare sensibilizarea prin aplicări repetate. Se poate lua în discuţie şi rolul administrării sistemice de metamizol, dar acesta nu a fost raportat în literatură până în prezent în conexiune cu acest sindrom, astfel că relevanţa sa în acest context ar necesita validare prin teste de confirmare.

Symmetrical Drug‑Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE), denumit iniţial sindrom babuin(1), este considerat de către unii autori un tip de dermatită de contact sistemică(2), expunerea sistemică la alergeni făcându-se pe cale transcutanată, transmucoasă, orală, intravenoasă, intramusculară, precum şi inhalatorie.

Parcurgând criteriile de diagnostic propuse pentru acest sindrom(2) şi încercând să le identificăm la acest pacient, putem menţiona:

expunerea la un medicament (agent) sistemic, în administrare unică sau repetată. Este considerată expunere sistemică şi expunerea transmucoasă, care la acest pacient s-ar fi putut produce, având în vedere particularităţile anatomice ale zonei pe care pacientul a aplicat produsele cosmetice respective şi proximitatea orificiului şi a mucoasei anale;

expunerea cutanată, prin aplicarea produselor cosmetice respective;

în ceea ce priveşte criteriile clinice, pacientul a prezentat o erupţie la nivelul regiunii fesiere, perianale şi inghinale, care poate fi asimilată unui eritem în forma literei V;

erupţia a avut o distribuţie simetrică;

nu a asociat erupţie şi în alte zone intertriginoase – singurul criteriu care nu este îndeplinit în acest caz;

nu s-a evidenţiat afectare sistemică.

Trăsăturile histopatologice, în cazul în care pacientul ar fi cooperat în vederea efectuării biopsiei cutanate, nu sunt definitorii pentru acest tip de reacţie şi pot include infiltrat limfocitar perivascular cu dispoziţie superficială, uneori cu neutrofile şi eozinofile(1), spongioză epidermică, pustule subcornoase şi modificări vacuolare la nivelul stratului bazal(4).

Printre agenţii etiologici raportaţi în legătură cu acest sindrom se numără: agenţi sensibilizanţi de contact, precum metalele (mercur, nichel, aur), plante şi produse derivate (inclusiv membri ai familiilor Compositae, din care face parte şi Calendula officinalis, şi Anacardiaceae, Balsamul de Peru)(2); medicaţia sistemică precum beta-lactaminele(3), aminoglicozidele(2), claritromicina(5), metronidazolul(6), doxiciclina(7), valacicolvirul(⁸), itraconazolul(9), terbinafina(3), infliximabul(4), everolimusul(10), codeina(1), ranitidina(11), etoricoxibul(12), paracetamolul(13) şi substanţele de contrast iodate(3).

Pentru confirmarea diagnosticului, planul de investigare constă în efectuarea de teste de tip patch, utilizând Bateria Standard Europeană, precum şi produsele cosmetice utilizate de către pacient. De luat în considerare, ulterior acestora, oportunitatea/relevanţa efectuării de TTL (teste de transformare limfoblastică) la produsele cosmetice utilizate, metamizol, precum şi a testului de provocare orală la metamizol, singur şi, probabil, şi asociat expunerii cutanate concomitente la produsele cosmetice respective.

Cazul 2

O pacientă de 71 de ani prezenta în momentul examinării iniţiale semne discrete, în remisiune, ale unei erupţii purpurice localizate la nivelul gambelor (figura 3). Erupţia debutase cu 9 zile anterior, sub forma unor macule şi plăci eritematoase, care ulterior au dezvoltat peteşii, asociind prurit şi senzaţie de arsură de intensitate redusă. Afirmativ, a prezentat o erupţie similară, dar mai uşoară, cu aproximativ o lună în urmă, după trei zile de tratament cu gentamicină (i.m.) şi nitrofurantoin (p.o. 300 mg/zi), recomandat de medicul urolog pentru o infecţie de tract urinar, în contextul unei vaccinări antigripale concomitente. Erupţia iniţială s-a remis în totalitate la cinci zile după sistarea completă a medicaţiei, cu tratament simptomatic (antihistaminic sistemic, mixtură cu efect antipruriginos). Întrucât nitrofurantoinul nu a fost suspectat ca trigger al reacţiei, a fost readministrat la indicaţia medicului, cu reapariţia erupţiei, mai accentuată faţă de erupţia iniţială, după trei zile. Pacienta s-a prezentat la consultul alergologic la 9 zile de la debutul celei de-a doua erupţii, după cum am menţionat, nemaiadministrând nitrofurantoin din momentul reapariţiei erupţiei.
 

Figura 3. Cazul 2 – în momentul prezentării, hiperpigmentări reziduale în urma unei erupţii purpurice
Figura 3. Cazul 2 – în momentul prezentării, hiperpigmentări reziduale în urma unei erupţii purpurice

Recomandările făcute pacientei au inclus evitarea administrării de nitrofurantoin şi a altor agenţi terapeutici din clasa nitrofuranului.

Pacienta a revenit la control după trei săptămâni, erupţia fiind complet remisă în acel moment. Din investigaţiile efectuate în acest interval de către pacientă reţinem: hemoleucograma, VSH, PCR, probele de biochimie, examenul de urină, complementul seric C3, C4, care au fost în limite normale; markeri virali (VHB şi VHC), precum şi multipli markeri tumorali (AFP, CA 125, CA 19/9, CEA), care au fost negativi. Anticorpii de tip cANCA şi pANCA nu au fost disponibili în momentul reevaluării, dar prezentau interes, întrucât există cel puţin o raportare în literatură a unei vasculite induse de nitrofurantoin, asociind anticorpi ANCA pozitivi şi afectare renală(14).

Diagnosticul propus pentru acest caz este de vasculită de hipersensibilitate, indusă de nitrofurantoin.

Ca discuţie adiacentă acestui caz, întrucât nitrofurantoinul nu a fost suspectat ca agent etiopatogenic, a fost readministrat, efectuându-se astfel, fără intenţie, un veritabil test de provocare orală, care a confirmat etiologia.

Vasculitele de hipersensibilitate sunt idiopatice într‑un procent de până la 50% dintre cazuri, procentul rezidual fiind divizat între triggeri medicamentoşi (beta-lactamine, sulfonamide, AINS, diuretice, tiouracili, hidralazină, minociclină, levamisol, dar practic orice medicament sau aditiv medicamentos poate fi luat în considerare) şi infecţioşi (infecţii de tract respirator superior cu streptococ beta-hemolitic, infecţii virale cu VHB, VHC, HIV)(15). În acest caz, investigaţiile extensive care s-au efectuat au fost pentru evidenţierea unei eventuale afectări sistemice concomitente şi pentru excluderea altor etiologii, testul de confirmare fiind practic efectuat prin readministrarea nitrofurantoinului.

Întrucât în momentul prezentării erupţia era în remisiune, nu a fost oportună efectuarea biopsiei, care în cazul vasculitelor de hipersensibilitate evidenţiază infiltrat perivascular cu PMN, cu formarea de praf nuclear (leucocitoclazie), extravazarea de hematii şi necroză fibrinoidă a pereţilor vasculari(16).

Planul pentru această pacientă este bazat pe evitarea administrării de nitrofurantoin şi a altor agenţi terapeutici din clasa nitrofuranului, luând în considerare oportunitatea efectuării unor eventuale teste de provocare pentru medicaţie alternativă (antibiotice), dacă va fi ulterior recomandat, pentru confirmarea toleranţei.

Cazul 3

Un pacient în vârstă de 75 de ani se confrunta de aproximativ doi ani, sezonier, primăvara şi toamna, cu o erupţie cu un aspect frapant la nivelul extremităţilor, cu evoluţie de câteva săptămâni din momentul apariţiei, asociind prurit de intensitate redusă timp de câteva zile de la debut. Anxietatea pacientului s-a amplificat progresiv, pe măsură ce constata recurenţa reacţiei, pe care o considera alergică, suspectând o alergie alimentară (la peşte) şi/sau la muşcătura de insecte (posibil, ţânţari). Pacientul s-a străduit îndelung să identifice şi, ulterior, să dobândească, de la medicii consultaţi, răspunsuri neechivoce privind diagnosticul şi etiologia erupţiei. În acest sens, s-au efectuat două biopsii cutanate, într-o altă unitate medicală, în martie şi în septembrie 2016. Raportul examinării histopatologice din martie 2016 descrie, similar cu cel din septembrie, ortokeratoză minimă/moderată, uşoară atrofie epidermală cu ştergerea reliefului dermului papilar, hiperpigmentare bazală epidermală focală; marcat infiltrat inflamator polimorf (limfocite, frecvente eozinofile), predominant perivascular, cu diapedeză transmurală; tumefiere endotelială şi edem perivascular; minime depozite de fibrină intramural vascular, sugerând modificări compatibile cu diagnosticul de urticarie vasculitică.

Examenul clinic a relevat prezenţa, la nivelul membrelor, de macule şi plăci eritematoase, cu multiple peteşii, centrate de papule şi papulo-vezicule (figura 4).
 

Figura 4. Cazul 3 – în momentul prezentării, macule şi plăci eritematoase, cu multiple peteşii, centrate de papule şi papulo-vezicule.
Figura 4. Cazul 3 – în momentul prezentării, macule şi plăci eritematoase, cu multiple peteşii, centrate de papule şi papulo-vezicule.

Pacientul a menţionat că a fost muşcat de ţânţari înainte de apariţia leziunilor.

Recomandările iniţiale au inclus utilizarea unui corticosteroid topic (metilprednisolon aceponat cremă 7-10 zile), antihistaminice sistemice şi emolient topic.

La reevaluare, după 8 zile, leziunile iniţiale erau în remisiune, dar prezenta un număr redus de leziuni noi la nivelul gambelor, apărute tot după muşcătura de ţânţar. Pacientul a menţionat şi consumul de pepene galben, fiind în continuare convins că a dezvoltat o reacţie de tip alergie alimentară.

La cea de-a treia vizită, după 7 săptămâni, leziunile cutanate erau complet remise. Investigaţiile efectuate de pacient au fost în limite normale/negative (hemoleucograma, VSH, PCR, probele de biochimie, examenul de urină, complementul seric C3, C4, CH 100, markerii virali pentru VHB şi VHC, precum şi autoanticorpii ANA, cANCA, pANCA şi FR). S-au efectuat şi IgE specifice pentru ţânţar şi pepene galben, care au fost negative.

Ca discuţie adiacentă acestui caz, având în vedere că fiecare episod a fost precedat de o muşcătură de ţânţar şi că aspectul histopatologic al unei astfel de leziuni(17) poate avea caracteristici extrem de variabile, care se suprapun considerabil cu cele descrise în rapoartele histopatologice ale pacientului, reacţia este cel mai probabil de tipul urticariei papuloase declanşate de o muşcătură de insectă (în acest caz, ţânţar), cu un aspect mai particular, vasculitic, atât clinic, cât şi histopatologic, la acest pacient.

În acest caz, investigaţiile extensive au fost efectuate pentru a exclude eventuali factori etiologici care ar fi putut sta la baza unei urticarii vasculitice(1⁸), prin prisma nevoii pacientului de a cunoaşte cu certitudine cauza reacţiei, pe care o considera îngrijorătoare, luând în considerare diagnosticul histopatologic şi în absenţa unui test de confirmare etiologic.

Recomandările finale au inclus utilizarea cu consecvenţă a unui produs repelent pentru insecte, elementul de bază în acest caz fiind diminuarea anxietăţii pacientului, legată de posibila reapariţie a erupţiei şi de o evoluţie ­nefastă a acesteia (improbabilă).

Cazul 4

Un pacient în vârstă de 24 de ani s-a prezentat la consult pentru o maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ un cm diametru, fin scuamoasă, localizată la baza hemitoracelui drept anterior (figura 5), asimptomatică, a cărei existenţă o remarcase de aproximativ două luni, fără să poată descrie un factor şi/sau context declanşator sau de agravare ori aspectul iniţial al leziunii.
 

Figura 5. Cazul 4 – aspectul leziunii în momentul prezentării iniţiale – maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ 1 cm diametru, fin scuamoasă, localizată la baza hemitoracelui drept anterior
Figura 5. Cazul 4 – aspectul leziunii în momentul prezentării iniţiale – maculă discret eritematoasă cu tentă cafenie, de aproximativ 1 cm diametru, fin scuamoasă, localizată la baza hemitoracelui drept anterior

Pacientul a aplicat topic, iniţial, antibiotic în combinaţie cu dermatocorticoid (acid fusidic/hidrocortizon acetat cremă) şi ulterior dermatocorticoid (metilprednisolon aceponat cremă) timp de câteva săptămâni, fără a influenţa aspectul leziunii.

După evaluarea iniţială s-a efectuat examen micologic, pentru a exclude etiologia fungică a leziunii, care a fost negativ.

Pacientul a revenit la control după aproximativ 6 săptămâni, întrucât a remarcat că leziunea crescuse în dimensiuni, până la 2,5 cm, dezvoltând eritem şi micropapule în porţiunea marginală (figura 6).
 

Figura 6. Cazul 4: reevaluare după 6 săptămâni leziunea a crescut în dimensiuni, până la 2,5 cm, dezvoltând eritem şi micropapule în porţiunea marginală.
Figura 6. Cazul 4: reevaluare după 6 săptămâni leziunea a crescut în dimensiuni, până la 2,5 cm, dezvoltând eritem şi micropapule în porţiunea marginală.

Reluând anamneza, pentru a identifica posibili triggeri, pacientul a relatat că, atât în luna precedentă, pe durata sesiunii de examene de la facultate, cât şi înainte de apariţia leziunii, a consumat un anumit tip de băutură energizantă, conţinând tartrazină, în mod repetat.

Suspectându-se o reacţie de tip eritem fix, având drept trigger un colorant alimentar (tartrazină)(19), s-a efectuat biopsie cutanată. Raportul histopatologic a descris prezenţa unei dermatite perivasculare superficiale cu infiltrat inflamator moderat, alcătuit din limfocite şi melanofage, dispus perivascular superficial, frecvente melanofage interstiţiale, uşoară acantoză psoriaziformă cu discretă spongioză, şi a găsit modificările compatibile cu diagnosticul de eritem fix.

Recomandările care s-au făcut în acel moment au inclus evitarea consumului de alimente şi băuturi conţinând coloranţi artificiali (în special tartrazină), aplicare topică de dermatocorticoid (clobetazol) timp de 7 zile şi utilizarea locală a unui emolient hipoalergenic.

La reevaluare, după două săptămâni, în contextul evitării coloranţilor alimentari şi al efectuării tratamentului recomandat, leziunea se diminuase semnificativ, nemaifiind eritematoasă, ci doar sub forma unei macule hiperpigmentate reziduale (figura 7).
 

Figura 7. Cazul 4: reevaluare după 8 săptămâni, respectiv la două săptămâni de la momentul reactivării leziunii maculă hiperpigmentată reziduală.
Figura 7. Cazul 4: reevaluare după 8 săptămâni, respectiv la două săptămâni de la momentul reactivării leziunii maculă hiperpigmentată reziduală.

Diagnosticul propus pentru acest caz este acela de eritem fix indus probabil de un colorant alimentar (tartrazină) din băutură energizantă, care ar necesita confirmare în privinţa etiologiei prin efectuarea unui test patch. În absenţa unui test standardizat, se poate lua în considerare oportunitatea/relevanţa efectuării de TTL pentru această substanţă.

Ca discuţie adiacentă acestui caz, erupţiile de tip eritem fix cu trigger alimentar sunt mult mai rar întâlnite decât cele cu trigger medicamentos, cel mai frecvent fiind raportate în legătură cu consumul de nuci caju(20), arahide(21), linte(22), sparanghel(23), căpşuni(24) etc., şi mai rar de coloranţi/aditivi alimentari, cum ar fi tartrazina(19) şi benzoatul de sodiu(24).

Rezultate

Pentru a stabili diagnosticul cu o acurateţe cât mai mare, în aceste cazuri s-au utilizat metodele accesibile, constând în anamneza detaliată şi desfăşurată în multiple etape, au fost recomandate şi ulterior evaluate (dacă acestea au fost disponibile) teste de laborator şi s-a efectuat biopsia cutanată, acolo unde a fost posibilă şi necesară. Întrucât pentru unele dintre cazurile prezentate, aceste metode au fost insuficiente, prin prisma certitudinii absolute a diagnosticului şi a demonstrării neechivoce a etiologiei, s-au formulat cele mai probabile diagnostice şi s-au trasat direcţii pentru planul de investigare ulterioară a fiecărui pacient.

Concluzii

În faţa unei reacţii rare sau atipice, medicul alergolog trebuie să încerce să o încadreze cât mai corect, prin prisma diagnosticului, şi să evalueze cât mai complet posibilele etiologii, în scopul prevenirii dezvoltării unei reacţii subsecvente şi/sau a complicaţiilor.

Bibliografie

  1. https://www.dermnetnz.org/topics/symmetrical-drug-related-intertriginous-and-flexural-exanthema/ (Accessed 2018-03-10)
  2. Winnicki M, Shear NH. A systematic approach to systemic contact dermatitis and symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE): a closer look at these conditions and an approach to intertriginous eruptions. Am J Clin Dermatol. Jun 2011; 1;12(3):171-80. DOI: 10.2165/11539080-000000000-00000
  3. Tan SC, Tan JW. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema. Curr Opin Allergy Clin Immunol. Aug 2011; 11(4):313-8. DOI: 10.1097/ACI.0b013e3283489d5f
  4. Bulur I, Keseroglu HO, Saracoglu ZN, Gönül M. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (Baboon syndrome) associated with infliximab. J Dermatol Case Rep. Mar 2015; 9(1): 12–14. DOI: 10.3315/JDCR.2015.1190
  5. Moreira C, Joao Cruz M, Cunha AP, Azevedo F. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema induced by clarithromycin. An Bras Dermatol. Jul-Aug 2017; 92(4): 587–588. DOI: 10.1590/abd1806-4841.20176125
  6. Sikar Akturk A, Bayramgürler D, Salman S, Yildiz KD, Odyakmaz Demirsoy E. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema (SDRIFE) induced by oral metronidazole. Cutan Ocul Toxicol. Dec 2014; 33(4):337-8. DOI: 10.3109/15569527.2013.823981 
  7. Li DG, Thomas C, Weintraub GS, Mostaghimi A. Symmetrical Drug-related Intertriginous and Flexural Exanthema Induced by Doxycycline. Cureus. Nov 2017; 9(11): e1836. DOI: 10.7759/cureus.1836
  8. Masataka Satoh, Toshiyuki Yamamoto. A case of symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema caused by valacyclovir. Our Dermatol Online. 2014; 5(2): 205-206. DOI: 10.7241/ourd.20142.52
  9. Mohapatra M, Panda M, Kar BR, Raj C. Symmetric drug-related intertriginous and flexural exanthema due to itraconazole: An uncommon side effect of a commonly used drug. IDOJ. 6 (8): 501-503. DOI: 10.4103/idoj.IDOJ_179_17
  10. Kurtzman DJ, Oulton J, Erickson C, Curiel-Lewandrowski C. Everolimus-Induced Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE). Dermatitis. 2016 Mar-Apr;27(2):76-7. DOI: 10.1097/DER.0000000000000164.
  11. Binitha MP, Sasidharanpillai S, John R, Sherjeena PVB. Symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema due to ranitidine. Indian J Pharmacol. Sep-Oct 2014; 46(5): 551–552. DOI: 10.4103/0253-7613.140595
  12. Carali ME, Seoane Rodriguez M, Rojas Pérez-Ezquerra P, Pelta Fernández R, De Barrio Fernández M. Symmetrical Drug-Related Intertriginous and Flexural Exanthema (SDRIFE) Caused by Etoricoxib. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016; 26(2):128-9.  DOI: 10.18176/jiaci.0029.
  13. Obara K,Maejima H, Katayama C, Takasu H, Amoh Y. A case of symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema induced by acetaminophen. J Dermatol. 2014; 41: 1–2. DOI: 10.1111/1346-8138.12666 
  14. Agarwal Abhishek, Agarwal Abhinav, Nathan K, Roy S. Rare adverse effect of a common drug: nitrofurantoin-induced ANCA-associated vasculitis. BMJ Case Reports. 2015; doi:10.1136/bcr-2014- 209253. DOI: 10.1136/bcr-2014-209253 
  15. https://emedicine.medscape.com/article/1083719-overview (Accessed 2018-03-10)
  16. https://emedicine.medscape.com/article/1083719-workup#c7 (Accessed 2018-03-10)
  17. http://www.pathologyoutlines.com/topic/skinnontumorarthropod.html (Accessed 2018-03-10)
  18. https://emedicine.medscape.com/article/1085087-clinical (Accessed 2018-03-10)
  19. Orchard DC, Varigos GA. Fixed drug eruption to tartrazine. Australas J Dermatol. Nov 1997; 38(4):212-4. 
  20. Fukushima S, Kidou M, Ihn H. Fixed food eruption caused by cashew nut. Allergol Int. Sep 2008; 57(3):285-7. DOI: 10.2332/allergolint.C-07-58. 
  21. Parker AL, Pinson ML, Wohltmann WE, Gomez R. Fixed food eruption caused by peanut and cashew: A case report and review of the literature. JACI: In Practice. Jan-Feb 2015; 1 (3): 119-122.  DOI: https://doi.org/10.1016/j.jaip.2014.08.004
  22. Yanguas I, Oleaga JM, González-Güemes M, Goday JJ, Soloeta R. Fixed food eruption caused by lentils. JAAD. Apr 1998; 38 (4): 640-641. DOI: https://doi.org/10.1016/S0190-9622(98)70136-7 
  23. Volz T, Berner D, Weigert C, Röcken M, Biedermann T. Fixed food eruption caused by asparagus. JACI. Dec 2005; 116(6): 1390-1392. DOI: https://doi.org.10.1016/j.jaci.2005.09.032
  24. https://emedicine.medscape.com/article/1336702-clinical (Accessed 2018-03-10)