REFERATE GENERALE

Alergia alimentară de tip tardiv (non-IgE mediată) la sugar

 Non-immediate (non-IgE mediated) food allergy in infancy

First published: 15 decembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Aler.3.4.2019.2752

Abstract

Food allergy (FA) is an immunologic adverse reaction to food exposure. The immunologic mechanism could be either IgE or non-IgE mediated or a mixed one. IgE-mediated symptoms typically develop within 20 minutes to two hours after ingestion of culprit food, while non-IgE mediated symptoms occur later, up to several days after ingestion. Non-IgE mediated food allergy encompasses a wide range of diseases affecting the gastrointestinal tract, proctocolitis and food protein induced enterocolitis syndrome (FPIES) being the most frequent in infancy. The most common food allergen in infants responsible for non-IgE mediated FA is cow’s milk, followed by soy, cereals and hen’s egg. About 5% to 10% infants with FA are reactive to more than three foods and very few to six or more. The diagnosis of non-IgE mediated disease depends on detailed history, physical examination, response to elimination diets and oral provocation challenges (OFCs), as there are no specific biomarkers. The management of FA requires avoidance of ingestion and periodic evaluation through supervised OFCs in order to determine whether the patients can tolerate other forms of offending food and/or when they are able to reintroduce it in their diet.
 

Keywords
food allergy, proctocolitis, food protein induced

Rezumat

Alergia alimentară (AA) este o reacţie adversă mediată imunologic care apare după expunerea la proteine alimentare. Acest mecanism poate fi IgE mediat, non-IgE mediat sau mixt. Simptomele unei reacţii IgE mediate apar de obicei între 20 de minute până la două ore de la ingestia alimentului incriminat, în timp ce simptomele unei reacţii non-IgE mediate apar mai târziu, până la câteva zile după ingestie. AA non-IgE mediată cuprinde o gamă largă de boli care afectează tractul gastrointestinal, dintre acestea proctocolita şi sindromul de enterocolită indus de proteinele alimentare (SEIPA) fiind cel mai des raportate la sugari. Cel mai frecvent alergen alimentar la sugarii cu AA non-IgE mediată este laptele de vacă, urmat de soia, cereale şi oul de găină. Până la 10% dintre sugarii cu AA sunt alergici la mai mult de trei alimente şi foarte puţini la şase sau mai multe alimente. Diagnosticul de AA non-IgE mediată se bazează pe o anamneză detaliată, examen fizic, precum şi pe răspunsul la dietele de eliminare şi la  testele de provocare orală (OFC), întrucât nu există biomarkeri specifici. Tratamentul AA necesită evitarea ingestiei şi evaluarea periodică, prin OFC efectuate sub supraveghere, pentru a determina dacă pacienţii pot tolera alte forme ale alimentului incriminat şi/sau când este posibil să se reintroducă acest aliment în dieta lor.
 

Alergia alimentară (AA) este o problemă de sănătate publică din ce în ce mai acută în întreaga lume. AA este o reacţie adversă mediată imunologic care apare după expunerea la anumite ingrediente alimentare (în principal proteine) care în mod normal nu provoacă un astfel de răspuns, fiind bine tolerate de majoritatea populaţiei. Sensibilizarea la un alergen apare când sunt produşi anticorpi IgE specifici (sIgE) la acel alergen. Aceşti anticorpi se fixează pe suprafaţa mastocitelor sau bazofilelor şi la un contact ulterior cu alergenul vor declanşa eliberarea în circulaţie de mediatori precum histamina şi leucotriene, eliberare care este urmată de apariţia simptomelor caracteristice alergiei alimentare. Diagnosticul de alergie alimentară IgE mediată necesită atât demonstrarea existenţei IgE specifice, cât şi a apariţiei simptomelor după o expunere ulterioară.

1. Epidemiologie

Incidenţa AA variază de la 1% la 10%, cele mai multe date provenind din studii efectuate pe baza raportărilor efectuate de părinţi direct sau prin chestionare de evaluare. Această incidenţă este dependentă de vârsta, tipul de aliment incriminat, ţara sau regiunea geografică în care s-au efectuat studiile. Articolele publicate ca urmare a diseminării rezultatelor studiilor Europreval au arătat că incidenţa reală a AA, confirmată prin teste de provocare orală, până la vârsta de 2 ani, este de maximum 1,3% în cazul alergiei la proteinele din laptele de vacă şi variază de la 0,1% până la peste 2% în cazul alergiei la oul de găină(1,2).

2. Alergeni alimentari

Alergenii alimentari sunt de obicei proteine, deşi pot fi şi haptene chimice, care sunt recunoscute de celulele imune specifice fiecărui alergen, declanşând reacţii imunologice care au ca rezultat apariţia simptomelor specifice. Calea de intrare a alergenului poate fi diferită. Ingerarea alergenului este cea care duce cel mai des la declanşarea reacţiilor alergice, deşi acestea pot apărea şi după inhalarea lui. Alergenii alimentari cel mai des implicaţi în alergiile alimentare la copii sunt arahidele, alunele şi nucile. La sugari, laptele de vacă, oul de găină, soia, peştele şi făina de grâu sunt răspunzătoare de majoritatea alergiilor alimentare(3). În anumite regiuni geografice, AA, mai ales formele de tip tardiv, apar frecvent după ingerarea de orez şi ovăz(4). Cel mai frecvent, AA se datorează unui singur aliment. Studii efectuate în SUA raportează o prevalenţă de 30% până 50% a AA la două alimente (cel mai frecvent, lapte de vacă şi soia), 5% până la 10% dintre pacienţi sunt alergici la trei alimente şi foarte puţini, de fapt cazuri izolate, la mai mult de şase alimente(5).

3. Clasificarea reacţiilor adverse induse de alimente

Reacţiile adverse induse de alimente pot fi clasificate în funcţie de mecanismul lor de producere. Ele pot fi mediate imunologic sau nu. Cele care nu sunt mediate imunologic nu sunt încadrate în categoria reacţiilor alergice (figura 1). O reacţie alergică poate fi IgE mediată, non-IgE mediată sau mixtă.
 

Figura 1. Clasificarea reacţiilor alimentare(6)
Figura 1. Clasificarea reacţiilor alimentare(6)

În funcţie de intervalul de timp care a trecut din momentul ingerării alimentului şi până la apariţia simptomelor, AA pot fi clasificate în reacţii imediate, când simptomele apar în câteva minute până în cel mult câteva ore de la expunere, şi în reacţii tardive, care apar în câteva ore sau zile de la expunere. De obicei, apariţia unor reacţii imediate se datorează unui mecanism mediat IgE, în timp ce reacţiile tardive implică un mecanism celular(7).

4. Alergia de tip tardiv, non-IgE mediată

Diagnosticul AA non-IgE mediate reprezintă deseori pentru clinician o provocare şi din cauza faptului că unele simptome şi semne, deşi specifice unei entităţi clinice anume, pot apărea şi în alte afecţiuni digestive şi pot fi prezente tranzitoriu chiar şi la copii sănătoşi. Printre acestea includem tulburările de tranzit intestinal, regurgitaţiile, constipaţia sau colicile abdominale.

Entităţi clinice

Dintre entităţile clinice cu apariţie tardivă a manifestărilor clinice (tabelul 1), cel mai frecvent întâlnite la sugar sunt proctocolita indusă de proteinele alimentare şi sindromul de enterocolită indus de proteinele alimentare (SEIPA).
 

Tabelul 1. Entităţi clinice ale alergiei alimentare(9,10)
Tabelul 1. Entităţi clinice ale alergiei alimentare(9,10)

Tablou clinic

Manifestările clinice variază în funcţie de sistemul sau aparatul afectat, precum şi în funcţie de mecanismul prin care sunt produse (tabelul 2). O reacţie alergică IgE mediată se poate prezenta prin simptome care interesează pielea, tractul gastrointestinal, aparatul respirator şi/‌sau circulator. În schimb, cele non-IgE mediate sau mixte afectează predominant aparatul digestiv, provocând diaree, vărsături, dureri abdominale, scaune diareice, cu mucus şi/sau cu sânge(8).
 

Tabelul 2. Simptome clinice ale alergiei alimentare(7)
Tabelul 2. Simptome clinice ale alergiei alimentare(7)

Diagnosticul AA non-IgE mediate

Se bazează pe anamneză, examenul fizic, dieta de excludere şi testul de provocare orală. Analize de laborator specifice acestor AA nu există. Doar în anumite cazuri de SEIPA, estimate ca frecvenţă undeva între 4% şi 30%,  ar putea apărea sau coexista cu o AA de tip IgE la alimentul respectiv(11). Numai în aceste situaţii se pot efectua teste cutanate alergologice (skin prick test) sau determinări de IgE specifice pentru alimentul incriminat. Testele epicutane (teste patch) nu sunt recomandate în diagnosticul acestor AA, nefiind standardizate şi validate în această direcţie. Anumite modificări ale unor analize de laborator pot fi întâlnite în AA non-IgE mediate, dar nu sunt specifice sau patognomonice. Astfel, se pot observa anemie, hipoalbuminemie, hipoproteinemie, methemoglobinemie, acidoză metabolică, leucocitoză cu neutrofilie sau trombocitoză.

Testul de provocare orală (dublu‑orb placebo controlat, simplu‑orb placebo controlat şi deschis)

Testele de provocare orală vor fi efectuate numai la copii fără antecedente de anafilaxie şi cu precauţie la copii cu risc crescut de a prezenta concomitent AA IgE şi non-IgE mediată. Deşi în practica de zi cu zi se realizează rar din cauza dificultăţilor în efectuare, testul de provocare dublu‑orb placebo controlat are cea mai mare valoare diagnostică, fiind considerat standardul de aur (gold standard) în diagnosticul alergiei alimentare, indiferent de mecanismul de producere al acesteia.

Majoritatea testelor de provocare sunt însă efectuate în sistemele simplu‑orb sau deschis(12). Testele de provocare pot să nu fie necesare pentru diagnosticul iniţial, cum ar fi, de exemplu, în cazurile SEIPA în care copiii deja au prezentat două episoade în ultimele 6 luni(13). În schimb, sunt obligatorii în cazul evaluării periodice în scopul reintroducerii în alimentaţie a alimentului incriminat, adică pentru a testa instalarea toleranţei sau a rezoluţiei alergiei alimentare la alimentul respectiv. Ghidurile actuale de diagnostic şi tratament recomandă a fi efectuate în spital.

Diagnostic diferenţial

Prezenţa manifestărilor nespecifice impune excluderea unei varietăţi ample de afecţiuni, unele specifice doar populaţiei pediatrice, printre care: infecţii (bacteriene, virale sau parazitare), boala Hirschprung, boala de reflux gastroesofagian, hipertrofia de pilor, volvusul, malrotaţia intestinală, boala inflamatorie intestinală, imunodeficienţe primare, enteropatia autoimună, boala celiacă şi chiar anumite tulburări de coagulare(11). Forma acută a SEIPA, dat fiind tabloul clinic impresionant, poate fi uşor confundată cu debutul unui şoc anafilactic sau cu simptome gastrointestinale izolate ale unei AA de tip IgE mediate(10).

Forme clinice

Proctocolita alergică indusă de proteine alimentare (PAIPA) debutează în primele 6 luni de viaţă prin scaune mucoase şi hemoragice. Incidenţa PAIPA este necunoscută, având în vedere faptul că foarte multe cazuri nici nu ajung la spital, fiind rezolvate la nivel de medic specialist de ambulatoriu. Astfel, într-un studiu efectuat în Israel, din 13019 nou-născuţi urmăriţi de la naştere, 0,16% dintre sugari au prezentat în primele luni de viaţă hemoragii rectale care au răspuns favorabil la excluderea lactatelor din alimentaţia lor sau a mamelor care alăptau(14). În afara scaunelor hemoragice, însoţite sau nu de diaree şi dureri abdominale, sugarul este sănătos şi se dezvoltă normal. În decursul examinării clinice va trebui exclusă existenţa unei fisuri anale. Probe de laborator specifice nu există, deşi uneori, în scopul excluderii unei infecţii, poate fi necesară efectuarea unei hemoleucograme, alături de VSH, CRP şi coprocultură(15).

Sindromul de enterocolită indusă de proteine alimentare (SEIPA) este un diagnostic care frecvent în practica de zi cu zi se stabileşte cu o oarecare întârziere, cu toate că simptomatologia clinică este impresionantă şi evoluţia clinică este potenţial severă. Se poate prezenta sub două forme, una acută şi una cronică, care se diferenţiază între ele prin tipul şi modul de apariţie a simptomelor caracteristice (tabelul 3).
 

Tabelul 3. Comparaţie între forma acută şi cea cronică a SEIPA(16-18)
Tabelul 3. Comparaţie între forma acută şi cea cronică a SEIPA(16-18)

Tratamentul

Constă în eliminarea alimentului incriminat, urmată la anumite intervale de timp de teste de provocare orală care au ca scop reintroducerea acestuia în alimentaţia copilului. Tratamentul cazurilor de SEIPA vizează şi gestionarea reacţiei acute prin rehidratare orală sau intravenoasă în funcţie de gravitatea reacţiei, eventual antiemetice de tipul ondansetronului. Este necesară însă şi instruirea părinţilor în vederea tratamentului eventualelor reacţii ulterioare, prin furnizarea unui plan de tratament bine stabilit(13)

În cazul sugarilor alimentaţi la sân, dieta de eliminare vizează mama, care trebuie în continuare încurajată să se alimenteze sănătos, dar fără să consume alimentul incriminat. În cazul unei diete de excludere a laptelui de vacă şi a produselor lactate, alimentaţia mamei trebuie suplimentată cu vitamina D şi calciu, pe toată perioada excluderii. La sugarii cu alimentaţie mixtă (alimentaţie la sân şi suplimentare cu lapte praf) nu este necesară excluderea lactatelor din alimentaţia mamei(19). Trebuie subliniată aici importanţa determinării exacte a alimentului/alimentelor incriminate, în scopul evitării dietelor de excludere exagerate la mamele care alăptează. Ca înlocuitor al laptelui de vacă, la sugari se recomandă folosirea formulelor de lapte praf parţial sau total hidrolizate. O atenţie deosebită trebuie acordată utilizării laptelui de la alte mamifere, din cauza unor reacţii încrucişate care pot apărea, acestea apărând mai frecvent în cazul consumului de lapte de capră, oaie şi mai puţin al laptelui de măgăriţă. Se pare că nu există reactivitate încrucişată cu laptele de cămilă(20). Nu se recomandă folosirea substituenţilor de lapte din soia, orez, alune sau migdale. Studii recente au arătat că, la copiii cu SEIPA la ou, în jurul vârstei de 3 ani ar fi posibilă introducerea oului prelucrat termic prin coacere în checuri(21).

Evoluţia naturală. AA non-IgE mediate au în general o evoluţie favorabilă. Majoritatea pacienţilor cu proctocolită nu mai prezintă simptome până la vârsta de 1 an, iar cei cu SEIPA, până la vârsta de 5 ani, deşi aceasta poate varia în funcţie de alimentul incriminat(11).

Reintroducerea alimentului incriminat trebuie făcută cu prudenţă, de obicei în spital, sub supraveghere medicală, prin test de provocare orală. Momentul potrivit pentru a încerca reintroducerea variază în funcţie de tipul de afecţiune şi de alimentul implicat. De exemplu, în cazul laptelui de vacă se poate încerca reintroducerea acestuia la copiii cu PAIPA după 4-6 luni, iar la cei cu SEIPA, la 12-18 luni de la ultima reacţie.

Diversificarea alimentaţiei la copiii cu AA. Deşi majoritatea copiilor cu AA non-IgE mediată reacţionează la un singur aliment, o parte dintre ei reacţionează la două sau mai multe. Prin urmare, în diversificarea lor alimentară trebuie ţinut cont de posibilitatea de a reacţiona şi la un doilea, respectiv al treilea aliment. De exemplu, la copiii cu SEIPA indusă de proteinele din lapte, într-o primă fază se vor introduce alimente mai puţin alergenice (miel, quinoa, broccoli, conopidă, pătrunjel, dovleac, prune, piersici, pepene roşu, unt de alune), mai apoi carnea de vită, porumbul, făinoasele de grâu, morcovul, cartoful, mărul, para, portocala, untul de arahide şi fasolea, iar în ultimul rând orezul şi ovăzul, cartoful dulce, banana, soia, oul de găină, peştele şi puiul(13).

Concluzii

PAIPA şi SEIPA sunt cele mai frecvente AA non-IgE mediate care apar la vârsta de sugar. Se manifestă mai ales prin simptome gastrointestinale, şi nu prin manifestări dermatologice şi respiratorii, precum AA IgE mediate. Cel mai frecvent, la această vârstă simptomele sunt declanşate de ingestia de lapte de vacă, deşi pot apărea şi după alte alimente. Simptomatologia cedează după excluderea din alimentaţia mamei sau a sugarului a alimentului/alimentelor incriminate. Dacă alimentaţia este mixtă, alimentul respectiv va fi exclus din alimentaţia sugarului, nu şi a mamei. Nu există examinări de laborator specifice pentru diagnosticul acestor afecţiuni. Teste de provocare orală se folosesc pentru diagnostic, dar mai ales pentru urmărirea dobândirii toleranţei, făcând posibilă reintroducerea alimentului respectiv în alimentaţia copilului. Introducerea celorlalte alimente solide se va face cu o oarecare precauţie, începând cu cele mai puţin probabil să producă alergii. 

Bibliografie

  1. Xepapadaki P, Fiocchi A, Grabenhenrich L, Roberts G, Grimshaw KE, Fiandor A, et al. Incidence and natural history of hen's egg allergy in the first 2 years of life-the EuroPrevall birth cohort study. Allergy. 2016;71(3):350-7.
  2. Schoemaker AA, Sprikkelman AB, Grimshaw KE, Roberts G, Grabenhenrich L, Rosenfeld L, et al. Incidence and natural history of challenge-proven cow's milk allergy in European children – EuroPrevall birth cohort. Allergy. 2015;70(8):963-72.
  3. Worm M, Eckermann O, Dolle S, Aberer W, Beyer K, Hawranek T, et al. Triggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4,000 cases from Germany, Austria and Switzerland. Dtsch Arztebl Int. 2014;111(21):367-75.
  4. Feuille E, Nowak-Wegrzyn A. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome, Allergic Proctocolitis, and Enteropathy. Curr Allergy Asthma Rep. 2015;15(8):50.
  5. Caubet JC, Ford LS, Sickles L, Jarvinen KM, Sicherer SH, Sampson HA, et al. Clinical features and resolution of food protein-induced enterocolitis syndrome: 10-year experience. The Journal of allergy and clinical immunology. 2014;134(2):382-9.
  6. Sampson HA, O'Mahony L, Burks AW, Plaut M, Lack G, Akdis CA. Mechanisms of food allergy. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018;141(1):11-9.
  7. Boyce JA, Assa'ad A, Burks AW, Jones SM, Sampson HA, Wood RA, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(6):1105-18.
  8. Ho MH, Wong WH, Chang C. Clinical spectrum of food allergies: a comprehensive review. Clinical reviews in allergy & immunology. 2014;46(3):225-40.
  9. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: a review and update on epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and management. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018;141(1):41-58.
  10. Sicherer SH, Sampson HA. Food allergy: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. The Journal of allergy and clinical immunology. 2014;133(2):291-307; quiz 8.
  11. Nowak-Wegrzyn A, Katz Y, Mehr SS, Koletzko S. Non-IgE-mediated gastrointestinal food allergy. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(5):1114-24.
  12. Ballmer-Weber BK, Beyer K. Food challenges. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2018;141(1):69-71.e2.
  13. Feuille E, Nowak-Wegrzyn A. Recognizing and treating food protein-induced enterocolitis syndrome. Allergy. 2019;0(0).
  14. Elizur A, Cohen M, Goldberg MR, Rajuan N, Cohen A, Leshno M, et al. Cow's milk associated rectal bleeding: a population based prospective study. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23(8):766-70.
  15. Mehr S, Brown-Whitehorn T. What do allergists in practice need to know about non-IgE-mediated food allergies. Ann Allergy Asthma Immunol. 2019;122(6):589-97.
  16. Nowak-Wegrzyn A, Chehade M, Groetch ME, Spergel JM, Wood RA, Allen K, et al. International consensus guidelines for the diagnosis and management of food protein-induced enterocolitis syndrome: Executive summary – Workgroup Report of the Adverse Reactions to Foods Committee, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2017;139(4):1111-26 e4.
  17. Nowak-Wegrzyn A, Jarocka-Cyrta E, Moschione Castro A. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017;27(1):1-18.
  18. Nowak-Wegrzyn A, Spergel JM. Food protein-induced enterocolitis syndrome: Not so rare after all! J Allergy Clin Immunol. 2017;140(5):1275-6.
  19. Espin JB, Diaz MJJ, Blesa BLC, Claver MA, Hernandez A, Garcia BJI, et al. Non-IgE-mediated cow’s milk allergy: Consensus document of the Spanish Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (SEGHNP), the Spanish Association of Paediatric Primary Care (AEPAP), the Spanish Society of Extra-hospital Paediatrics and Primary Health Care (SEPEAP), and the Spanish Society of Paediatric ClinicaL Immunology, Allergy, and Asthma (SEICAP). Anales de pediatria (Barcelona, Spain: 2003). 2019; 90(3):193.e1-.e11
  20. Restani P, Gaiaschi A, Plebani A, Beretta B, Cavagni G, Fiocchi A, et al. Cross-reactivity between milk proteins from different animal species. Clin Exp Allergy. 1999;29(7):997-1004.
  21. Miceli Sopo S, Romano A, Bersani G, Fantacci C, Badina L, Longo G, et al. Cooking influence in tolerance acquisition in egg-induced acute food protein enterocolitis syndrome. Allergol Immunopathol (Madr). 2019;47(3):221-6.

Articole din ediţiile anterioare

PREZENTĂRI DE CAZ | Ediţia 3 / 2018

Alergia alimentară la mazăre şi corelaţiile acesteia cu procesarea termică

Alina-Elena Răuţă, Corina Ureche

Alergiile produse de leguminoase ocupă unul dintre primele cinci locuri în topul alergiilor alimentare, deoarece leguminoasele reprezintă principal...

21 septembrie 2018
REFERATE GENERALE | Ediţia 4 / 2018

Diagnosticul molecular în alergiile alimentare

Prof. Univ. Dr. Carmen Bunu-Panaitescu, Laura Marusciac, Maria Roxana Buzan, Tudor Paul Tamaş

Diagnosticul molecular al alergiilor (component-resolved diagnosis; CRD) s-a îmbunătăţit în ultimii ani datorită producţiei de materiale de testare...

24 decembrie 2018
RUBRICA SPECIALISTULUI | Ediţia 1 / 2018

Antiinflamatoarele nesteroidiene – cofactor în reacţiile alergice la alimente

Selda Ali

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) sunt utilizate frecvent pentru proprietăţile lor analgezice, antipiretice şi antiinflamatoare, la toate gru...

01 martie 2018
REFERATE GENERALE | Ediţia 4 / 2018

Forme gastrointestinale ale alergiilor alimentare non-IgE-mediate

Corina Marton, Camelia Elena Berghea

Reacţiile de hipersensibilitate la alimente au impact negativ major asupra calităţii vieţii pacientului, dar nu numai asupra lui, ci şi asupra fami...

24 decembrie 2018