REFERATE GENERALE

Dermatita de contact alergică neocupaţională la metacrilaţi – actualităţi

 Non-occupational allergic contact dermatitis to methacrylates – updates

Ana-Maria-Antoaneta Cristea, Elvira-Gabriela Tucu, Elena-Simona Boldeanu

First published: 25 martie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Aler.3.1.2019.2264

Abstract

In recent years, due to the use of methacrylates in many fields, especially in nail cosmetics, including home-based mani­cures, the reported numbers of allergic contact dermatitis to methacrylates has increased significantly, exceeding the per­cen­tage requested by the European Society of Contact Der­ma­titis in the general population to introduce a new allergen in the European Baseline Series. Following recent studies, the Eu­ro­pean Society of Contact Dermatitis decided to introduce 2-hydroxyethyl methacrylate (2-HEMA) in the European Baseline Series starting with 2019. 2-HEMA is the incriminated allergen in over 90% of the positive patch skin tests for acrylates in the ge­ne­ral tested population.

Keywords
methacrylates, 2-HEMA, European Baseline Series, allergic contact dermatitis

Rezumat

În ultimii ani, din cauza utilizării metacrilaţilor în multe domenii şi mai ales în produsele cosmetice pentru unghii, inclusiv în cele pentru manichiura la domiciliu, numărul cazurilor de dermatită de contact alergică la metacrilaţi raportate a crescut semnificativ, depăşind procentul solicitat de Societatea Europeană a Dermatitei de Contact în populaţia generală pentru a introduce un nou alergen în Seria de Referinţă Europeană. În urma studiilor recent realizate, Societatea Europeană a Dermatitei de Contact a decis introducerea în Seria de Referinţă Europeană, începând cu 2019, a 2-hidroxietil metacrilat (2-HEMA), alergenul incriminat în peste 90% dintre testele cutanate patch pozitive la acrilaţi din populaţia generală testată.

Cuvinte cheie

Acrilaţii şi metacrilaţii sunt monomeri care polimerizează spontan sau în prezenţa unui catalizator, precum lumina ultravioletă (UV), pentru a forma mase plastice acrilice. Domeniile de utilizare sunt variate şi includ: industria de fabricare a maselor plastice, a vopselurilor, a adezivilor, a lacurilor, domeniul medical (implanturi dentare, proteze dentare, printarea 3D, cimentul pentru protezele ortopedice, lentile de contact, adezivi chirurgicali, pansamente medicale, dispozitive de prindere a stomei din chirurgie, componente ale aparatelor auditive) şi produsele cosmetice pentru fanere (unghii acrilice, geluri de unghii, adezivi pentru manichiură şi extensii de gene)(1).

Metacrilaţii prezintă un risc crescut de sensibilizare de contact, fiind o cauză frecventă a dermatitei alergice de contact(1).

Într-un studiu recent efectuat de Rolls et al. s-a constatat o frecvenţă crescută a reacţiilor alergice la utilizarea produselor pe bază de metacrilaţi în ultimii ani, în special prin utilizarea produselor cosmetice pentru manichiură, precum gelurile de unghii(2).

Metacrilaţii au primit titlul de „Alergen de Contact al Anului”, acordat de către Societatea Americană a Der­ma­ti­tei de Contact (American Contact Dermatitis Society) în 2012, şi au fost incluşi încă din 2017 în seria de referinţă de testare cutanată patch în Statele Unite(2).

Metacrilaţii în stomatologie

Cavitatea orală este constant expusă unor substanţe sensibilizante, care pot provoca uneori reacţii de contact alergice. În stomatologie, expunerea predominantă la astfel de substanţe are loc în tot felul de proceduri de restaurare dentară: endodonţie, ortodonţie, protetică şi alte proceduri. Acestea sunt reprezentate în principal de metacrilaţi de tipul metil metacrilat (MMA), 2-hidroxietil metacrilat (2-HEMA), etilen glicol dimetacrilat (EDGMA), trietilen glicol dimetacrilat (TEG-DMA) şi bisfenol A-glicidil metacrilat (BIS-GMA). Chiar dacă materialele de restaurare dentară pe bază de răşină sunt considerate sigure, constituenţii lor pot suferi degradări, care pot provoca reacţii de tip stomatită alergică de contact. Deşi până în 2010 au fost raportate cazuri foarte rare de sensibilizare la BIS-GMA, în 2016 Ahsan et al. caracteriza metacrilatul ca un alergen comun, cu potenţial crescut de sensibilizare(3,4,5,6).

Un alt studiu, realizat de Romita et al., raportează, dintr-un lot de 217 pacienţi cu antecedente personale şi simptome sugestive pentru dermatită de contact, 3,2% teste pozitive la acrilaţi, reacţiile fiind datorate în procent de 71,4% materialului dentar (proteză dentară). Testul cutanat patch la 2-HEMA a fost pozitiv în toate aceste cazuri de sensibilizare(7).

Procesul de aplicare a aparatelor dentare implică expunerea la produse care conţin derivaţi de metacrilaţi (2-HEMA). În prezent, sunt raportate din ce în ce mai multe reacţii de hipersensibilitate de tip IV la metacrilaţii din aceste produse utilizate în stomatologie(4).

Răşina acrilică folosită în stomatologie este în cea mai mare parte polimerizată, forma nesensibilizantă. Pacienţii dezvoltă în majoritatea cazurilor raportate reacţii alergice la metil metacrilat, prevalenţa sensibilizărilor de contact la MMA fiind de 1%(3).

Metacrilaţii în ortopedie

Reacţiile de hipersensibilitate întârziată întâlnite la implanturile ortopedice implică activarea limfocitelor T sensibilizate la contactul cu alergenul şi declanşarea unei cascade citokinice care activează osteoclastele, fiind declanşată resorbţia osoasă(8).

Cimentul osos, compus al polimetil metacrilatului, este utilizat în numeroase proceduri ortopedice, pentru umplerea spaţiilor dintre implantul ortopedic şi os. În plus, este utilizat în procedurile de reconstrucţie a articulaţiei genunchiului(9).

În cazul unor suspiciuni de reacţii alergice de contact la metacrilaţi, trebuie luată în considerare efectuarea unor teste cutanate patch din seria metacrilaţilor, însă un lucru de menţionat este importanţa introducerii metacrilaţilor stomatologici în aceste paneluri, dată fiind o posibilă reactivitate încrucişată cu principalele componente ale cimentului osos, mai precis cea dintre polimetil metacrilat şi 2-HEMA(9).

Metacrilaţii în produsele cosmetice pentru unghii

Deşi utilizarea acrilaţilor şi metacrilaţilor a fost raportată în diferite domenii, numărul cazurilor raportate a crescut semnificativ odată cu evoluţia industriei cosmetice pentru unghii, mai precis apariţia celor trei tipuri de manichiură bazate pe metacrilaţi: unghiile acrilice, unghiile cu gel şi manichiura cu ojă se­mi­per­manentă(10).

Aceste tipuri de manichiură sunt realizate direct pe suprafaţa unghiei, fapt ce facilitează contactul metacrilaţilor cu zonele de sensibilizare, sau pe suprafaţa unor unghii artificiale, evitându-se astfel contactul. În cazul celor din urmă discutăm totuşi despre contactul cu cianoacrilaţii din componenţa adezivilor utilizaţi pentru aplicarea unghiilor artificiale(1,10).

Un lucru important de menţionat este faptul că metacrilaţii monomeri sunt sensibilizatori puternici, comparativ cu polimerii, care nu sensibilizează utilizatorii(11,12).

Unghiile acrilice sunt create prin amestecul unui polimer acrilic pudră, compus din diferiţi metacrilaţi, şi al unui lichid acrilic monomer, care are în componenţă metacrilaţi de metil şi molecule de catalizator, ce vor permite formarea unui polimer maleabil. Înaintea aplicării acestui amestec, la nivelul unghiei se aplică un primer, acid care are în componenţă acid metacrilic, sau un nonacid care are în componenţă alţi metacrilaţi. După realizarea designului din polimerul flexibil se va aplica un strat de lac de unghii clasic, dar acesta nu exclude posibilitatea persistenţei monomerilor de metacrilaţi nepolimerizaţi pe suprafaţa unghiei şi riscul sensibilizării de contact la metacrilaţi(10,11).

Unghiile cu gel sunt realizate dintr-un material acrilic care polimerizează în urma aplicării luminii UV(10).

Manichiura cu ojă semipermanentă constă în aplicarea mai multor straturi care au în componenţă diferiţi metacrilaţi: lacul bază, culoarea şi stratul de acoperire. Fiecare strat este polimerizat prin expunerea la o lampă UV timp de 2 minute sau la o lampă LED timp de 30-60 de secunde(10,13) (figura 1). Dacă timpul de expunere nu este suficient, la suprafaţa unghiei vor persista monomerii reziduali şi astfel va exista riscul de sensibilizare al utilizatorului(13).
 

Figura 1. Lampa LED şi două seturi diferite de ojă semipermanentă: setul din stânga conţine culoarea şi stratul de acoperire, setul din dreapta conţine lacul bază, culoarea şi stratul de acoperire
Figura 1. Lampa LED şi două seturi diferite de ojă semipermanentă: setul din stânga conţine culoarea şi stratul de acoperire, setul din dreapta conţine lacul bază, culoarea şi stratul de acoperire

Primele cazuri de dermatită de contact alergică la unghii artificiale cu componenţă acrilică au fost raportate încă din 1956, dar, odată cu introducerea pe piaţă în 2010 a seturilor de ojă semipermanentă, numărul cazurilor raportate a crescut semnificativ(14).

În urma numărului crescut de cazuri de dermatită de contact alergică la metacrilaţi raportat în Europa, mai ales în Spania, Portugalia, Germania şi Marea Britanie, problema aproape a căpătat un caracter epidemic(1).

Numărul mare de sensibilizări a fost raportat atât în cazul personalului din industria cosmetică, cât şi în cazul utilizatorilor(1,15). Atracţia pentru manichiura cu ojă semipermanentă din partea artiştilor de unghii constă în tehnica uşoară şi durata relativ scurtă de realizare a unei manichiuri. În cazul utilizatoarelor putem vorbi despre mai multe avantaje: aspectul strălucitor şi textura rezistentă a manichiurii de-a lungul a 3-4 săptămâni, costurile mai reduse şi existenţa kiturilor accesibile pentru utilizare la domiciliu(13,14,15,16).

Aşadar, putem împărţi categoria utilizatoarelor în două grupuri: grupul persoanelor care apelează la saloanele de înfrumuseţare şi grupul „cosmeticienelor amatoare”. Putem observa că, în funcţie de această clasificare, raportarea localizării leziunilor este diferită. Clientele saloanelor de înfrumuseţare prezintă leziuni la nivelul degetelor, în special periunghial, mai rar pe buze sau pleoape. Cosmeticienele amatoare au leziuni mult mai intense şi pe suprafeţe mult mai extinse, nu doar la nivelul mâinilor. Au mai fost raportate leziuni de onicoliză, onicodistrofie, pulpită cu fisuri, dureri ale degetelor şi parestezii. Problema principală însă, în cazul utilizatoarelor, este asocierea tardivă a leziunilor cu utilizarea produselor de manichiură pe bază de metacrilaţi, comparativ cu artiştii de unghii(1,14,15,16).

În perioada 2017-2019 au fost publicate mai multe studii retrospective referitoare la testarea cutanată patch a populaţiei. Gonçalo et al. au realizat cel mai mare studiu retrospectiv recent, care a inclus 18228 de pacienţi, din 11 centre ale Grupului de Cercetare European pentru Dermatita de Contact la Factori de Mediu (European Environmental and Contact Dermatitis Research Group). Din grupul testat, 1,11% dintre pacienţi au prezentat teste cutanate patch pozitive, dintre care 0,75% la acrilaţi, aproape toate cazurile fiind raportate la femei, 43,4% dintre acestea fiind doar utilizatoare.

A fost aplicată o serie de haptene, care a inclus şase acrilaţi, iar cele mai multe teste pozitive au fost raportate la 2-hidroxietil metacrilat (91,9%), 2-hidroxipropil metacrilat (83,2%) şi etilen glicol dimetacrilat (69,2%). Ma­jo­ri­tatea pacienţilor au prezentat două sau mai multe teste pozitive(1).

De asemenea, alţi autori, Raposo et al., au realizat un studiu retrospectiv în Portugalia, pe un eşantion de 11639 de pacienţi, iar rezultatele au fost similare. 1,97% dintre cazuri au fost diagnosticate cu dermatită de contact alergică la acrilaţi, toate au fost femei, 24,4% dintre acestea fiind utilizatoare. Procentual, 90% dintre cazuri au fost pozitive la 2-hidroxietil metacrilat, 64,1% au fost pozitive la 2-hidroxipropil metacrilat şi 54,5% la etilen glicol dimetacrilat. Din statisticile realizate s-a concluzionat că reacţiile pozitive la aceşti trei metacrilaţi acoperă 96,8% dintre cazurile pozitive(15).

Într-un studiu realizat în Marea Britanie şi Irlanda pe un eşantion de 5.920 de pacienţi, Rolls et al. au inclus 2-HEMA în seria standard extinsă, luând decizia să aplice ulterior o serie suplimentară de acrilaţi în funcţie de istoric sau de testul pozitiv la 2-HEMA. Din totalul pacienţilor testaţi 1,7% au prezentat reacţie pozitivă la 2-HEMA, 1% la 2-HPMA şi 1% la hidroxietil acrilat, 94% dintre aceştia fiind femei şi 69% fiind doar utilizatoare de manichiură cu metacrilaţi(2).

Pentru limitarea apariţiei de noi cazuri, persoanele expuse ar trebui să conştientizeze riscurile de sensibilizare şi să evite folosirea acasă a tehnicilor de manichiură cu metacrilaţi. Este important ca utilizatoarele să apeleze la artiştii de unghii profesionişti, bine instruiţi, pentru a proteja clientul de o posibilă sensibilizare(13,14,16).

Introducerea 2-HEMA în Seria de Referinţă Europeană

Societatea Europeană a Dermatitei de Contact (Eu­ropean Society of Contact Dermatitis – ESCD) a publicat în 2018 noile recomandări în ceea ce priveşte Seria de Referinţă Europeană de testare patch pentru 2019. În urma studiilor care au arătat o creştere a numărului cazurilor de dermatită de contact la 2-HEMA, aceasta a decis introducerea metacrilatului în Seria de Referinţă(17).

Raposo et al. au concluzionat în cadrul studiului că 2-HEMA ar fi un alergen optim pentru introducerea în testele de screening patch, având în vedere că toate studiile precedente pe eşantioane mari de pacienţi au identificat peste 90% dintre cazurile de dermatită alergică de contact la metacrilaţi(1).

De asemenea, Gonçalo et al. recomandă de primă intenţie screeningul cu 2-HEMA şi ulterior abordarea unor serii de acrilaţi, având în vedere rezultatele menţionate anterior(1).

Rolls et al. abordează pe parcursul întregului articol subiectul introducerii 2-HEMA în Seria de Referinţă Patch. Rezultatele studiului au concluzionat că 1,7% dintre toţi pacienţii testaţi la 2-HEMA au prezentat teste pozitive şi 2,4% au prezentat teste pozitive la un metacrilat. Chiar dacă testul cutanat patch la 2-HEMA nu a identificat toţi pacienţii cu sensibilizare la metacrilaţi, acesta a acoperit totuşi un procent important.

Societatea Europeană a Dermatitei de Contact susţine introducerea unui nou alergen în Seria de Referinţă Europeană dacă proporţia de teste pozitive într-un eşantion este de 0,5-1%, în cazurile prezentate anterior această proporţie fiind respectată(2).

Putem observa din datele prezentate anterior că multe cazuri nu au prezentat doar o singură sensibilizare. Fiecare produs poate conţine mai mulţi acrilaţi. Având în vedere rezultatele studiilor, putem discuta despre posibilitatea descrierii unei cosensibilizări la mai mulţi acrilaţi sau a unei reactivităţi încrucişate între diferiţi metacrilaţi, cazuri care implică 2-HEMA ca una dintre sensibilizări(15,18).

Cianoacrilaţii sunt utilizaţi în componenţa unor adezivi de fixare a unghiilor false şi de aplicare a genelor false, a unor adezivi chirurgicali pentru închiderea plăgilor cutanate sau a unor adezivi ai aparatelor de monitorizare a valorilor glicemice(2,19).

Rolls et al. confirmă că sensibilizarea la cianoacrilaţi apare cu o frecvenţă mai mică decât cea la metacrilaţi. Cianoacrilaţii nu prezintă uzual sensibilizare concomitentă cu metacrilaţii. Deşi detectarea alergiei la ciano­acrilaţi nu se poate baza pe utilizarea 2-HEMA, nefiind raportată o reactivitate încrucişată între aceste două subclase, totuşi combinarea unui istoric detaliat cu includerea 2-HEMA în screeningul alergenic ar putea contribui la detectarea majorităţii cazurilor de alergie la metacrilaţi, inclusiv de sensibilizare la cianoacrilaţi – prin confirmarea anamnestică a reacţiei la adezivi(2).

Monitorizarea continuă a glicemiei cu ajutorul senzorilor transcutanaţi şi ajustarea valorilor glicemiei prin pompele de insulină reprezintă o metodă din ce în ce mai folosită de pacienţii diabetici, având avantajul unui control mai bun al metabolismului glucozei. Din cauza adezivilor utilizaţi, au fost raportate cazuri de dermatită de contact alergică la nivelul contactului cu dispozitivul(20).

Peeters et al. confirmă cosensibilizarea unui pacient utilizator al unui dispozitiv de monitorizare a glicemiei la 2-etil cianoacrilat şi 2-HEMA. Din acest punct de vedere, se recomandă evitarea acestui tip de dispozitiv în cazul pacienţilor care utilizează produse de manichiură bazate pe acrilaţi(21).

Un articol referitor la un alt tip de dispozitiv abordează sensibilizarea pacienţilor diabetici la izobornil acrilat, în urma aplicării pompei de insulină. Raison-Peyron et al. au determinat cosensibilizarea unui pacient şi la alţi acrilaţi, inclusiv 2-HEMA, acesta prezentând istoric de utilizare a ojei semipermanente(22).

Dermatita alergică de contact şi dermatita de contact iritativă la metacrilaţi – diagnostic diferenţial

Cazurile de dermatită de contact la metacrilaţi raportate în literatură nu au fost doar de tip alergic, produse printr-o reacţie de hipersensibilitate de tip întârziat, mediată de limfocite T, cu infiltrare la nivelul tegumentului de limfocite T CD3+ şi CD4+(23).

Studiile au prezentat şi cazuri de dermatită de contact iritativă datorate unor efecte citotoxice directe la nivelul dermului şi epidermului, apariţia unor leziuni sau a unei inflamaţii cutanate determinate de contactul cu metacrilaţii(11).

Rolls et al. raportează în cadrul studiului reacţii iritative la 2-HEMA la doi dintre pacienţi şi la etilen glicol dimetacrilat la unul dintre aceştia(2).

În stomatologie, în rapoartele de siguranţă ale produselor de aplicare ale brackets-urilor, este specificată capacitatea iritantă a acestora, motiv pentru care, în unele situaţii, este dificil de stabilit dacă există o reacţie iritativă la acestea sau o reacţie de hipersensibilitate reală(4).

Apariţia cazurilor rare de reacţii iritative la metacrilaţi este susţinută şi în ghidul ESCD din 2014. De aceea este recomandată interpretarea rezultatelor de către specialişti conform ghidurilor societăţii, pentru a evita un diagnostic eronat(2).

Concluzii

Având în vedere creşterea semnificativă în ultimii ani a numărului de cazuri de dermatită de contact alergică la metacrilaţi şi la alte tipuri de acrilaţi, s-a considerat necesară introducerea în screeningul de referinţă al Seriei Europene de testare patch a unui reprezentant al acestei clase.

Pozitivarea testelor la 2-HEMA în peste 90% dintre cazurile sensibilizate la acrilaţi – un mare procent fiind asociat şi cu alte cosensibilizări – susţine noua decizie a Societăţii Europene a Dermatitei de Contact de introducere a 2-HEMA în Seria de Referinţă Europeană din 2019.  

Bibliografie

  1. Gonçalo M, Pinho A, Agner T, et al. Allergic contact dermatitis caused by nail acrylates in Europe. An EECDRG study. Contact Dermatitis. 2018;78(4):254-260. doi:10.1111/cod.12942
  2. Rolls S, Chowdhury MM, Cooper S, et al. Recommendation to include hydroxyethyl (meth)acrylate in the British Baseline Patch Test Series. Br J Dermatol. January 2019; doi:10.1111/bjd.17708
  3. Syed M, Chopra R, Sachdev V. Allergic Reactions to Dental Materials-A Systematic Review. J Clin Diagn Res. 2015;9(10):ZE04-9. doi:10.7860/JCDR/2015/15640.6589
  4. Peterson MR, Wong PH, Dickson SD, Coop CA. Allergic Stomatitis From Orthodontic Adhesives. Mil Med. 2017;182(3):e1883-e1885. doi:10.7205/MILMED-D-16-00232
  5. Hemaraj S, Varoli R, Johns D. Allergic contact stomatitis from bisphenol-a-glycidyl dimethacrylate during application of composite restorations: A case report. Indian J Dent Res. 2014;25(2):266. doi:10.4103/0970-9290.135941
  6. Ahsan A, Ashley M. Hypersensitivity to dental composites and resin-bonding agents. Dent Update. 2016;43(9):836-842. doi:10.12968/denu.2016.43.9.836
  7. Romita P, Foti C, Masciopinto L, et al. Allergic contact dermatitis to acrylates. J Biol Regul Homeost Agents. 2017 Apr-Jun;31(2):529-534. 
  8. Lohmann CH, Hameister R, Singh G. Allergies in orthopaedic and trauma surgery. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(1):S75-S81. doi:10.1016/j.otsr.2016.06.021
  9. Pacheco KA. Allergy to Surgical Implants. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015;3(5):683-695. doi:10.1016/j.jaip.2015.07.011
  10. Gatica-Ortega M-E, Pastor-Nieto M-A, Mercader-García P, Silvestre-Salvador J-F. Allergic contact dermatitis caused by (meth)acrylates in long-lasting nail polish – are we facing a new epidemic in the beauty industry? Contact Dermatitis. 2017;77(6):360-366. doi:10.1111/cod.12827
  11. Chou M, Dhingra N, Strugar TL. Contact Sensitization to Allergens in Nail Cosmetics. Dermatitis. 2017;28(4):231-240. doi:10.1097/DER.0000000000000301
  12. Moreira J, Gonçalves R, Coelho P, Maio T. Eyelid Dermatitis Caused by Allergic Contact to Acrylates in Artificial Nails. Dermatology Reports. 2017;9(1):7198. doi:10.4081/dr.2017.7198
  13. Wilkinson M, Orton D. Acrylate allergy: time to intervene. Contact Dermatitis. 2017;77(6):353-355. doi:10.1111/cod.12923
  14. Gatica-Ortega ME, Pastor-Nieto MA, Silvestre-Salvador JF. Dermatitis alérgica de contacto por acrilatos en esmaltes permanentes. Actas Dermosifiliogr. 2018;109(6):508-514. doi:10.1016/j.ad.2017.08.010
  15. Raposo I, Lobo I, Amaro C, et al. Allergic contact dermatitis caused by (meth)acrylates in nail cosmetic products in users and nail technicians - a 5-year study. Contact Dermatitis. 2017;77(6):356-359. doi:10.1111/cod.12817
  16. Gatica-Ortega M-E, Pastor-Nieto M-A, Gil-Redondo R, Martínez-Lorenzo E-R, Schöendorff-Ortega C. Non-occupational allergic contact dermatitis caused by long-lasting nail polish kits for home use: ‘the tip of the iceberg.’ Contact Dermatitis. 2018;78(4):261-265. doi:10.1111/cod.12948
  17. Wilkinson M, Gonçalo M, Aerts O, et al. The European baseline series and recommended additions: 2019. Contact Dermatitis. 2019;80(1):1-4. doi:10.1111/cod.13155
  18. DeKoven S, Holness DL. Contact dermatitis caused by methacrylates in nail products. CMAJ. 2017;189(37):E1193. doi:10.1503/cmaj.170264
  19. Peeters C, Herman A, Goossens A, Bruze M, Mowitz M, Baeck M. Allergic contact dermatitis caused by 2-ethyl cyanoacrylate contained in glucose sensor sets in two diabetic adults. Contact Dermatitis. 2017; doi:10.1111/cod.12873
  20. Corazza M, Scuderi V, Musmeci D, Foti C, Romita P, Borghi A. Allergic contact dermatitis caused by isobornyl acrylate in a young diabetic patient using a continous glucose monitoring system (Freestyle Libre). Contact Dermatitis. 2018;79(5):320-321. doi:10.1111/cod.13075
  21. Peeters C, Herman A, Goossens A, Bruze M, Mowitz M, Baeck M. Allergic contact dermatitis caused by 2-ethyl cyanoacrylate contained in glucose sensor sets in two diabetic adults. Contact Dermatitis. 2017;77(6):426-429. doi:10.1111/cod.12873
  22. Oppel E, Högg C, Summer B, Ruëff F, Reichl F-X, Kamann S. Isobornyl acrylate contained in the insulin patch pump OmniPod as the cause of severe allergic contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2018;79(3):178-180. doi:10.1111/cod.13017
  23. Demoly P, Hellings P, Muraro A, Papadopoulos NG, van Ree R. Global Atlas of Allergy. Glob Atlas allergy. 2014:406. doi:10.1016/j.orgel.2007.03.001
  24. Johansen JD, Aalto-Korte K, Agner T, et al. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing - recommendations on best practice. Contact Dermatitis. 2015;73(4):195-221. doi:10.1111/cod.12432