PREZENTĂRI DE CAZ

Parafenilendiamina şi multiplele ei cosensibilizări – două cazuri clinice

 Para-phenylenediamine and its multiple co-sensitisations – two case reports

Cornelia Duţu, Simona Şerban, Monica Zamfirescu, Monica Schifirneţ, Mirela Radu, Sonia Bădulici

First published: 21 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Aler.2.3.2018.1925

Abstract

Introduction. In contact allergology, the situations with simultaneous positive tests to multiple molecules are not rare; sometimes, in these cases, interpretation and clinical relevance of the tests are difficult. 
Case report I. A 73-year-old woman, with chronic blepharoconjunctivitis and chronic rhinitis (under observation), not responding to the treatment with tobramycin ophthalmic drops, olopatadine ophthalmic drops, dexamethasone phosphate injectable solution, mometazone furoate nasal spray and fluorometholone ophthalmic drops. Personal history: ten years ago - dermatitis on the face and scalp after using black dye hair. Epicutaneous tests: European Baseline Series + additional series, three components of cortico­steroid series. Results: +++ to para-phenylenediamine (PFD), ++ to neomycin, Peru balsam, budesonide, tixocortol-21-pivalate, benzalkonium chloride, textile dye mix, disperse orange. 
Case report II. A 50-year-old woman, without personal history of atopy, presented three months ago an acute eczema on the scalp and neck after using black dye hair. Under treatment with strong corticosteroids, the evolution was favorable, the eczema being at the time of testing in the chronic stage (lichenification). Epicutaneous tests: European Baseline Series + additional series. Results: ++ to PFD and nickel, + to colophane, Peru Balsam, Paladium, Orange Disperse 1, textile dye mix. 
Clinical relevance of the tests. In both cases primary sensitization was caused by hair dye, the responsible hapten being para-phenylenediamine; the positive results to textile dye mix and disperse orange 3 in the first case, respectively, to textile dye mix and disperse orange 1, in the second case, are justified by the cross-reactions they may have with PFD. The positivity of the tests to budesonide and tixocortol pivalate but also to benzalkonium chloride, in the first case, can be explained by sensitization via fluorometolone, respectively, by the presence of benzalkonium chloride as an excipient in dexamethasone phosphate injectable solution,tobramycin ophthalmic drops, olopatadine ophthalmic drops and fluorometholone ophthalmic drops. 
Conclusion. Our results are concordant with those recently published, which showed that PFD is one of the top-ranking allergens regarding the absolute number of significant associations with concomitantly patch tested allergens, suggesting the possibility to identify a subset of patients who are genetically prone to multiple sensitizations.

Keywords
contact dermatitis, para-phenylenediamine, concomitant sensitizations

Rezumat

Introducere. În alergologia de contact, situaţiile în care se observă teste pozitive simultane la mai multe molecule nu sunt rare; acestea pun uneori probleme de interpretare şi de pertinenţă clinică. 
Caz clinic I. O pacientă în vârstă de 73 de ani, cu blefaroconjunctivită cronică şi rinită cronică în observaţie, afecţiuni care nu răspund la tratamentul cu: yobramicină picături oftalmice, olopatadina picături oftalmice, fosfat de dexametazonă soluţie injectabilă, furoat de mometazonă spray nazal şi fluorometolonă picături oftalmice. Antecedente personale: în urmă cu zece ani – dermatită la nivelul feţei şi al scalpului după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră. Teste epicutanate: Bateria Standard Europeană + Bateria Adiţională, trei componente ale Bateriei corticosteroizi. Rezultate: +++ la parafenilendiamină (PFD), ++ la neomicină, Balsam de Peru, budesonid, tixocortol-21-pivalat, clorură de benzalkoniu, amestecul de vopseluri textile, disperse orange 3. 
Caz clinic II. O pacientă de 50 de ani, fără antecedente personale de atopie, prezintă în urmă cu trei luni o eczemă acută la nivelul scalpului şi cefei după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră. Sub tratament cu corticosteroizi puternici, evoluţia a fost favorabilă, la momentul testării eczema fiind în stadiul cronic (lichenificare). Teste epicutanate: Bateria Standard Europeană + Bateria Adiţională. Rezultate: ++ la PFD şi la nichel, + la colofoniu, Balsam de Peru, paladiu, disperse orange 1, amestecul de vopseluri textile. 
Pertinenţa testelor. În ambele cazuri, sensibilizarea primară s-a produs prin vopseaua de păr, haptena responsabilă fiind para-fenilendiamina; rezultatele pozitive la amestecul de vopseluri textile şi disperse orange 3, în primul caz, respectiv la amestecul de vopseluri textile şi disperse orange 1, în al doilea caz, sunt justificate prin reacţiile încrucişate pe care acestea le pot avea cu PFD. Pozitivitatea testelor la budesonid şi pivalatul de tixocortol, dar şi la clorura de benzalkoniu, din primul caz, pot fi explicate prin sensibilizarea via fluorometolon, respectiv prin prezenţa clorurii de benzalkoniu, ca excipient, în medicamentele Fosfat de dexametazonă soluţie injectabilă, tobramicină picături oftalmice, olopatadină picături oftalmice, fluorometolonă, picături oftalmice. 
Concluzii. Rezultatele noastre sunt conforme cu cele publicate recent, care au arătat că PFD este unul dintre alergenii de top în ceea ce priveşte numărul absolut de asocieri semnificative cu alergenii testaţi concomitent, sugerând că s-ar putea identifica un subgrup de pacienţi predispuşi genetic la sensibilizări multiple. 

Introducere

Testarea epicutanată, destinată evidenţierii unui mecanism alergic de tip întârziat, este o tehnică de rutină, utilizată şi validată de-a lungul a numeroşi ani. Nu există alternative diagnostice fiabile, biologice sau de altă natură care să permită identificarea unui alergen responsabil de o alergie de contact(1, citaţi de 2). În alergologia de contact, situaţiile în care se observă teste pozitive simultane la mai multe molecule nu sunt rare; acestea pun uneori probleme de interpretare şi de pertinenţă clinică(3).

Caz clinic I 

O pacientă în vârstă de 73 de ani, cu blefaroconjunctivită cronică şi rinită cronică în observaţie, afecţiuni care nu răspund la tratamentul cu: tobramicină picături oftalmice, olopatadină picături oftalmice, fosfat de dexametazonă (grup C1 conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcţie de reacţiile încrucişate(4,5, citaţi de 2), soluţie injectabilă) mometazon furoat (grup D conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcţie de reacţiile încrucişate(4, 5, citaţi de 2), spray nazal) fluorometolon (grup A conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcţie de reacţiile încrucişate(4, 5, citaţi de 2), picături oftalmice).

Ca antecedente personale, semnalăm faptul că în urmă cu zece ani pacienta a prezentat o dermatită de contact la nivelul feţei şi al scalpului după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră.

Pentru testarea epicutanată au fost utilizate: Bateria Standard Europeană(6), o baterie adiţională incluzând clorura de benzalkoniu(6) şi trei componente ale Bateriei corticosteroizi: betametazonă-17-valerat, clobetasol-17-propionat (ambele din grupul D conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcţie de reacţiile încrucişate), dexametazonă-21-fosfat sare disodică (din grupul C2 conform clasificării ajustate a corticosteroizilor în funcţie de reacţiile încrucişate)(4, 5, citaţi de 2).
 

Figura 1. Reacţie pozitivă la pivalat de tixocortol (+), concomitentă cu reacţia pozitivă la PFD
Figura 1. Reacţie pozitivă la pivalat de tixocortol (+), concomitentă cu reacţia pozitivă la PFD

Rezultatele testelor la trei citiri consecutive (48 şi 72 de ore, respectiv 7 zile de la aplicare): +++ la parafenilendiamină (PFD) (figura 3), ++ la neomicină (figura 3), ++ la tixocortol-21-pivalat (figura 1), ++ la amestecul de vopseluri textile şi componentul său disperse orange 3 (figura 2), ++ la Balsam de Peru, budesonid şi clorură de benzalkoniu.
 

Figura 2. Reacţii pozitive (++) la amestecul de vopseluri textile (textile dye mix; TDM) şi componentul său disperse orange 3, concomitente cu reacţia pozitivă la PFD
Figura 2. Reacţii pozitive (++) la amestecul de vopseluri textile (textile dye mix; TDM) şi componentul său disperse orange 3, concomitente cu reacţia pozitivă la PFD
Figura 3. Reacţii pozitive concomitente la PFD (+++) şi  neomicină (+)
Figura 3. Reacţii pozitive concomitente la PFD (+++) şi neomicină (+)

Pertinenţa testelor(2)

Reacţia intens pozitivă la para-fenilendiamină poate fi expresia sensibilizării primare prin vopseaua de păr, în urmă cu 10 ani.

Sensibilizarea la neomicină ar fi putut fi declanşată de posibila reactivitate încrucişată cu tobramicina(7).

Sensibilizarea la budesonid şi pivalat de tixocortol s-a produs via fluorometolon, toţi cei trei corticosteroizi fiind membri ai grupului A, conform unei clasificări recente a corticosteroizilor în funcţie de reacţiile încrucişate(4, 5, citaţi de 2).

Clorura de benzalkoniu este prezentă ca excipient în fosfat de dexametazonă soluţie injectabilă, tobramicină picături oftalmice, olopatadină picături oftalmice şi fluorometolon picături oftalmice.

Referitor la amestecul de vopseluri textile, anumite componente pot fi responsabile de reactivitate încrucişată cu PFD, aşa cum a fost descris de către Malinauskiene şi colaboratorii în 2013(8, citaţi de 2).

Caz clinic II

O pacientă în vârstă de 50 de ani, fără antecedente personale de atopie, a prezentat în urmă cu trei luni o eczemă acută la nivelul scalpului şi cefei după utilizarea de vopsea de păr de culoare neagră. Sub tratament cu dermatocorticoizi puternici, evoluţia a fost favorabilă, la momentul testării eczema fiind în stadiul cronic (lichenificare) (figura 4).
 

Figura 4. Dermatită de contact la vopsea de păr, în stadiul cronic  (lichenificată)
Figura 4. Dermatită de contact la vopsea de păr, în stadiul cronic (lichenificată)

Testarea epicutanată s-a efectuat cu Bateria Standard Europeană(6), completată cu bateria adiţională utilizată şi în cazul precedent.
 

Figura 5. Reacţii pozitive concomitente la PFD, nichel, colofoniu, Balsam de Peru, paladiu, amestec de vopseluri textile (TDM), disperse orange 3
Figura 5. Reacţii pozitive concomitente la PFD, nichel, colofoniu, Balsam de Peru, paladiu, amestec de vopseluri textile (TDM), disperse orange 3

Rezultatele a trei citiri consecutive, la intervalele menţionate mai sus, au fost următoarele: ++ la PFD şi la nichel, + la colofoniu, Balsam de Peru, paladiu, disperse orange 1 şi la amestecul de vopseluri textile (figurile 5 şi 6).
 

Figura 6. Reacţii pozitive la paladiu, amestec de vopseluri textile (TDM) şi disperse orange 3, concomitente cu reacţia pozitivă la PFD (detaliu)
Figura 6. Reacţii pozitive la paladiu, amestec de vopseluri textile (TDM) şi disperse orange 3, concomitente cu reacţia pozitivă la PFD (detaliu)

Pertinenţa testelor

Sensibilizarea primară s-a produs şi în acest caz prin utilizarea unei vopsele de păr, haptena responsabilă fiind parafenilendiamina.

Rezultatele pozitive la amestecul de vopseluri textile şi pigmentul dispersat portocaliu, disperse orange 1, sunt justificate, ca şi la prima pacientă, prin reacţiile încrucişate pe care acestea le pot avea cu PFD(8).

Recomandări

În cazul primei paciente:

Evitarea oricărui medicament, dar şi a altor produse care conţin ca excipient clorura de benzalkoniu.

În cazul ambelor paciente:

Evitarea tuturor surselor de expunere la PFD(7), recomandându-li-se mai ales să nu-şi mai vopsească niciodată părul.

Respectarea informaţiilor pentru pacienţii alergici la vopselurile textile: veşmintele considerate sigure sunt cele din bumbac, lână, mătase, pânză de in; dacă se poartă veşminte din poliester, cele de culoare deschisă sunt mai sigure decât cele de culoare închisă; nu se va purta lenjerie de corp sintetică închisă la culoare, din cauza riscului curgerii vopselurilor dacă persoana transpiră abundent(9, citaţi de 2).

Concluzii

Rezultatele noastre sunt conforme cu cele publicate recent(10), care au arătat că PFD este unul dintre alergenii de top în ceea ce priveşte numărul absolut de asocieri semnificative cu alergenii testaţi concomitent; sensibilizarea la PFD a fost asociată în mod semnificativ cu reacţii pozitive la 19 până la 23 de alergeni din bateria standard(11, citaţi de 10).

În cazul pacienţilor sensibilizaţi la compuşi paraamino care includ PFD, ar putea fi identificat un subgrup de pacienţi predispuşi genetic la sensibilizări multiple(12, 13, citaţi de 10).   

Bibliografie

  1. Castelain M, Castelain F. Les ajouts à la Batterie Standard: utiles ou inutiles? Progrès en dermato-allergologie, Bruxelles 2015. John Libbey Eurotext, p. 275-86.
  2. Duţu C, Şerban S, Zamfirescu M, Radu M, Bădulici S. Para-fenilendiamină, vopseluri dispersate, clorură de benzalconiu şi nu doar acestea: pertinenţă, soluţii? Patologia dermatologică la graniţa dintre specialităţi. Editura Junimea, Iaşi 2017, p. 240-248.
  3. Lepoittevin JP. L’allergie croisée: mythe ou réalité. Progrès en Dermato-allergologie, Strasbourg, 2010, p. 79-84.
  4. Baeck M, Chemelle JA, Terreux R, Drieghe J, Goossens A. Delayed hypersensitivity to corticosteroids in a series of 315 patients: clinical data and patch test results. Contact Dermatitis. 2009; 61: 163-75.
  5. Baeck M, Marot L, Nicolas JF, Tennstedt D, Goossens A. Hypersensibilité allergique aux corticostéroïdes topiques et systémiques. Revue française d’allergologie. 50 (2010), 146-162.
  6. Chemotechnique Diagnostics. Patch Test Products & Reference Manual 2017, 208 p..
  7. Tennstedt D, Jacobs MC, Lachapelle JM. Guide introductif à la Batterie Standard Européenne des Tests Epicutanés et à ses ajouts. GERDA. 1995, 124 p.
  8. Malinauskiene L, Zimerson E, Bruze M, et al. Sensitizing capacity of Disperse Orange 1 and its potential metabolites from azo reduction and their cross-reactivity pattern. Contact Dermatitis. 2013 Jul; 69(1): 40-8.
  9. Isaksson M, Ryberg K, Goosens A, Bruze M. Recommendation to include a textile dye mix in the European baseline series. Contact Dermatitis. 2015: 73: 15-20.
  10. Højsager Bennike N, Lepoittevin JP, Johansen JD. Can contact allergy to p-phenylenediamine explain the high rates of terpene hydroperoxide allergy? – An epidemiological study based on consecutive patch test results. Contact Dermatitis. 2017 February; 76(2): 67-73.
  11. Brasch J, Uter W, Geier J, Schnuch A. Associated positive patch test reactions to standard contact allergens. Am J Contact Dermat. 2001: 12: 197-202.
  12. Uter W, Lessmann H, Geier J et al. The spectrum of allergic (cross-)sensitivity in clinical patch testing with para amino compounds. Allergy. 2002: 57: 319-322.
  13. Schnuch A, Westphal G, Mőssner R et al. Genetic factors in contact allergy – review and future goals. Contact Dermatitis. 2011: 64: 2-23.