Sindromul latex-alimente – prezentare de caz

Introducere

Alergia la latex reprezintă o problemă de sănătate publică la nivel mondial, având o prevalenţă care variază între 1% în populaţia generală şi 20%, procent documentat în grupul de risc^(1,2), ca urmare a expunerii ridicate (cadre medicale, pacienţi cu spina bifida şi intervenţii chirurgicale repetate, personal de întreţinere, lucrători în industria alimentară şi tendinţa atopică). Latexul este cauciucul natural obţinut din arborele Hevea brasiliensis, sub forma unui lichid vâscos găsit în tulpina şi în frunzele plantei. După recoltare, latexul este centrifugat, separându-se în trei fracţiuni: particule de cauciuc, serul C şi serul B⁽¹⁾; fiecare strat are o compoziţie specifică, cu prezenţa anumitor alergene în funcţie de caracteristicile biochimice ale acestora. Produsele de cauciuc sunt obţinute folosind două procese diferite, concentrarea sau uscarea latexului, influenţând direct şi cantitatea alergenelor prezente în produsul final. Alergenicitatea crescută se observă la produsele din latex „moale“ (mănuşi, baloane, plasturi, catetere, prezervative ş.a.), în comparaţie cu cele din latex „dur“ (dopuri pentru tuburi, pistoa­ne, măşti şi canule), care sunt supuse unui proces de malaxare, turnare şi vulcanizare care denaturează proteinele, rezultând o alergenicitate redusă^(1,3).

Până în prezent au fost identificate 15 alergene de latex din cauciucul natural (natural rubber latex; NRL), panalergene şi alergene exprimate constitutiv (tabelul I). În plus, o serie de alergene sunt dobândite în urma procesului de manufacturare a latexului.
 

Importanţa diferitelor alergene (componente ale latexului) stă în faptul că acestea sensibilizează pacienţii în mai multe grupuri de risc prin diferite căi de expunere⁽³⁾. Componentele la care pacientul este sensibilizat dictează profilul clinic, precum şi reacţiile încrucişate pe care le poate prezenta, având o semnificaţie aparte în sindromul latex-alimente. Fiecare dintre componentele alergenice ale latexului are o funcţie biologică asociată unei complexităţi moleculare, după cum urmează^(1,5):

Hev b 1, factor de alungire a cauciucului, este o proteină cu greutate moleculară de 14 kDa, implicată în sinteza poliizoprenului. Acesta este un alergen major la pacienţii cu spina bifida. Deoarece nu este solubil în apă, disponibilitatea sa prin inhalare este scăzută şi contactul direct cu mucoasa este necesar pentru sensibilizare.

Hev b 2, beta-1,3-glucanază, este o proteină cu greutate moleculară de 34 kDa, aparţinând grupului proteinelor de protecţie a plantei. În funcţie de regiunea geografică, între 5% şi 15% dintre pacienţii alergici sunt sensibilizaţi. Este un alergen cu chitinază de clasa I.

Hev b 3 face parte din grupul proteinelor mici de cauciuc şi are o greutate moleculară de 24-27 kDa. Acesta împărtăşeşte funcţia biologică cu Hev b 1 şi, prin urmare, este un alergen major la pacienţii cu spina bifida.

Hev b 4 este o proteină omoloagă de lecitinază, cu un microhelix de 50-57 kDa, considerată drept alergen minor în grupul cadrelor medicale.

Hev b 5, o proteină structurală acidică, cu o greutate moleculară de 16 kDa, este principalul alergen major în diferite grupuri de risc, sensibilizând 92% dintre cadrele medicale şi 56% dintre pacienţii cu spina bifida. Hev b 5 este omolog cu proteina de acid din kiwi.

Hev b 6, proheveina, este un alergen din grupul chitinazelor de clasa I, cu o greutate moleculară de 20 kDa. Are o funcţie de apărare, degradând chitina găsită în pereţii celulelor fungice şi exoscheletul insectelor. Hev b 6 este alergen major pentru grupul cadrelor medicale. Structura moleculară este similară chitinazei din fructele cel mai des asociate sindromului de latex-alimente: banane, avocado şi castane.

Hev b 7 este o proteină asemănătoare patatinei (esterază), cu greutate moleculară de 43 kDa, care acţionează ca o proteină de depozitare în familia Solanaceae, explicând reacţiile încrucişate cu roşiile şi cartofii. Deşi este un alergen care sensibilizează între 23% şi 45%, este considerat ca fiind alergen minor.

Hev b 8 este o profilină, un panalergen găsit în multe plante, posibil responsabil pentru reactivitatea încrucişată cu fructele exotice. De asemenea, are reactivitate încrucişată cu profilinele din polen. Totuşi, din punctul de vedere al sensibilizării, este alergen minor.

Hev b 9 este o enolază cu greutate moleculară de 52 kDa, care reacţionează încrucişat cu enolaza din fungii Clodosporium şi Alternaria.

Hev b 10 este o superoxid-dismutază, cu greutate moleculară de 26 kDa şi structură omoloagă cu Aspergillus, dar cu semnificaţie clinică imprecisă.

Hev b 11 este un alergen minor, care face parte din grupul chitinazelor de clasa I, cu greutate moleculară de 30 kDa.

Hev b 12 este un alergen minor, o proteină de transfer lipidic, cu greutate moleculară de 43 kDa şi reprezintă un panalergen, răspândit în plantele mediteraneene, posibil implicat în reactivitatea încrucişată cu anumite alimente.

Hev b 13, o esterază cu greutate moleculară de 42-46 kDa, este un alergen minor, sensibilizând 18-27% dintre cadrele medicale.

Hev b 14, o hevamină cu greutate moleculară de 30 kDa, aparţine grupului chitinazei.

Hev b 15 este un alergen minor, inhibitor al serin-proteazei.

Influenţat de proprietăţile biochimice şi moleculare menţionate mai sus, fiecare strat format în urma centrifugării este reprezentat de o compoziţie specifică de alergene. Fracţia superioară conţine particule de cauciuc natural, care sunt insolubile în apă şi bogate în Hev b 1 şi 3. Acest strat este folosit în special în fabricarea produselor de cauciuc dur, cu alergenicitate scăzută. Fracţia de mijloc sau serul C conţine proteine solubile, incluzând Hev b 5, 7, 8 şi 9. Fracţia inferioară, care este de asemenea solubilă în apă, conţine un sediment fin (serul B), care este bogat în Hev b 2, 4, 6, 7, 10, 11 şi 13. Produsele de cauciuc moi, cu alergenicitate crescută, precum şi extractele standardizate pentru testarea cutanată sunt formate din serul B şi serul C⁽¹⁾.

Rutele expunerii la aceste alergene din latex sunt următoarele⁽⁶⁾: transcutanat, prin contact direct cu tegumentul indemn sau lezat, absorbţie prin membrane mucoase, când este solubilizat cu secreţii corporale (proceduri dentare, examinare ginecologică), prin cateterizare sau proceduri chirurgicale, prin inhalarea pudrei de latex care căptuşeşte interiorul baloanelor şi mănuşilor sau prin reactivitate încrucişată, ca urmare a ingestiei de trofalergene.

Manifestările clinice ale reacţiilor la latex au un impact important asupra calităţii vieţii, în funcţie de tipul de reacţie şi severitatea acestuia.

Reacţiile de hipersensibilitate imediată, IgE-mediate, faţă de proteinele alergene din latex, variază de la urticarie localizată sau generalizată, angioedem, rinoconjunctivită, astm şi până la tabloul clinic al anafilaxiei^(1,6,7).

Reacţia de hipersensibilitate întârziată, mediată celular, apare tardiv, după 24 de ore de la expunere, şi este generată faţă de substanţele alergene folosite în fabricarea latexului: thiuram, carbamate, mercaptobenzothiazole, thiourea şi alte amine^(1,7). Hipersensibilitatea tardivă la alergenele din latex îmbracă forma clinică a dermatitei de contact, caracterizată iniţial de eritem, papule şi vezicule, ulterior induce lichenificare şi piele uscată.

Frecvent întâlnită este dermatita de contact iritativă, nonmediată imunologic, caracterizată de erupţie eritematoasă şi pruriginoasă^(1,7). Aceasta din urmă poate fi promotorul sensibilizării relevante clinic, prin alterarea barierei de apărare cutanată.

Sindromul latex-alimente este definit ca o asociere între hipersensibilitatea la latex şi cea la anumite alimente care posedă proteine alergenice comune^(1,5,7,8,9). Similaritatea moleculară şi structurală a epitopilor proteinelor din latex cu cele din alimentele din tabelul 2 se explică prin faptul că aceste proteine au o structură conservată în timp, având ca scop protecţia plantelor faţă de patogeni. Două treimi dintre indivizii sensibilizaţi la latex au IgE specifice pentru anumite fructe şi legume, iar o treime dintre aceştia sunt simptomatici, având manifestări clinice variind de la sindromul alergiei orale la anafilaxie⁽³⁾.

Prezentare de caz

Relatăm cursul neobişnuit de boală la o femeie de 35 de ani, cu expunere profesională timp de şapte ani la mănuşi de latex, ca manipulatoare de produse într-un supermarket. În urmă cu patru ani au debutat simptome de alergie alimentară severă, cu reacţii anafilactice la următoarele alimente: banană, kiwi, avocado, cireşe, roşii, cartofi albi, pepene, ţelină şi ardei. La mere, piersici şi struguri, reacţiile au fost limitate la sindromul de alergie orală. În ultimul an a debutat şi dermatita de contact la nivelul mâinilor, în urma expunerii la mănuşile de latex. Ulterior, pacienta a prezentat reacţii de anafilaxie de gradul III repetate, cu afectare respiratorie manifestată prin crize de astm, la mai puţin de 30 de minute după sosirea la locul de muncă. Pentru aceste reacţii imediate repetate, pacienta a fost trimisă în Clinica de alergologie şi imunologie clinică a Institutului Regional de Gastroenterologie şi Hepatologie „Prof. Dr. Octavian Fodor“, Cluj-Napoca, pentru consult şi investigaţii. La examenul clinic iniţial, pacienta acuza durere şi prezenta angioedem facial izolat. Examinarea funcţiei pulmonare prin spirometrie a fost în limite normale. Testele cutanate (prick) au evidenţiat sensibilizare pentru următoarele: latex, roşii, ardei, cartofi şi acarieni. Testele serologice au arătat niveluri normale ale triptazei serice bazale şi sensibilizare la latex (IgE specific 33 KU/L). Dintre componentele solicitate, doar Hev b 5 a fost dozat, cu o valoare de 2,7 KU/L. Celelalte componente ar fi fost utile în identificarea tiparului de sensibilizare şi a reactivităţilor încrucişate asociate. Panelurile pentru IgE specifice la alergenele inhalatorii şi alimentare au fost negative. Nesincronizarea acestora cu testele in vivo nu este o constatare neobişnuită în practica alergologică şi nu exclude diagnosticul. Documentarea sensibilizării in vivo asociază o valoare predictivă pozitivă superioară testelor de laborator. Diagnosticul a fost cel de alergie la latex, sindromul latex-alimente şi atopie. Planul de tratament a constat în instruirea pacientei să evite expunerea la latex şi la alimente cross-reactive. De asemenea, s-a prescris trusa de urgenţă: adrenalină injectabilă (EpiPen®), antihistaminice, corticosteroizi orali şi bronhodilatator. Pacienta a fost transferată în alt departament la locul de muncă, unde expunerea la latex era minimă. Totuşi, după expunere accidentală la praf de mănuşă aerosolizat, pacienta a prezentat anafilaxie de gradul III, pentru care şi-a auto­administrat adrenalina intramuscular şi a fost ţinută ulterior sub supraveghere în departamentul de urgenţe.

Discuţii

Stabilirea alergiei la latex poate fi o provocare, corelând un istoric clinic relevant cu analizele paraclinice. Pentru investigarea sensibilizării la latex se fac testări cutanate cu extract standardizat şi dozări serologice pentru a evidenţia IgE specifice la latex^(1,5,6). De preferat, se dozează şi componentele individuale ale latexului, pentru a încadra pacientul în profilul diagnostic corect. De reţinut este faptul că un sfert dintre pacienţii simptomatici pot avea rezultate serologice negative⁽⁷⁾. Indivizii care afirmă existenţa unor reacţii la alimente cunoscute ca fiind cu reactivitate încrucişată la latex sunt testaţi cutanat cu metoda prick-to-prick, folosind alimente proaspete⁽¹¹⁾. IgE specifice la alimentele suspectate se pot doza, dar acestea nu trebuie să înlocuiască testarea cutanată, care este mai fidelă. Pentru cazurile în care diagnosticul este incert, se pot folosi teste de inhibiţie RAST, care pot evidenţia o legătură imunochimică între hipersensibilitatea la latex şi sensibilizarea la anumite alimente⁽³⁾. Testarea patch se foloseşte în cazurile în care reacţia este doar una localizată, întârziată, pentru confirmarea dermatitei de contact la latex^(1,7).

Nu este întotdeauna uşor să diferenţiem între sensibilizare la latex precedată sau urmată de alergia alimentară. Alimentele cu reactivitate încrucişată la latex sunt considerate alergene „incomplete“, fiind incapabile să sensibilizeze, acestea fiind implicate numai în declanşarea simptomelor la pacienţi sensibilizaţi anterior la latex^(3,12). Fiindcă alergenele majore de latex induc reacţii încrucişate şi cu anumite polenuri (artemisia, betulacee, ierburi, ambrozia), diagnosticul pacienţilor polisensibilizaţi este unul dificil^(3,13).

În tabelul 3 sunt prezentate cele patru tipare de sensibilizare în funcţie de componentele alergenice implicate şi corelate cu alimentele care induc reacţii încrucişate.
 

Primul tipar se referă la cadrele medicale care intră în contact cu anumite produse de latex şi la care componentele Hev b 5, Hev b 6 şi Hev b 13 sunt cel mai frecvent întâlnite. Cel de-al doilea tipar este reprezentat de pacienţii cu spina bifida sau de cei cu intervenţii chirurgicale repetate. Aceştia demonstrează pozitivitate la componentele Hev b 1, Hev b 2 şi Hev b 3. De observat este faptul că aceste componente alergenice reacţionează încrucişat doar cu două alimente, astfel încât aceşti pacienţi nu asociază sindromul latex-alimente. Tiparul al treilea se referă la indivizii care se sensibilizează folosind produse comune, având componente şi reacţii încrucişate alimentare asemănătoare cu cei din primul tipar. Bazându-ne strict pe alimentele menţionate în istoricul pacientei prezentate, putem spune că aceasta se află în al treilea tipar. Cei din ultimul tipar sunt persoane care au o sensibilizare la alimente sau polen preexistentă, la care se asociază o reacţie prin încrucişare la latex. Aceşti pacienţi nu sunt de fapt alergici la latex şi nu necesită o evitarea strictă a acestuia decât dacă are semnificaţie clinică⁽³⁾.

Concluzii

Alergia la latex trebuie să fie avută în vedere nu numai la persoane cu risc evident, dar şi la cei cu hipersensibilitate la alimente cu reactivitate încrucişată. Diagnosticarea alergiei la latex se poate dovedi ca fiind o provocare ca urmare a diferitelor sale forme. În cazul sindromului latex-alimente, sensibilizarea la latex precede alergia alimentară, chiar dacă simptomele clinice faţă de alimentele cu reactivitate încrucişată apar înaintea celor de alergie la latex. De reţinut că este posibil ca pacientul să evidenţieze teste cutanate pozitive la extracte din fructe proaspete şi totuşi testele in vitro IgE specifice la acele alimente să fie negative. Dintre pacienţii sensibilizaţi iniţial faţă de alimente sau polen, pot să apară rezultate serice pozitive ale alergenilor minori ai latexului, neavând o semnificaţie clinică.

Diagnosticarea folosind componentele alergenice este cel mai util mod pentru a identifica tiparul de sensibilizare la latex. Tratamentul alergiei la latex constă în evitarea strictă a surselor de latex şi a alimentelor cu reactivitate încrucişată. În cazul expunerii accidentale se recomandă tratament de urgenţă, iar imunoterapia pentru alergia la latex este încă în cercetare, dar cu rezultate promiţătoare.