EDUCAŢIE FARMACEUTICĂ

Conceptul de harm reduction ca stil de viaţă

 Harm reduction concept as life style

George Mihai Niţulescu, Georgiana Niţulescu

First published: 25 septembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.189.4.2019.2539

Abstract

Harm reduction is a public health strategy based on the concept that while a person may not stop a high-risk behavior, there is value in promoting behaviors that reduce health, social, and economic costs. It focuses on reducing the harmful outcomes of the behavior, and not the behavior itself. First used in the context of drug addiction, the concept has evolved and provides a useful framework for patients who suffer the effects of entrenched unhealthy habits but are unwilling or unable to change their lifestyle.

Keywords
harm reduction, narcotics, smoking, sweeteners

Rezumat

Reducerea daunelor este o strategie de sănătate publică bazată pe conceptul că, deşi o persoană nu poate opri un comportament cu risc ridicat, există avantaje prin promovarea comportamentelor care reduc costurile de sănătate, sociale şi economice. Aceasta se concentrează pe reducerea rezultatelor dăunătoare ale comportamentului, şi nu asupra reducerii comportamentului în sine. Utilizat prima dată în contextul dependenţei de droguri, conceptul a evoluat şi oferă un cadru util pentru pacienţii care suferă în urma efectelor unor obiceiuri nesănătoase înrădăcinate, dar nu doresc sau nu pot să îşi schimbe stilul de viaţă.

Fiecare acţiune pe care o facem este corelată cu o serie de consecinţe nefaste probabile, fiecare consecinţă având o probabilitate de apariţie numită în mod curent risc. Conceptul de harm reduction este cunoscut sub denumirea de „minimizarea daunelor” sau „reducerea riscurilor” şi reprezintă o modalitate de reducere a daunelor asociate cu un anumit comportament, pornind de la premisa că un anumit nivel de comportament nesănătos este inevitabil într-o comunitate(1). Această strategie încearcă reducerea prejudiciilor suferite de oameni în urma comportamentului nesănătos, în cazul în care renunţarea la comportament se dovedeşte dificilă. Strategia de harm reduction este o abordare alternativă care se concentrează pe consecinţele nefaste probabile, şi nu pe comportamentul nociv în sine(2). Această abordare a pornit ca o metodă de gestionare a efectelor produse de consumul de stupefiante şi a fost ulterior extinsă în numeroase alte cazuri, devenind o nouă paradigmă în managementul bolilor cronice şi chiar un nou stil de viaţă.

Consumul de stupefiante

Strategia de reducere a daunelor încearcă să reducă prejudiciile asociate consumului de droguri pornind de la o cunoaştere şi o înţelegere cât mai bună a acestora. Aceste metode apar în contrast cu mijloacele punitive, considerând mai importantă reducerea efectelor, decât reducerea consumului în sine. Se consideră astfel mai importantă educarea exactă şi corectă a dependenţilor de stupefiante, decât stigmatizarea şi ostracizarea acestora.

Aplicarea unui tratament de substituţie, cu un opioid cu riscuri asociate mai reduse, reprezintă cea mai cunoscută metodă de utilizare a strategiei de harm reduction pentru gestionarea riscurilor asupra sănătăţii consumatorului de opioide. Această abordare este susţinută de dovezile existente, fiind constatate rezultate pozitive în ceea ce priveşte aderenţa la tratament, renunţarea la consumul de opioide ilegale şi reducerea efectelor nocive asociate consumului de droguri. Conform raportului din 2018 al Observatorului European pentru Droguri şi Toxicomanie (OSDT, engl. EMCDDA), medicamentul cel mai frecvent prescris pentru reducerea dependenţei de opioide este metadona, pe care o primesc aproape două treimi (63%) dintre pacienţi, iar alţi 35% sunt trataţi cu buprenorfină. Deşi în perioada 2010-2016 în România a crescut semnificativ gradul de acoperire al tratamentului de substituţie reprezentat de procentul de consumatori de opioide predispuşi la risc înalt care beneficiază de intervenţia terapeutică, la nivelul anului 2016 acesta avea o valoare sub 10%. Această valoare este cea mai mică la nivel european, în contextul în care în majoritatea statelor europene procentul de acoperire depăşeşte pragul de 30%.

Prin strategia de minimizare a daunelor se pune un accent deosebit pe conştientizarea riscului fatal de supradoză şi prevenţia acesteia, în special în cazul administrării injectabile. Raportul OSDT din 2018 relevă că supradozarea continuă să reprezinte principala cauză a morbidităţii şi mortalităţii asociate consumului de opioide la nivel european. Raportul consideră dificilă o măsurare a adevăratei magnitudini a mortalităţii produse prin supradozaj din cauza raportării inconsecvente şi a diferenţelor la nivel naţional în sistemele de supraveghere. Din toate cazurile de supradoze fatale raportate la nivel european, 84% au fost produse de opioide. Administrarea de naloxonă este una dintre cele mai bune soluţii terapeutice şi politicile de harm reduction doresc să crească pe scară cât mai largă disponibilitatea produselor cu naloxonă, pentru reducerea deceselor în rândul consumatorilor de opioide(3). În plus, se doreşte o mai bună pregătire a personalului medical şi auxiliar, dar şi a membrilor familiei consumatorului, pentru recunoaşterea şi intervenţia în caz de supradoză. În România există două produse autorizate care conţin soluţie injectabilă cu 0,4 mg/mL de clorhidrat de naloxonă, dar se eliberează doar cu prescripţie medicală care se reţine în farmacie. Varianta sub formă de spray nu este disponibilă în România. La nivelul SUA, la începutul anului 2019, FDA a anunţat că accelerează procesul de aprobare a produselor OTC cu naloxonă, pentru a reduce riscurile de moarte prin supradoză(4).

Consumatorii de droguri injectabile sunt expuşi riscului de a contracta unele boli infecţioase grave, precum virusul hepatitei C şi virusul imunodeficienţei umane (HIV), prin folosirea în comun a seringilor şi a acelor. Integrarea unor programe de schimb de seringi şi ace curate poate reduce semnificativ riscul de transmitere a hepatitei sau a SIDA la consumatorii de droguri injectabile, fiind încă un exemplu major de aplicare a strategiilor de harm reduction. Din punct de vedere istoric, introducerea unui astfel de program în Olanda în anii 1980 a condus la prima utilizare a conceptului de harm reduction. Nu este de neglijat rolul farmacistului în acest proces. Deşi sunt limitate, există cazuri în care farmaciştii refuză din diferite motive comercializarea de seringi şi ace de unică folosinţă. Din contră, farmaciştii trebuie să încurajeze pacienţii la risc să utilizeze mijloace sterile de administrare. Chiar dacă pare evidentă şi uneori lipsită de sens, este necesară o consiliere a fiecărui pacient privind modul de utilizare a dispozitivelor de administrare injectabilă şi în special asupra modului de aruncare a acestora. Conform raportului OSDT asupra situaţiei consumului de stupefiante din România, mai multe organizaţii neguvernamentale desfăşoară programe de reducere a riscurilor asociate injectării de stupefiante, cum ar fi distribuirea de ace şi seringi, dar aceste servicii acoperă doar Bucureştiul şi judeţul Ilfov. În 2016, aceste ONG-uri au distribuit aproximativ 1,5 milioane de seringi, o valoare apropiată de cea înregistrată în 2015, dar ceva mai redusă decât în anul 2014(5).

Fumatul

Un număr impresionant de studii au demonstrat efectele nocive asociate fumatului şi riscurile asupra sănătăţii persoanelor care fumează. Deşi majoritatea fumătorilor declară că ar dori să renunţe şi chiar au încercat cel puţin o dată, rata de succes este destul de mică. Nicotina inhalată prin fum produce efecte fizice şi modifică starea de spirit, plăcerea resimţită determinând dorinţa de a continua, în timp ce oprirea consumului de tutun provoacă iritabilitate, anxietate şi simptome de sevraj. Deşi nicotina din tutun provoacă instalarea dependenţei, efectele toxice ale tutunului rezultă predominant prin degradarea termică a altor substanţe din tutun, substanţe care cresc semnificativ riscul de cancer pulmonar, de boli cardiovasculare sau de accident vascular cerebral. Această observaţie a fost folosită cu succes prin dezvoltarea de produse cu nicotină ca tratament de substituţie. În România, în piaţa farmaceutică există o diversitate de produse cu nicotină de tip OTC – gume masticabile medicamentoase, plasturi transdermici sau spray-uri –, indicate în tratamentul dependenţei de tutun prin atenuarea simptomelor abstinenţei în timpul unei tentative de renunţat la fumat.

Conform datelor Comisiei Europene prezentate în raportul Eurobarometru din 2017 la nivel european, 26% dintre respondenţi se declară fumători, iar 20% sunt foşti fumători. În România, proporţia de fumători este de 28%. La nivelul celor 28 de state membre ale Uniunii Europene, consumul declarat de respondenţi este, în medie, de 14 ţigări pe zi(6).

Deşi strategiile şi politicile de harm reduction au prins viaţă ca o metodă de a gestiona mai bine problemele de sănătate asociate consumului de stupefiante, implementarea acestora în cazul consumului de tutun poate avea un impact mult mai mare, în primul rând din cauza proporţiei mari de consumatori. Importanţa aplicării unor astfel de metode vine şi din numărul relativ mare de fumători care nu doresc să renunţe la viciu şi continuă să fumeze, conştienţi sau nu de riscurile aferente.

Pe piaţă sunt disponibile două variante principale concepute de producătorii de tutun pentru a reduce cât mai mult efectele toxice. Prima variantă constă în diverse dispozitive care eliberează o doză exactă de nicotină sub formă de aerosol şi se numesc generic ţigări electronice. Concentraţia soluţiilor de nicotină comercializate variază între 0 şi 18 mg/mL, dar există studii care, măsurând cantitatea de nicotină, au observat abateri de până la 52% faţă de cea declarată(7,8). În spiritul principiului reducerii riscului, utilizatorii trebuie să fie atenţi la sursa de comercializare a acestor produse, deoarece atractivitatea unui preţ mai redus poate să aducă după sine o calitate mai redusă şi un risc crescut asupra sănătăţii.

A doua variantă este mai apropiată de ţigara tradiţională şi foloseşte tutun încălzit controlat (heat-not-burn), pentru a evita combustia acestuia, reducând astfel degajarea produşilor responsabili de principalele efecte toxice(9). Unele studii consideră că, prin această metodă, eliberarea nicotinei este mai apropiată de cea cunoscută fumătorilor şi din acest motiv reduce mai bine pofta de a consuma în continuare comparativ cu ţigările electronice(10). Ambele metode sunt însă criticate de unii specialişti, pe motivul că sunt mai atractive decât ţigările clasice şi astfel ar putea încuraja iniţierea viciului. Privind din prisma riscurilor totale şi a impactului general asupra comunităţii, ambele metode sunt de preferat consumului clasic, dar nu trebuie privite ca soluţii sigure, lipsite de orice risc.

O altă metodă de a înlocui ţigările clasice este folosirea orală a tutunului, formă cunoscută sub denumirea de „snus”. Acest tip de produs este interzis în Uniunea Europeană, dar este folosit frecvent în Suedia. Se consideră de mulţi specialişti că utilizarea acestei forme de tutun a scăzut semnificativ fumatul în Suedia(11). Conform raportului Eurobarometru din 2017, doar 7% din populaţie fumează, cu mult sub media la nivel european(6).

Strategia de reducere a riscului poate merge mai departe prin conştientizarea pericolelor pentru sănătate şi prin încurajarea încercărilor de a scădea treptat consumul până la oprirea acestuia. În plus, se recomandă reducerea factorilor de risc favorizanţi, cum ar fi sedentarismul sau consumul de alcool(12).

Educaţia sexuală

Există unele opinii critice asupra conceptului de harm reduction, cea mai frecventă fiind considerentul că această abordare indică toleranţă faţă de un comportament nesănătos şi funcţionează în favoarea promovării acestuia. Se argumentează astfel că strategiile de reducere a prejudiciului pot perpetua obiceiurile nesănătoase ale indivizilor prin diminuarea suferinţei care rezultă din acest comportament. Cel mai bun exemplu este dat de cei care doresc limitarea sau chiar interzicerea educaţiei sexuale, considerând că nu face altceva decât să incite la o conduită imorală. Eroarea acestui argument vine din concentrarea pe comportament, ignorând consecinţele probabile ale acestuia. O altă eroare este că ignorarea riscurilor nu duce la dispariţia lor.

Un contact sexual neprotejat poate să ducă la contractarea unei boli cu transmitere sexuală, cele mai frecvente fiind infecţiile cu Chlamydia, HPV sau HIV, herpesul genital, gonoreea sau hepatita. Un factor favorizant important este faptul că de numeroase ori prezenţa infecţiei este neobservată, fie că este asimptomatică, fie că simptomele nu sunt remarcate sau sunt ignorate. Şi în acest caz farmaciştii pot avea un rol major, fiind cel mai adesea primul specialist medical cu care pacientul discută, putând astfel să consilieze asupra prezenţei unor simptome şi să sfătuiască pacientul să apeleze la un control medical de specialitate. Un alt aspect în care farmaciştii pot ajuta pacienţii este folosirea suplimentelor alimentare pentru tratamentul disfuncţiei erectile, prin avertizarea acestora asupra riscurilor care le implică şi a dozelor maxime recomandate.

Stilul de viaţă

Paradigma concentrării atenţiei asupra reducerii riscurilor unui comportament mai mult decât pe eliminarea acestuia, în special când acest proces se dovedeşte dificil, poate fi extinsă cu succes la orice alt aspect al vieţii cotidiene şi poate deveni un nou mod de a gândi. Există un număr de pacienţi suferind de boli pulmonare obstructive cronice care continuă să fumeze, bolnavi de diabet care continuă să mănânce dulciuri sau pacienţi cu boli cardiace ischemice care continuă să ducă o viaţă sedentară. În fiecare caz, nevoia de schimbare a stilului de viaţă poate fi clară atât pentru medic, cât şi pentru pacient, totuşi pacienţii rămân reticenţi sau nu pot să îşi schimbe comportamentul.

Un prim exemplu îl constituie consumul excesiv de produse cu un conţinut ridicat de zahăr. Există dovezi clare atât la nivel preclinic, cât şi clinic, ale existenţei unei dependenţe de zahăr, manifestată prin cinci semne caracteristice dependenţei de stupefiante: utilizarea unor cantităţi mai mari şi pentru mai mult timp decât intenţionat, pofta, utilizarea periculoasă, toleranţa şi sindromul de abstinenţă(13). Riscurile unui consum excesiv de zahăr cresc semnificativ în numeroase patologii, cele mai importante fiind diabetul şi obezitatea.

Această nevoie de a simţi gustul dulce se poate gestiona prin folosirea de îndulcitori care să înlocuiască zahărul din alimentaţie. Există două grupe mari de îndulcitori, prima constând din substanţe fără aport nutritiv, în timp ce a doua cuprinde substanţe cu un aport nutritiv scăzut. Din primul grup fac parte zaharina, aspartamul, ciclamatul şi acesulfamul şi, deşi se pot folosi cu succes la pacienţii cu diabet, există diverse studii care avertizează asupra riscurilor utilizării acestora(14). Se recomandă astfel folosirea, în cazul pacienţilor care au dificultăţi de a renunţa la dulciuri, a substanţelor din grupul doi, reprezentate de polioli naturali, cum sunt xilitol, eritritol, sau compuşi înrudiţi chimic, cum ar fi maltitolul şi tagatoza(15,16). Sunt considerate substanţe sigure, dar pot produce efecte neplăcute, în special la dozele mari, cele mai frecvente fiind balonarea, durerile abdominale, flatulenţa şi diareea.

Dependenţa de dulciuri este direct corelată cu o altă boală cronică de risc major, obezitatea. Conştientizarea riscurilor corelate cu obezitatea este primul pas şi poate cel mai important către o schimbare a regimului alimentar şi a stilului de viaţă. În spiritul conceptului de harm reduction se consideră că anumite măsuri trebuie luate în cazul persoanelor care nu reuşesc din diverse motive să renunţe la comportamentele dăunătoare. Numeroase studii au demonstrat că cea mai eficientă metodă este chirurgia bariatrică, această tehnică conducând la scăderea greutăţii corporale, a hiperlipemiei şi a riscului de boli cardiovasculare(17). La o analiză mai atentă a fenomenului, utilizarea acestei metode obligă pacientul să îşi corecteze regimul alimentar, comportamentul nociv fiind astfel micşorat semnificativ şi se poate argumenta că soluţia chirurgicală nu este întru totul o tehnică de harm reduction.

Numeroase studii au demonstrat că schimbarea stilului de viaţă şi eliminarea comportamentelor nocive – fumat, alcool, regim nutritiv hipercaloric, sedentarism – reprezintă cea mai eficientă metodă de a preîntâmpina riscurile în numeroase boli cronice, dar în acelaşi timp s-a observat din experienţa clinică că este şi cea mai dificilă. Acest fenomen este reflectat şi de politicile de drug design şi drug development ale firmelor farmaceutice.

Numeroase cercetări farmaceutice pornesc pe principiul harm reduction prin identificarea unor maladii favorizate de un comportament nociv şi adictiv. Poate cel mai evident exemplu este dezvoltarea unei întregi clase de inhibitori ai HGM reductazei, cunoscuţi generic sub denumirea de statine, ca soluţie pentru bolnavii cu risc cardiovascular. Aceste medicamente acţionează prin scăderea nivelului sangvin de colesterol şi lipide şi sunt indicate în cazurile în care hiperlipidemia nu poate fi corectată altfel. În mod similar, acarboza a fost dezvoltată ca soluţie terapeutică pentru bolnavii cu diabet care, în ciuda indicaţiilor medicale, folosesc un regim bogat în carbohidraţi. Acarboza inhibă digestia intestinală a carbohidraţilor şi reduce astfel aportul de glucoză. Similar, orlistatul a fost dezvoltat ca inhibitor al digestiei lipidelor pentru a ajuta pacienţii supraponderali.

Numeroase persoane folosesc principiile strategiei de harm reduction fără să ştie că acest concept există. Alegerea unei beri fără alcool sau a sării fără sodiu, utilizarea produselor de protecţie solară sau consumul de cafea decofeinizată sunt doar câteva dintre exemplele cel mai frecvent întâlnite, dovedind larga aplicabilitate a acestui principiu.

Concluzii

Paradigma reducerii prejudiciului poate oferi un mod adecvat de a ajuta oamenii care nu sunt capabili sau nu doresc să adopte unele schimbări ale stilului de viaţă. Este important să subliniem faptul că personalul medical trebuie să promoveze modificări esenţiale în stilul de viaţă al fiecărui pacient, dar trebuie în acelaşi timp să identifice cazurile când acestea nu se produc. Este esenţial ca pacienţii să cunoască şi să înţeleagă riscurile la care se expun din cauza comportamentului pe care îl au. Deşi schimbarea comportamentală este soluţia ideală, pacienţii trebuie să cunoască şi soluţiile alternative prin care să contribuie la îmbunătăţirea stării de sănătate.  

Bibliografie

  1. Baltzer F, Elliott A, Katzman D, Pinzon J, Sankaran K, Taddeo D, Findlay SM, Leslie KM. Harm reduction: An approach to reducing risky health behaviours in adolescents. Paediatr Child Health (Oxford). 2008; 13, 53–56.
  2. Cheung YW. Substance abuse and developments in harm reduction. CMAJ. 2000; 162, 1697–1700.
  3. Han JK, Hill LG, Koenig ME, Das N. Naloxone counseling for harm reduction and patient engagement. Fam. Med. 2017 Oct; 49(9):730-733
  4. Murphy SM, Morgan JR, Jeng PJ, Schackman BR. Will converting naloxone to over-the-counter status increase pharmacy sales? Health Serv. Res. 2019; 54, 764–772.
  5. EMCDDA Romania, Country Drug Report 2018; 2018.
  6. Commission E, Safety D.-G. for H. and F. Special Eurobarometer 458, Attitudes of Europeans towards tobacco and electronic cigarettes; 2017.
  7. Raymond BH, Collette-Merrill K, Harrison RG, Jarvis S, Rasmussen RJ. The nicotine content of a sample of E-cigarette liquid manufactured in the United States. J Addict Med. 2018.
  8. Pagano T, DiFrancesco AG, Smith SB, George J, Wink G, Rahman I, Robinson RJ. Determination of Nicotine Content and Delivery in Disposable Electronic Cigarettes Available in the United States by Gas Chromatography-Mass Spectrometry. Nicotine Tob. Res. 2016 May; 18(5):700-7.
  9. Bekki K, Inaba Y, Uchiyama S, Kunugita N. Comparison of chemicals in mainstream smoke in heat-not-burn tobacco and combustion cigarettes. J. UOEH.  2017; 39(3):201-207.
  10. Fearon IM, Eldridge AC, Gale N, McEwan M, Stiles MF, Round EK. Nicotine pharmacokinetics of electronic cigarettes: A review of the literature. Regul Toxicol Pharmacol. 2018; 100, 25–34.
  11. Ramström L, Borland R, Wikmans T. Patterns of Smoking and Snus Use in Sweden: Implications for Public Health. Int J Environ Res Public Health. 2016; 13, 1110.
  12. Haasova M, Warren FC, Ussher M, Janse Van Rensburg K, Faulkner G, Cropley M, Byron-Daniel J, Everson-Hock ES, Oh H, Taylor AH. The acute effects of physical activity on cigarette cravings: systematic review and meta-analysis with individual participant data. Addiction. 2013; 108, 26–37.
  13. Wiss DA, Avena N, Rada P. Sugar Addiction: From Evolution to Revolution. Front. Psychiatry. 2018; 9, 545.
  14. Mooradian AD, Smith M, Tokuda M. The role of artificial and natural sweeteners in reducing the consumption of table sugar: A narrative review. Clin. Nutr. ESPEN 2017, 18, 1–8.
  15. Wölnerhanssen BK, Meyer-Gerspach AC, Beglinger C, Islam MS. Metabolic effects of the natural sweeteners xylitol and erythritol: A comprehensive review. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2019, 1–13.
  16. Rice T, Zannini E, K. Arendt E, Coffey A. A review of polyols – biotechnological production, food applications, regulation, labeling and health effects. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2019, 1–18.
  17. Albaugh VL, Abumrad NN. Surgical treatment of obesity. F1000Research 2018, 7, F1000 Faculty Rev-617.