SUPLIMENT - MEDICAŢIA OFTAMOLOGICĂ

Glaucomul – tipuri, simptome şi tratament

 Glaucoma – types, symptoms and treatment

Oana-Cristina Şeremet, Cristina Elena Zbârcea, Prof. Dr. Negreş Simona, As. Univ Cristina Daniela Marineci

First published: 28 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.182.3.2018.1760

Abstract

Glaucoma is considered worldwide the second cause of blindness, after cataract. The main cause is increased intraocular pressure, that leads to optic nerve damage and blindness. Patients often have no symptoms, the first sign, loss of peripheral or lateral vision, occurring in the advanced stages of the disease. Therapeutic options include drug, laser or surgical treatment. The choice of the appropriate method should be made according to the patient, the type and stage of the disease. The most used drugs are beta blockers and prostaglandin analogues, applied topically.

Keywords
glaucoma, intraocular pressure, open-angle glaucoma, closed-angle glaucoma, beta blockers, prostaglandin analogues

Rezumat

Glaucomul este considerat, la nivel mondial, cea de-a doua cauză de orbire, după cataractă. Cauza principală este creşterea presiunii intraoculare, cu afectarea nervului optic şi orbire.
De cele mai multe ori, pacienţii nu prezintă simptome, primul semn, pierderea vederii periferice sau laterale, apărând în stadiile avansate ale bolii. Opţiunile terapeutice includ: tratamentul medicamentos, cu laser sau chirurgical. Alegerea metodei adecvate trebuie făcută în funcţie de pacient, de tipul şi stadiul bolii. Dintre medicamente, cele mai utilizate sunt beta‑blocantele şi analogii de prostaglandine, aplicate topic.

Ce este glaucomul?

Conform Academiei Americane de Oftalmologie, glaucomul este o afecţiune care apare, de obicei, ca urmare a acumulării de umoare apoasă în camera anterioară a ochiului, lucru care duce la creşterea presiunii intraoculare (PIO), cu afectarea nervului optic. În general, glaucomul afectează ambii ochi, dar simptomele nu sunt întotdeauna simetrice(1).

În 2013, aproximativ 64,3 milioane de oameni sufereau de această afecţiune. Se estimează că numărul de cazuri o să crească la 73,6 milioane în 2020, respectiv 111,8 milioane în 2040(2). Este considerat a doua cauză de orbire, după cataractă, însă, spre deosebire de orbirea cauzată de cataractă, cea produsă de glaucom este ireversibilă(3).

Care sunt cauzele apariţiei glaucomului?

Acumularea umorii apoase în camera anterioară se produce, de cele mai multe ori, când este împiedicată scurgerea ei prin canalul Schlemm (figura 1). Motivul blocajului este necunoscut, dar frecvent glaucomul este transmis pe cale genetică. Alte cauze, mai puţin frecvente, ale apariţiei acestei afecţiuni sunt: lovituri la nivelul ochiului, intrarea în contact cu substanţe chimice, infecţii severe ale ochiului, ischemii ale vaselor oculare sau afecţiuni inflamatorii(4).
 

Figura 1. Circulaţia umorii apoase (după National Eye Institute)(5)
Figura 1. Circulaţia umorii apoase (după National Eye Institute)(5)

Glaucomul afectează în special adulţii mai mari de 40 ani, dar au fost întâlnite cazuri şi la copii. Au şanse mai mari de a dezvolta glaucom:

  • persoanele de descendenţă afro-americană, irlandeză, rusă, japoneză, hispanică, inuită sau scandinavă;

  • diabeticii;

  • persoanele cu istoric familial de glaucom;

  • persoanele care sunt sub tratament cu corticosteroizi;

  • persoanele care au suferit traume la nivelul unuia sau al ambilor ochi(4).

Care sunt simptomele glaucomului?

De cele mai multe ori, pacienţii cu glaucom nu prezintă simptome. Primul semn îl reprezintă, de obicei, pierderea vederii periferice sau laterale, însă aceasta apare târziu. Din acest motiv este recomandată efectuarea unui control oftalmologic o dată la 1-2 ani(4).

În cazuri rare, PIO creşte foarte mult, cu apariţia unor simptome precum: dureri oculare, cefalee, vedere înceţoşată, observarea de halouri în jurul punctelor luminoase.

Dacă apar oricare dintre următoarele simptome, este recomandat consultul oftalmologic:

  • observarea de halouri în jurul punctelor luminoase;

  • pierderea vederii;

  • ochi roşii;

  • durere oculară;

  • îngustarea câmpului vizual (vedere în tunel)(4).

Care sunt cele mai frecvente tipuri de glaucom?

Glaucomul poate fi clasificat ca primar, când nu este asociat cu altă afecţiune, sau secundar, atunci când apare din cauza altei afecţiuni (oculare sau sistemice) sau din cauza utilizării unor medicamente(6). De asemenea, poate fi clasificat, în funcţie de starea unghiului iridocornean, în: glaucom cu unghi deschis şi glaucomul cu unghi închis (forma acută şi forma cronică).

Distribuţia acestor două forme variază considerabil la nivel mondial. De exemplu, în ţările vestice predomină glaucomul cu unghi deschis, iar în ţările din Asia de Est este mai frecvent cel cu unghi închis(7).

Glaucomul cu unghi deschis (GUD) este o formă tipică de glaucom, caracterizată printr-o creştere a presiunii intraoculare mai mare de 21 mmHg, la unul sau la ambii ochi, şi un unghi irido-cornean deschis, cu aspect normal. La nivelul reţelei trabeculare apar modificări de permeabilitate(8). În cazul creşterii presiunii intraoculare din acest tip de glaucom, pacientul nu prezintă durere sau congestie oculară. Câmpul vizual central este cruţat până în momentul în care se atinge stadiul final al bolii. Din aceste motive, se pot produce leziuni severe şi ireversibile înainte ca diagnosticul să fie pus(9).

În glaucomul cu unghi închis – forma acută (GUIA) simptomele se instalează brusc, cu manifestări brutale, purtând şi numele de atac acut de glaucom. În cursul acestui atac, PIO creşte excesiv, câmpul vizual este redus şi apare o durere puternică oculară şi perioculară. O componentă importantă este edemul care cuprinde toate structurile oculare şi care produce modificări structurale, cu închiderea unghiului iridocornean. Iniţial, închiderea este reversibilă, însă contactul prelungit duce la apariţia fibrozei şi are loc închiderea definitivă a unghiului, canalul Schlemm fiind comprimat sau obliterat complet(8).

Glaucomul cu unghi închis – forma cronică (GUIC) este o formă de hipertensiune oculară determinată de o creştere a presiunii oculare datorată închiderii unghiului iridocornean, dar care este asimptomatică(10).

Care sunt metodele de tratament al glaucomului?

Principalul obiectiv al tratamentului este menţinerea funcţiei vizuale. Metoda cea mai de încredere folosită în acest scop este scăderea PIO.

Detectarea timpurie a glaucomului este de maximă importanţă. În prezent, odată ce funcţia vizuală a fost pierdută ca urmare a glaucomului, nu există nicio metodă de a o recupera. De asemenea, este cunoscut faptul că în stadiile avansate boala poate să progreseze chiar şi când pacientul este sub tratament(11).

Opţiunile terapeutice includ: (I) tratament medicamentos, (II) tratament cu laser sau (III) tratament chirurgical. Alegerea metodei adecvate trebuie făcută în funcţie de pacient, tipul şi stadiul bolii. Când trei sau mai multe medicamente nu controlează PIO, tratamentul cu laser sau cel chirurgical poate fi luat în considerare(11).

I. Tratamentul medicamentos

Există numeroase medicamente antiglaucomatoase disponibile (tabelul 1). Principiul terapiei medicamentoase este de a obţine efecte maxime folosind un număr cât mai mic de medicamente, cu reacţii adverse cât mai puţine(11).
 

Tabelul 1. Clase de medicamente utilizate în tratamentul medicamentos al glaucomului(12,13)
Tabelul 1. Clase de medicamente utilizate în tratamentul medicamentos al glaucomului(12,13)

Beta‑blocante

Activarea receptorilor adrenergici , care se găsesc la nivelul epiteliului ciliar, favorizează secreţia umorii apoase. Prin blocarea acestor receptori este redusă activitatea secretorie, cu scăderea presiunii intraoculare(14).

Antagoniştii beta au o eficacitate crescută în scăderea PIO şi sunt bine toleraţi de majoritatea pacienţilor. Chiar dacă doza de timol aplicată local (1 mg) este mult mai mică decât cele sistemice, folosite în tratamentul hipertensiunii arteriale sau al anginei pectorale (10-60 mg), pot apărea efecte adverse la nivel cardiac (bradicardie, aritmii, hipotensiune arterială, insuficienţă cardiacă) sau respirator (atacuri astmatice), la indivizii susceptibili. De asemenea, administrarea topică de timolol poate interacţiona cu verapamilul, administrat sistemic, cu riscul apariţiei blocului atrioventricular(11,12).
 

Tabelul 2. Medicamente beta‑blocante autorizate în România pentru tratamentul glaucomului(15,16,17)
Tabelul 2. Medicamente beta‑blocante autorizate în România pentru tratamentul glaucomului(15,16,17)

Agonişti alfa

Agoniştii alfa neselectivi, de tip adrenalină şi dipivefrină, scad producţia de umoare apoasă ca urmare a vasoconstricţiei pe care o produc la nivelul epiteliului ciliar, fiind utili în tratamentul de fond al glaucomului cu unghi deschis. Este contraindicată folosirea lor în glaucomul cu unghi închis, deoarece receptorii alfa mediază contracţia muşchiului radiar, cu apariţia midriazei şi îngustarea unghiului iridocornean(14,18).
 

Tabelul 3. Alfa-agonişti autorizaţi în România pentru tratamentul glaucomului(15)
Tabelul 3. Alfa-agonişti autorizaţi în România pentru tratamentul glaucomului(15)

Agoniştii 2-selectivi de tip apraclonidină sau brimonidină acţionează prin activarea receptorilor 2 presinaptici. Este inhibată astfel eliberarea de neuromediatori adrenergici în fanta sinaptică, având drept consecinţă relaxarea muşchiului radiar, cu apariţia miozei şi scăderea secreţiei de umoare apoasă. Apraclonidina se foloseşte pre- şi postoperator în chirurgia cu laser, pentru reducerea presiunii intraoculare(19). Brimonidina se foloseşte în tratamentul cronic al glaucomului.

Parasimpatomimetice

Sistemul parasimpatic şi colinomimeticele muscarinice mediază contracţia muşchiului circular şi a celui ciliar. Contracţia muşchiului ciliar produce mioză, cu scăderea diametrului pupilei şi creşterea unghiului iridocornean. Contracţia muşchiului ciliar determină acomodarea vederii de aproape, dar şi o deschidere a porilor de la nivelul reţelei trabeculare. Ambele efecte duc la creşterea scurgerii umorii apoase prin canalul Schlemm(13,14).
 

Tabelul 4. Parasimpatomimetice autorizate în România pentru tratamentul glaucomului(15)
Tabelul 4. Parasimpatomimetice autorizate în România pentru tratamentul glaucomului(15)

Această clasă de medicamente are utilitate scăzută în ultimii ani în tratamentul glaucomului cronic, din cauza reacţiilor adverse care apar după aplicare topică: mioză puternică, acuitate vizuală deteriorată, tulburări de acomodare a vederii, miopie, blefarită, detaşare de retină, cataractă. De asemenea, deoarece se absorb în procent mare după aplicare topică, prezintă un risc crescut de agravare a unor boli precum: insuficienţa cardiacă acută, ulcerul gastroduodenal, colicile abdominale, ileusul mecanic, obstrucţia tractului urinar, boala Parkinson şi hiperparatiroidismul(11).

Agoniştii muscarinici de tip pilocarpină se mai folosesc, alături de alte medicamente, pentru controlul PIO din glaucomul cu unghi închis acut, înainte de tratamentul chirurgical(13).

Analogi de prostaglandine

Analogii prostaglandinelor PGE, PGF şi PGD scad presiunea intraoculară, printr-un mecanism nu foarte clar, care implică creşterea eliminării umorii apoase din camera anterioară.
 

Tabelul 5. Analogi de prostaglandine autorizaţi în România pentru tratamentul glaucomului(15)
Tabelul 5. Analogi de prostaglandine autorizaţi în România pentru tratamentul glaucomului(15)

Latanoprost, un derivat stabil al PGF2, cu durată lungă de acţiune, a fost primul analog de prostaglandine folosit în tratamentul glaucomului. Această clasă de medicamente este de primă line în tratamentul glaucomului cronic, alături de beta‑blocante, datorită rezultatelor bune obţinute în scăderea PIO şi a reacţiilor adverse reduse, în special locale (pigmentarea ireversibilă a irisului şi a genelor, uscăciunea ochilor, conjunctivită)(20).

Inhibitorii de anhidrază carbonică

Această clasă de medicamente reduce formarea umorii apoase şi astfel scade PIO.

Acetazolamida este singurul medicament care se administrează oral în tratamentul glaucomului cronic. Se foloseşte în general când tratamentul topic nu a fost eficient(15). Prezintă numeroase reacţii adverse: miopie tranzitorie, amorţirea extremităţilor, disgeuzie, acidoză metabolică, hipokaliemie, hiperuricemie, anorexie, tulburări gastrointestinale, greaţă, vărsături, diaree, constipaţie, poliurie, pietre la nivelul tractului urinar, insuficienţă renală acută, somnolenţă, ameţeli, scăderea libidoului, depresie, confuzie mintală, anemie aplastică, anemie hemolitică, agranulocitoză, sindrom Stevens-Johnson(11).
 

Tabelul 6. Inhibitori ai anhidrazei carbonice autorizaţi în România pentru tratamentul glaucomului(15)
Tabelul 6. Inhibitori ai anhidrazei carbonice autorizaţi în România pentru tratamentul glaucomului(15)

Medicamentele din această clasă care se pot aplica topic – dorzolamida, brinzolamida – reduc PIO, fără a avea efecte renale sau sistemice(21).

Combinaţii de medicamente

Când monoterapia nu este eficientă sau când se instalează tahifilaxia, este recomandată schimbarea clasei de medicamente. Creşterea dozei recomandate nu va duce la scăderea PIO, ci la creşterea efectelor adverse. Adăugarea a încă unui medicament se face doar dacă monoterapia nu este suficientă. Nu este recomandată folosirea a două medicamente din aceeaşi clasă(11).
 

Tabelul 7. Combinaţii fixe autorizate în România pentru tratamentul glaucomului(15)
Tabelul 7. Combinaţii fixe autorizate în România pentru tratamentul glaucomului(15)

Pentru creşterea aderenţei la tratament au fost formulate combinaţii fixe precum: beta‑blocant + prostaglandină, beta‑blocant + inhibitor al anhidrazei carbonice sau inhibitor al anhidrazei carbonice + agonist alfa‑2 selectiv (tabelul 7).

II. Tratamentul cu laser

Iridotomia laser este o procedură care constă în realizarea prin iris a unui canal de scurgere pentru umoarea apoasă, pentru a facilita eliminarea acesteia. Scopul este de a egaliza presiunea dintre camera oculară anterioară şi cea posterioară şi de a deschide unghiul iridocornean. Este procedura de elecţie pentru glaucomul cu unghi închis datorat blocajului pupilar.

Trabeculoplastia laser constă în lărgirea spaţiilor trabeculare, permiţând astfel eliminarea mai uşoară a umorii apoase din ochi, fiind indicată pentru tratamentul glaucomului cu unghi deschis sau al glaucomului cu unghi închis după iridotomie laser.

Iridoplastia periferică cu laser constă în contractarea periferică a irisului cu ajutorul laserului, în scopul deschiderii unghiului iridocornean. Se utilizează când nu poate fi folosită iridotomia sau ca o etapă preparatoare pentru trabeculoplastie.

Mai rar, ca urmare a complicaţiilor care pot apărea, se mai poate folosi ciclofotocoagularea, care constă în distrugerea unei porţiuni a corpului ciliar pentru a scădea secreţia de umoare apoasă(11).

III. Tratamentul chirurgical

Se recurge la tratament chirurgical atunci când PIO nu poate fi scăzută prin tratament medicamentos sau cu laser.

Cele mai utilizate tehnici chirurgicale sunt chirurgia de drenaj – efectuarea unei mici găuri în cornee, pentru a crea o nouă cale de scurgere a umorii apoase, şi chirurgia de reconstrucţie a căii de eliminare a umorii apoase. Mai rar, se foloseşte iridectomia periferică, atunci când se efectuează o incizie la periferia irisului(11).

Care este tratamentul pentru glaucom cu unghi deschis?

Iniţierea tratamentului pentru GUD se face conform tabelului 8.
 

Tabelul 8. Iniţierea tratamentului pentru GUD(7)
Tabelul 8. Iniţierea tratamentului pentru GUD(7)

Care este tratamentul pentru glaucom cu unghi închis?

GUIA este o urgenţă medicală. Tratamentul său constă în:

  • Tratament medicamentos

    • substanţe osmotice administrare injectabil (manitol, glicerol) sau oral (isosorbid, glicerină);

    • substanţe care produc mioză (pilocarpină);

    • substanţe care scad umoarea apoasă (acetazolamidă i.v., beta‑blocante topice, inhibitori de acetazolamidă topici);

    • substanţe care cresc eliminarea umorii apoase (analogi de prostaglandine topici, agonişti alfa‑2 topici).

Scopul terapiei medicamentoase în GUIA este de a scădea PIO până la un nivel la care pacientul poate fi operat(11).

  • Tratament laser

    • iridotomie laser

  • Tratament chirurgical

    • iridectomie chirurgicală, care este avantajoasă pentru pacienţii cu corneea opacă pentru care terapia cu laser este dificilă(11).

Pentru GUIC, reducerea blocului pupilar reprezintă tratamentul fundamental. Hipertensiunea oculară care persistă după reducerea blocului este tratată medicamentos, cu laser sau chirurgical, în mod similar cu GUD(11).

Concluzii

În prezent nu este recomandat screeningul în masă al populaţiei pentru determinarea PIO, majoritatea pacienţilor cu glaucom neştiind că suferă de o boală oftalmologică. Din acest motiv, tuturor pacienţilor care se prezintă la oftalmolog trebuie să li se determine PIO. Diferenţierea între tipurile de glaucom este esenţială din punct de vedere terapeutic, deoarece fiecare formă a bolii are considerente de management diferite. Se poate alege între terapia medicamentoasă, laser şi/sau microchirurgie. Scopul final este împiedicarea pierderii vederii.  

Bibliografie

  1. Boyd K. Glaucoma. American Academy of Ophthalmology. Disponibil la https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-glaucoma. Accesat mai 2018
  2. Tham YC, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng CY. Global prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through 2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2014;121(11):2081-2090
  3. World Health Organisation. Glaucoma is second leading cause of blindness globally. Bulletin of the World Health Organization 2004;82(11): 811-890
  4. WebMD. Glaucoma. Disponibil on-line la: https://www.webmd.com/eye-health/glaucoma-eyes#1. Accesat mai 2018.
  5. National Eye Institute. Anatomy of the Eye. Disponibil on-line la: https://www.flickr.com/photos/nationaleyeinstitute/albums/72157646829197286. Accesat mai 2018
  6. Fingeret M et al. Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Open Angle Glaucoma. Last revised December 2010. Disponibil on line la: https://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-9.pdf. Accesat mai 2018
  7. International Council of Ophthalmology Guidelines for Glaucoma Eye Care. ICO Guidelines for Glaucoma Eye Care. Februarie 2016. Disponibil on-line la: http://www.icoph.org/downloads/ICOGlaucomaGuidelines.pdf. Accesat mai 2018
  8. Petraru D. Structura morfofuncţională a reţelei trabeculare generatoare de hipertensiune intraoculară. Rezumatul tezei de doctorat. UMF Iaşi, 2011. Disponibil on-line la: http://www.umfiasi.ro/ScoalaDoctorala/TezeDoctorat/Teze%20Doctorat/Rezumat%20PETRARU%20DUMITRU.pdf. Accesat mai 2018
  9. Horton JC. Afecţiuni ale ochilor sistemul vizual uman. Capitolul 28 Tratatul de Medicină Internă al lui Harrison, Ed a XIV-a. Editura All. Bucureşti, 2003
  10. American Academy of Ophtalmology. Angle-Closure Glaucoma. Last revised: 18 Dec. 2013. Disponibil on-line: https://www.aao.org/munnerlyn-laser-surgery-center/angleclosure-glaucoma-19. Aceesat mai 2018.
  11. Japan Glaucoma Society. Guidelines for Glaucoma (2nd Edition), 2006. Disponibil on-line la: http://www.ryokunaisho.jp/english/Guidelines_for_Glaucoma.pdf. Accesat mai 2018
  12. Robertson D, Biaggioni I, Adrenoceptor Antagonist Drugs. Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. (Katzung BG and Trevor A, ed.), McGraw Hill Education, 2015.
  13. Pappano AJ. Cholinoceptor-Activating &Cholinesterase-Inhibiting Drugs. Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. (Katzung BG and Trevor A, ed.), McGraw Hill Education, 2015.
  14. Katzung B. Introduction to Autonomic Pharmacology. Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. (Katzung BG and Trevor A, ed.), McGraw Hill Education, 2015.
  15. Dobrescu D, Negreş S et al. MEMOMED 2018, ed 24-a, Editura Universitară, Bucureşti, 2018
  16. *** Geltim, Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima revizuire: Februarie 2012. Disponibil on-line: https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_3622_29.07.11.pdf. Accesat mai 2018
  17. *** Fortinol EP, Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima revizuire: aprilie 2015. Disponibil on-line: https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_7497_31.03.15.pdf. Accesat mai 2018
  18. O’Shaughnessy KM. Adrenergic mechanisms and drugs, Clinical Pharmacology (Eleventh Edition), 2012, p. 382–392
  19. Cristea Aurelia Nicoleta (sub red.). Tratat de Farmacologie, Editura Medicală, Bucureşti, 2005
  20.  Smyth E, FitzGerald GA. The Eicosanoids: Prostaglandins, Thromboxanes, Leukotrienes, & Related Compounds. Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. (Katzung BG and Trevor A, ed.), McGraw Hill Education, 2015.
  21. Ramin S, David P, Ives HE. Diuretic Agents. Basic and Clinical Pharmacology, 13th Ed. (Katzung BG and Trevor A, ed.), McGraw Hill Education, 2015.

Articole din ediţiile anterioare

FARMACOTERAPIE | Ediţia 5 190 / 2019

Actualităţi în farmacoterapia glaucomului

Liliana Mititelu-Tarțău, Beatrice Rozalina Buca, Paula Alina Fotache, Maria Bogdan, Eliza Grațiela Popa, Carmen Gafițanu

Glaucomul necesită un tratament adaptat, combinând farmacoterapia (topică şi, după caz, sistemică) cu tratamentul cu laser şi intervenţii chirurgic...

30 octombrie 2019