SUPLIMENT UROLOGIE

Managementul pacienţilor cu boală cronică de rinichi

 The management of patients with chronic kidney disease

First published: 01 septembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Chronic kidney disease (CKD) is a condition that evolves on long-term, causing progressive loss of renal function. In the early stages of the disease, patients are often asymptomatic, making CKD an underdiagnosed pathology. CKD prevalence is growing globally, not only as an additional risk factor for cardiovascular diseases, but a significant percentage of patients will progress to end-stage renal failure. Thereby, demographic changes in the population, and late diagnosis in pathology led to an increase in dialysis patients from 10,000 in 1973 to over 600,000 in 2013. In Romania, data revealed at the end of 2013 about 11,000 patients on dialysis. Interventions that aim to improve early detection and proper management in these patients can significantly reduce the risk of the renal pathology progression, having a major impact on public health.

Keywords
chronic kidney disease, creatinine, glomerular filtration rate, proteinuria

Rezumat

Boala cronică de rinichi (BCR) reprezintă o afecțiune care evoluează pe termen lung, determinând pierderea progresivă a funcției renale. În primele faze ale bolii, pacienții sunt adesea asimptomatici, făcând BCR o patologie subdiagnosticată. Modificările demografice, dar și diagnosticarea tardivă a patologiei au dus la o creștere a pacienților dializați de la 10.000, în anul 1973, la peste 600.000, în 2013. În România, datele au arătat la sfârșitul anului 2013 aproximativ 11.000 de bolnavi dializați. Ca ținte principale la pacienții cu BCR, pe primul loc se situează reducerea riscului cardiovascular și renal, urmată de o detecție precoce și un management corect al complicațiilor apărute.

Conform studiului PREDATORR, realizat în 2013 de Societatea Română de Nefrologie, aproximativ 7% din români sunt afectați de boala cronică de rinichi (BCR). În cifre, aceasta reprezintă peste 1,3 milioane de adulți, cea mai mare parte situându-se după vârsta de 60 de ani. Această categorie de pacienți prezintă, de cele mai multe ori, și alte comorbidități sau factori de risc, ca: hipertensiune arterială (HTA), diabet zaharat (DZ) sau sindrom metabolic, care cumulate cresc riscul de progresie a BCR. În plus, BCR a fost definită ca un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare(5), studiile arătând că mult mai mulți pacienți decedează din cauza complicațiilor cardiovasculare decât prin progresia către boala renală în stadiu terminal(6).

Diagnosticul și stadializarea bolii cronice de rinichi

Pacienții cu BCR se pot prezenta cu o simptomatologie foarte variată, motiv pentru care o anamneză și un examen clinic obiectiv amănunțit sunt esențiale. Mulți pacienți pot acuza o simptomatologie cu referire directă la rinichi (cum ar fi hematuria), pe când alții prezintă manifestări extrarenale, ca hipertensiune, edem sau semne de uremie. Pacienții cu BCR în stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici; manifestările nu apar decât în stadiile 4-5, când modificările endocrine/ metabolice sau alterările hidroelectrolitice devin clinic manifeste.

Un diagnostic pozitiv al BCR este dat de prezența anomaliilor în funcția sau structura rinichiului, prezente de mai mult de trei luni, cum ar fi albuminuria ≥ 30 mg/24 ore, modificări electrolitice sau în sedimentul urinar, anomalii histologice sau structurale detectate imagistic sau un istoric de transplant renal. Asociată acestor modificări este necesară scăderea RFG sub 60 ml/min./1,73 m2(4).

Managementul progresiei și al complicațiilor bolii cronice de rinichi

Una dintre cele mai frecvente complicații ale BCR este reprezentată de anemia renală, definită ca o valoare a hemoglobinei (Hb) sub 13 g/dl pentru bărbați și sub 12 g/dl la femei, reprezentând consecința deficitului relativ de eritropoietină. Aceasta este de obicei normocromă, normocitară (exceptând cazurile de deficit sever de fier) și se întâlnește la peste 90% din pacienții cu BCR în stadiul 5. Este necesară o evaluare de rutină a pacienților cu BCR, prin efectuarea hemogramei de rutină pentru depistarea precoce a acestei complicații. Astfel, ghidul KDIGO recomandă efectuarea a cel puțin de două ori/an la pacienții cu o RFG < 30 ml/min și cel puțin anual la cei cu RFG între 30 și 59 ml/min.

În acest caz, tratamentul de elecție se efectuează cu eritropoietină umană recombinată genetic (EPO) la pacienții cu BCR în stadiile 4 și 5, când Hb a ajuns sub 11 g/dl și s-au exclus alte cauze de anemie secundară (de cele mai multe ori, deficitul de fier sau inflamația). Asociat EPO, se va administra și tratament adjuvant cu fier, în funcție de nivelul seric de feritină.
 

Evaluarea-bolii-cronice-de-rinichi

O altă complicație asociată cu pierderea funcției renale de hidroxilare a vitaminei D este dată de afectarea metabolismului mineral. Aceasta determină hipocalcemie cronică, care va stimula glanda paratiroidă, determinând hiperparatiroidism (PTH > 300 pg/ml), cu complicațiile adiacente. În acest sens, se recomandă efectuarea de rutină a nivelului calciului, fosfatului, PTH și a fosfatazei alcaline pentru a determina valorile de bază. Tratamentul osteodistrofiei renale se realizează cu analogi ai vitaminei D, la pacienții cu BCR în stadiile 3-5 care nu sunt pe dializă și la care nivelurile de PTH sunt crescute. Calcitriolul se utilizează în supresia producției de PTH și în ameliorarea hipocalcemiei, prin creșterea absorbției intestinale a calciului și prevenirea secreției de calciu la nivel renal. Printre alți analogi ai vitaminei D amintim paricalcitolul și doxercalciferolul(6).

Proteinuria este considerată marker al severității afectării glomerulare, aceasta contribuind la leziunea progresivă a membranei filtrante glomerulare. La pacienții cu BCR, reducerea acesteia este deosebit de importantă în prevenirea alterării funcției renale. Tratamentul antiproteinuric se realizează cu IECA, obținând un control tensional optim. Asociat IECA sau inhibitorilor de angiotensină II se mai pot adăuga blocante ale canalelor de calciu, pentru a asigura atingerea valorilor TA.

În insuficiența renală din stadiul terminal, singurul tratament eficient rămâne tratamentul substitutiv al funcțiilor renale, obținut prin trei metode: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal. De departe cea mai satisfăcătoare metodă este transplantul renal, care poate asigura o calitate superioară a vieții, cu înlocuirea tuturor funcțiilor rinichiului; din păcate însă, dificultatea găsirii unui donator compatibil, precum și lipsa la nivel național a unui program complex fac, cel puțin în România, încă dificilă această metodă. Dializa peritoneală este metoda cea mai folosită în România, epurarea fiind realizată în permanență, prin înlocuirea lichidului de dializă la interval de 6 ore. Hemodializa se realizează în aproximativ trei ședințe de 4-5 ore pe săptămână, reducând ureea cu peste 65%.

Medicamente utilizate și atenționări speciale

Antihipertensive

Antagoniști RAA: sunt necesare doze mai scăzute la pacienții cu RFG < 45 ml/min, fiind necesară evaluarea potasiului seric și a RFG la o săptămână de la inițierea tratamentului. Este descurajată întreruperea de rutină la pacienții cu RFG < 30 ml/min. din cauza efectelor nefroprotective. Se pot întrerupe temporar în caz de administrare de substanță de contrast i.v., intercurențe respiratorii, colonoscopie sau operații majore.

Betablocanți: reducerea dozelor la 50% la pacienții cu RFG < 30ml/min.

Digoxin: reducerea dozei în funcție de concentrația plasmatică.

Analgezice

NSAIDS: de evitat la pacienții cu RFG < 30 ml/min, la cei care utilizează inhibitori RAA sau litiu, iar tratamentul de lungă durată nu este recomandat la cei cu RFG < 60 ml/min.

Opioide: reducerea dozei când RFG < 60 ml/min; folosirea cu precauție la o RFG < 15 ml/min.

Antimicrobiene

Peniciline: la doze crescute există un risc crescut de cristalurie atunci când RFG < 15 ml/min. În tratamentul cu benzilpenicilină determină neurotoxicitate la RFG < 15 ml/min.

Aminoglicozide: scăderea dozelor și creșterea intervalului de dozare când RFG < 60 ml/min. A se evita utilizarea concomitentă a agenților ototoxici (ex.: furosemid).

Macrolide: scăderea dozelor cu 50% când RFG < 30 ml/min.

Fluoroquinolone: scăderea dozelor cu 50% când RFG < 15 ml/min.

Tetracicline: scăderea dozelor când RFG < 45 ml/min; pot exacerba uremia.

Antifungice: a se evita amfotericina (RFG < 60 ml/min); scăderea dozei de întreținere a fluconazolului cu 50% când RFG < 45 ml/min.

Hipoglicemiante

Sulfoniluree: se vor evita agenții cu excreție preponderent renală (ex. glibenclamide, gluburide), iar cei cu metabolizare hepatică (gliclazide, gliquidone) pot necesita reducerea dozelor când RFG < 30 ml/min.

Insulina: reprezinta tratamentul de elecție pentru majoritatea pacienților cu RFG scăzută. Aceasta nu necesită modificarea dozei dacă RFG > 50 ml/min. Doza ar trebui înjumătățită când RFG < 10 ml/min.

Metformin: nu ar trebui folosit de pacienții cu RFG < 30 ml/min, din cauza riscului crescut de acidoză lactică. Cu toate acestea, la pacienții cu RFG stabil > 45 ml/min, datorită efectelor benefice multiple, poate fi folosit.

Hipolipemiante

Statine: nu sunt dovezi de creștere a toxicității pentru simvastatina 20 mg/zi sau în asociere cu ezetimide 10 mg la pacienții cu RFG < 30 ml/min sau pe dializă;

Fenofibrați: pot determina creșterea creatininei serice cu aproximativ 0,13 mg/dl.

Anticoagulante

Heparina cu greutate moleculară mică: necesită înjumătățirea dozei când RFG < 30 ml/min, iar la cei cu risc crescut de sângerare se preferă heparina convențională.

Warfarina: sunt necesare scăderea dozelor și monitorizarea cu atenție când RFG < 30 ml/min.

Îndrumarea către specialistul nefrolog

Fie că avem de-a face cu un pacient nou diagnosticat cu BCR sau nu, managementul acestor pacienți este complex; pe lângă un diagnostic corect, monitorizare clinică și paraclinică, majoritatea pacienților au nevoie de terapie pentru reducerea progresiei BCR cu antihipertensive sau diuretice, de reducere a riscului cardiovascular (statine sau fibrați), tratament cu imunosupresoare sau corticoizi pentru nefropatiile glomerulare și, nu în ultimul rând, tratamentul complicațiilor insuficienței renale: dezechilibre acido-bazice, ale metabolismului mineral, anemie sau acutizarea leziunilor renale. Alegerea momentului când pacientul va fi îndrumat către specialistul nefrolog poate fi argumentată de următoarele modificări(4):

  • Leziune acută de rinichi sau o scădere marcată în RFG.
  • RFG < 30 ml/min/1,73 m2 (stadiul G4-G5).
  • Albuminurie semnificativă la determinări succesive.
  • Progresia BCR.
  • BCR și HTA refractară la tratament cu patru sau mai mulți agenți antihipertensivi.
  • Modificări constante ale potasiului seric.
  • Nefrolitiază recurentă sau extinsă.
  • Patologie renală ereditară. 

Bibliografie

  1. Mota E, Popa SG, Mota M et al. Prevalence of chronic kidney disease and its association with cardio-metabolic risk factors in the adult Romanian population: the PREDATORR study. Int Urol Nephrol. 2015 Nov;47(11):1831-8.
  2. Blakeman T, Protheroe J, Chew-Graham C, Rogers A, Kennedy A. Understanding the management of early-stage chronic kidney disease in primary care: a qualitative study. Br J Gen Pract. 2012 Apr;62(597):e233–242.
  3. Greer RC, Cooper LA, Crews DC, et al. Quality of patient-physician discussions about CKD in primary care: a cross-sectional study. Am J Kidney Dis. 2011 Apr; 57(4):583-91.
  4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3:1-150.
  5. Weiner DE, Tighiouart H, Amin MG, Stark PC, MacLeod B, Griffith JL, Salem DN, Levey AS, Sarnak MJ. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of community-based studies. J Am Soc Nephrol. 2004 May; 15(5):1307-15.
  6. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: a meta-analysis. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet. 2012 Nov 10; 380(9854):1662-73.
  7. Johnson DW, Usherwood T. Chronic kidney disease‑management update. Aust Fam Physician. 2005 Nov;34(11):915-23. Review.