Refluxul gastroesofagian, între normal şi patologic

Refluxul gastroesofagian este de cele mai multe ori un proces normal, fiziologic. Apare ca urmare a deplasării conţinutului gastric către esofag fără un efort special în acest sens şi se poate manifesta de mai multe ori pe zi, în special după mese voluminoase, fără să producă simptome sau leziuni la nivelul mucoasei esofagiene.

Boala de reflux gastroesofagian este definită prin senzaţia de arsură prezentă retrosternal, recurentă, care iradiază din epigastru în faringe şi care este exacerbată de poziţia aplecat sau în clinostatism.

Senzaţia de arsură retrosternală (pirozisul) sau regurgitaţia conţinutului gastric cu o frecvenţă săptămânală avea, conform statisticilor publicate la începutul lui 2013, o prevalenţă de 10-20% în Europa de Vest şi în Statele Unite ale Americii şi de aproximativ 5% în ţările asiatice, cu o tendinţă de creştere a incidenţei. Conform articolelor publicate în 2018 pe această temă, se observă că în Statele Unite ale Americii valorile au ajuns între 18% şi 27,8%, în Europa între 8,8% şi 25,9%, între 2,5% şi 7,8% în Asia, între 8,7% şi 33,1% în Orientul Mijlociu, 11,6% în Australia şi 23% în America de Sud, ceea ce arată o tendinţă crescătoare.

Boala de reflux gastroesofagian, prin pasajul conţinutului gastric în esofag, generează o mare varietate de simptome, cu impact semnificativ asupra calităţii vieţii celor afectaţi. Mai mult, simptomele sunt atât de eterogene, încât aprecierea certă de către medici a bolii de reflux este relativ dificilă.

Creşterea prevalenţei bolii poate fi cauzată de mai mulţi factori: vârsta, genul masculin, rasa, administrarea de analgezice, consumul anumitor alimente (grăsimi, ciocolată, suc de roşii, citrice) şi băuturi (cafea, băuturi alcoolice), prevalenţa infecţiei cu Helicobacter pylori, fumatul, istoricul familial cu boală de reflux, existenţa unui indice de masă corporală mare şi a unui nivel de activitate fizică redus. După cum se observă, majoritatea factorilor sunt generaţi de stilul de viaţă al celor afectaţi.

Alţi factori care intervin sunt: scăderea motilităţii gastrice (ceea ce generează întârzierea golirii stomacului), alterarea mecanismelor care realizează tamponarea pH-ului gastric (mucusul esofagian, saliva înghiţită) şi împingerea înapoi în stomac a conţinutului gastric refluat, fibrozarea şi atrofia musculaturii netede („esofagul de sticlă”). Mai pot fi probleme de ordin mecanic, care explică prezenţa refluxului gastroesofagian la gravide, obezi, pacienţi cu ascită sau tumori abdominale de mari dimensiuni (prin creşterea presiunii intraabdominale, care generează lărgirea hiatusului diafragmatic), hernia hiatală, lărgirea unghiului dintre esofag şi stomac.

Tabloul clinic al bolii de reflux este relativ tipic, cu regurgitaţii sau/şi senzaţii de arsură retrosternală cu caracter continuu sau discontinuu. Durerea epigastrică poate fi cel mai important simptom al bolii, la care pot fi adăugate hipersalivaţia, odinofagia sau senzaţia de greaţă. Mai pot fi prezente simptome respiratorii sau ORL (laringita, disfonia, tusea cronică) determinate de regurgitaţia conţinutului de acid refluat.

Deşi refluxul gastroesofagian poate fi perceput ca făcând parte dintr-un tablou care este prezent destul de frecvent în relatările pacienţilor, complicaţiile pot fi semnificative: lezarea peretelui esofagian şi apariţia stării inflamatorii (esofagita), care poate conduce la un proces de erodare a vaselor esofagiene, cu apariţia hemoragiei locale.

Într-un stadiu mai avansat, în situaţia în care lezarea este repetată, pot apărea stricturile, care pot obstrua conductul esofagian şi determina astfel blocarea trecerii alimentelor sau esofagul Barrett, care este o metaplazie cu epiteliu de tip intestinal a mucoasei esofagiene. Esofagul Barrett apare la 10% dintre bolnavi şi poate avea două forme: lung (când este prezent mai mult de 3 cm deasupra joncţiunii esogastrice) şi scurt (când este situat în primii 2-3 cm deasupra joncţiunii esogastrice). Formele grave pot duce la adenocarcinomul esofagian şi la hemoragii digestive superioare.

Alte manifestări asociate bolii de reflux: tusea şi astmul, inflamaţia laringelui – dacă alimentele regurgitate trec de sfincterul esofagian superior, pneumonia de aspiraţie, care fie poate determina tuse, fie poate rămâne asimptomatică şi conduce la fibroză pulmonară, inflamaţia urechii medii şi a sinusurilor de la nivelul feţei.

Ca variante recomandate de tratament, ne putem gândi în primă instanţă la elemente igieno-dietetice, de tipul evitării meselor voluminoase şi a aportului mare de fluide, masa de seară cu volum mic şi luată cu mai mult de 3 ore înainte de culcare, evitarea alimentelor sau băuturilor care scad presiunea sfincterului esofagian inferior, a alimentelor acide, fumatului, a condimentelor, evitarea poziţiei culcat şi aplecat imediat după masă şi evitarea constricţiei abdominale cu centură, scăderea ponderală şi evitarea medicamentelor care scad presiunea sfincterului esofagian.

Tratamentul medicamentos este complex, standardul terapeutic pentru vindecarea esofagitei de reflux fiind medicaţia antisecretorie cu inhibitori de pompă de protoni. Scopul tratamentului fiind scăderea secreţiei acide, fără a influenţa volumul de refluat esofagian. Un aspect important este faptul că tratamentul trebuie adaptat pornind de la simptomele specifice pacientului, de la forma de boală, ceea ce generează alegerea tipului de tratament, dozele, ritmul şi durata acestuia.

În privinţa celei mai potrivite strategii pentru abordarea bolii de reflux gastroesofagian, există mai multe puncte asupra cărora nu s-a ajuns la o concluzie finală. Acest lucru, deoarece există (conform literaturii de specialitate) un nivel relativ scăzut de corelare între răspunsul la tratamentul antisecretor şi rezultatele testelor de determinare a pH-ului la nivel esofagian. Pe de altă parte, există posibilitatea abordării terapeutice „step up” şi „step down”, recent ajungându-se la concluzia că pentru pacienţii la care boala erozivă este severă se preferă iniţierea tratamentului cu medicaţia cea mai eficientă la doze mari. O altă idee care este în dezbatere se referă la recomandarea terapiei antisecretorii la cerere, după vindecarea esofagitei.

Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) se administrează ca doză zilnică o dată sau de două ori, recomandarea fiind de a se administra cu 30 de minute înainte de mese. Dozele standard depind de natura substanţei active, având eficienţă terapeutică dependentă de doză. Efectele observate la administrarea dozelor standard sunt de vindecare a esofagitei erozive uşoare până la moderate, într-o proporţie de până la 80% dintre pacienţi, după 4 săptămâni de tratament şi la 90% după 8 săptămâni.

Prokineticele se recomandă asociate tratamentului antisecretor, însă cu beneficii destul de mici. Agoniştii receptorului GABA au fost folosiţi alături de IPP, dar nu pot fi recomandaţi ca tratament de rutină al bolii de reflux esofagian.

Antiacidele sunt recomandate pentru efectul neutralizant direct, cu ameliorare rapidă a simptomelor neplăcute. Din punct de vedere chimic, sunt săruri cu caracter alcalin (de calciu, magneziu sau de aluminiu) care se recomandă în stadii incipiente ale bolii de reflux, asociate cu substanţe cu efect antisecretor. Preparatele care conţin alginaţi acţionează specific antireflux, prin formarea la suprafaţa conţinutului gastric a unui strat (gel) care alcătuieşte o barieră mecanică, vâscoasă.

Când medicamentele nu sunt suficient de active în tratarea afecţiunilor generate de boala de reflux, se poate ajunge la utilizarea terapiei endoscopice sau a metodelor chirurgicale, care s-au dovedit eficiente în ameliorarea simptomelor.

Ca o concluzie, putem observa că o stare care iniţial poate fi definită ca fiind fiziologică, aşa cum este refluxul gastroesofagian, prin creşterea în frecvenţă poate determina apariţia simptomelor (pirozis) şi poate duce la apariţia unor afecţiuni cu gravitate mare, nu doar prin afectarea calităţii vieţii, ci şi prin modificările organice pe care le generează, al căror tratament este complex.