GASTROENTEROLOGIE

Sindromul de intestin iritabil

 Irritable bowel syndrome

Carmen Gafițanu, Andreea Crețeanu, Georgiana Prodan, Liliana Mititelu-Tarțău, Grațiela Popa

First published: 26 mai 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.176.3.2017.775

Abstract

Irritable bowel syndrome is one of the most common gastrointestinal functional disorders, the worldwide incidence rate been raported between 5% and 15%. Statistical studies indicate that more than 40 million people are affected globally, with a variable symptomatology, from moderate to severe. The most frequently encountered symptoms are: abdominal pain, flatulence, diarrhea and/or constipation. The medical treatment of irritable bowel syndrome includes spasmolitycs, psychotropic drugs, probiotics, natural or synthesis vegetal fibers, antidiarrheals, antibiotics and laxatives.
 

Keywords
irritable bowel, symptomatology, treatment

Rezumat

Sindromul de intestin iritabil reprezintă una dintre cele mai comune tulburări gastrointestinale funcționale, rata de afectare la nivel mondial fiind cuprinsă între 5% și 15%. Studii statistice arată că peste 40 de milioane de oameni sunt afectați și prezintă simptomatologie variabilă, de la moderată la severă. Cel mai frecvent întâlnite simptome includ: durerile abdominale, senzația de balonare, diaree și/sau constipație. Tratamentul medicamentos al colonului iritabil cuprinde spasmolitice, psihoterapice, probiotice, fibre vegetale naturale sau de sinteză, antidiareice, antibiotice, laxative. 
 


Sindromul de intestin iritabil este definit, în baza criteriilor Roma III modificat, ca fiind o durere abdominală recurentă sau un disconfort care apare cel puțin trei zile pe lună în ultimele trei luni, durere manifestată cu cel puțin șase luni înainte de diagnostic și care nu poate fi explicată printr-o anomalie morfologică sau biochimică. Durerea abdominală se asociază și cu alte simptome, cum ar fi: modificarea frecvenței defecației, modificarea consistenței scaunului sau imposibilitatea de a avea un scaun complet. Alte simptome care pot apărea, fără a fi specifice, sunt frecvența anormală a scaunului (mai puțin de trei scaune pe săptămână sau mai mult de trei scaune pe zi), consistența anormală a scaunului, dificultate la defecare, nevoia imperioasă de defecație sau senzația unui scaun incomplet, apariția de mucus în materiile fecale și balonarea. 
Există patru subtipuri ale acestui sindrom: cel manifestat prin constipație, prin diaree, cel mixt și cel care depinde de predominanța consistenței scaunului.

Clasificarea sindromului de intestin iritabil 

Pe baza criteriilor Roma III și a caracteristicilor scaunelor pacientului, se disting:
Sindromul de intestin iritabil cu diaree (SCID), care se caracterizează prin:
  • scaune moi mai mult de 25% din timp și scaune dure mai puțin de 25% din timp
  • prezent în aproximativ o treime din cazuri
  • mai frecvent la bărbați
Sindromul de intestin iritabil cu constipație (SCIC), care se caracterizează prin:
  • scaune dure mai mult de 25% din timp și scaune moi mai puțin de 25% din timp
  • reprezintă o treime din cazuri
  • mai frecvent la femei
Sindromul de intestin iritabil cu alternanță între diaree și constipație, caracterizat prin:
  • scaune moi și dure mai mult de 25% din timp
  • reprezintă între o treime și o jumătate din cazuri
Totuși, s-a observat că pacienții trec frecvent de la un tip de sindrom la altul.
Simptomele precum diaree sau constipație sunt deseori greșit interpretate de către pacienți. Astfel, mulți pacienți care se plâng de diaree fac referire la evacuările dese ale scaunului format; printre aceiași pacienți, termenul „constipație“ poate semnifica unul dintre variatele simptome asociate cu tentativa de defecare, și nu doar la emisiile rare de scaune.

Răspândire

Sindromul de intestin iritabil afectează, la nivel global, 5-15% din populație, având simptome care s-ar putea încadra în definiția acestui sindrom. Diferite studii efectuate la nivel mondial arată, de exemplu, că în America de Nord răspândirea sindromului este de 6% la copiii sub 12 ani și de 14% la cei de peste 16 ani. În China, conform unui studiu randomizat, bazat pe chestionare distribuite în nouă școli cu un total de 5403 școlari cu vârste cuprinse între 6 și 18 ani, răspândirea sindromului este de 12%, raportul între băieți și fete fiind de 1:1,8. Având în vedere răspândirea, frecvența simptomelor și neplăcerile asociate acestora și faptul că, în general, sindromul se instalează la tineri, în perioada studiului aprofundat, a inițierii într-o profesie, a întemeierii unei familii, impactul socioeconomic este considerabil. 

Etiologie și patogeneză

Bazele fiziopatologice ale sindromului de intestin iritabil sunt complexe, iar etiologia acestui sindrom nu este complet elucidată. Există studii care incriminează mai mult predispoziția genetică decât factorii de mediu. Tulburările de motilitate gastrointestinală, hipersensibilitatea viscerală, disfuncții de ordin psihologic și stresul emoțional au fost observate într-un număr mare de studii pe tema sindromului de intestin iritabil.
Simptomele nespecifice, dureri abdominale și modificări ale tranzitului au fost observate și la persoane clinic sănătoase. O infecție, unele obiceiuri alimentare, cum ar fi consumul excesiv de grăsimi sau de alcool, schimbarea stilului de viață (călătoriile, activități fizice intense) sau stresul psihologic pot declanșa aceste tulburări. Un studiu efectuat pe angajații unei clinici medicale a arătat că stresul provoacă la 71% dintre subiecți tulburări de tranzit și la 54% dureri și disconfort abdominal.
Pacienții care suferă de sindrom de intestin iritabil sunt mai sensibili la durerea provocată de dilatarea intestinului gros și a rectului decât persoanele clinic sănătoase. Percepția imediată a durerii la nivelul intestinului de către pacienții care suferă de acest sindrom se poate datora chiar unei hipersensibilități a aparatului gastrointestinal, unei modificări a „intervenției“ creierului în caz de durere, dar și unei dereglări de comunicare între sistemul nervos central și pachetul vasculo-nervos al intestinului. 
Aparatul digestiv dispune de propriul sistem nervos, numit sistemul nervos enteric, al cărui rol este cel de reglare a digestiei și de asigurare a transportului alimentelor și a scaunului. Acest „creier al intestinului“ comunică în permanență cu encefalul pentru ca funcționarea intestinului să poată fi coordonată cu alte funcții ale corpului. Studii științifice arată că intestinul pacientului cu sindrom de intestin iritabil reacționează diferit la diferiți stimuli (de exemplu, orarul meselor, alimente grase, hormoni). În cazul sindromului de intestin iritabil, hipersensibilitatea intestinală poate provoca senzații dezagreabile sau dureroase chiar în cazul unei digestii normale. Un stres emoțional sau fizic poate crește sensibilitatea intestinală în cazul acestor pacienți și antrenează tulburări de motilitate intestinală. Cu toate acestea, este puțin probabil ca stresul să fie singura cauză a colonului iritabil.

Simptomatologie 

Principalele simptome ale sindromului de intestin iritabil sunt durerile abdominale persistente cel puțin trei luni sau care apar episodic în manieră repetată și sunt tipic asociate următoarelor fenomene:
  • dureri care dispar odată cu evacuarea scaunului
  • modificări ale frecvenței sau ale consistenței scaunului (diaree, constipație sau alternanța acestora)
  • evacuarea de scaune modificate (care necesită efort la defecare), nevoia urgentă de a merge la toaletă sau senzația unei defecări incomplete
  • prezența mucusului în scaun
  • flatulența
  • senzația de balonare.
Durerile sunt frecvent localizate în partea de jos a abdomenului, dar uneori se resimt la nivelul întregului abdomen, de obicei sub forma de crampe de intensitate variabilă. În ceea ce privește frecvența scaunelor, se pot distinge forme ale sindromului de intestin iritabil care provoacă în principal constipație sau care provoacă în principal diareea ori forme ale sindromului care provoacă în alternanță constipație și diaree. În același timp, pacientul poate prezenta și alte tulburări ale funcționării aparatului digestiv, cum ar fi dureri în partea superioară a abdomenului, senzația de sațietate și stări de greață. Simptomele sindromului de intestin iritabil nu se limitează la aparatul gastrointestinal. Pacienții se simt deseori obosiți, epuizați și se plâng frecvent de următoarele tulburări: dureri de spate, dureri de cap și de articulații, tulburări ale somnului, anxietate, nervozitate sau tulburări în sfera genitală (de exemplu, menstruații dureroase).

Terapia medicamentoasă

Tratamentul medicamentos al colonului iritabil cuprinde spasmolitice, psihoterapice, probiotice, fibre vegetale naturale sau de sinteză, antidiareice, antibiotice, laxative, substanțe active cu acțiune antiflatulentă. 
În caz de constipație, se administrează suplimente cu fibre sau substanțe cu proprietăți de gonflare la nivelul intestinului, iar în caz de constipație severă se asociază fibrelor un laxativ. Laxativele osmotice, cum sunt macrogolul sau lactuloza, ameliorează consistența scaunului și cresc frecvența emisiilor, dar nu au niciun efect asupra durerilor. Se impune precauție în cazul administrării laculozei, întrucât aceasta poate provoca balonare și flatulență. Purgativele de contact (antrachinone, bisacodil) se utilizează doar când alte laxative nu se dovedesc a fi eficace, pentru că acestea pot avea efecte adverse nedorite. 
Dacă simptomul principal al sindromului de intestin iritabil este diareea, se administreză loperamid și un spasmolitic. Loperamidul se leagă de receptorii µ-opioizi în plexul mezenteric și încetinește tranzitul intestinal, crește consistența scaunului și diminuează frecvența acestora. Spasmoliticele cele mai utilizate în terapia sindromului de intestin iritabil sunt antispasticele parasimpatolitice (butilscopolamina), antispasticele musculotrope (mebeverina, drotaverina) și anticolinergice (bromura de otiloniu, trimebutina). Medicamentele spasmolitice sunt eficiente în contractura musculară spastică și durerea care o însoțește, producând relaxare musculară.
Pentru a combate meteorismul sau flatulența pot fi administrate simeticona, dimeticona sau cărbunele medicinal. Simeticona și dimeticona sunt polidimetilsiloxani stabili, cu acțiune de suprafață, modificând tensiunea superficială din pelicula bulelor de gaz acumulate sub formă de spumă în conținutul gastric. Astfel, aceasta este dezintegrată și gazele eliberate pot fi absorbite în peretele intestinal și eliminate prin peristaltism. Cărbunele medicinal (Carbo medicinalis) are proprietatea de a absorbi gazele și a se elimina prin scaun.
Terapia medicamentoasă poate asocia complexe fitoterapice; Iberogast® este un complex fitoterapeutic pe bază de extracte din nouă plante și are un efect reglator al tranzitului intestinal demonstrat, fiind activ în tulburările de motilitate intestinală, hipersensibilitate și dureri intestinale (produsul se găsește în Germania, unde este folosit de peste 50 de ani și a făcut obiectul cercetării în 19 studii, pe 45000 de pacienți, prin care a fost dovedită eficacitatea acestuia).
Pentru a trata durerile, pe lângă spasmolitice se pot utiliza antidepresivele, dar la doze mult mai mici decât cele eficiente în terapia depresiei. Antidepresivele vizează modularea percepției durerii la nivelul SNC. Antidepresivele triciclice inhibă recaptarea noradrenalinei și a serotoninei și au efecte secundare anticolinergice și histaminergice. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei par a acționa mai puțin asupra simptomului-țintă, durerea abdominală, dar ameliorează starea de bine (de exemplu, escitalopram, paroxetin, sertralin). Posologia acestor substanțe active este individualizată pentru fiecare pacient pentru a preveni efectele adverse nedorite și pentru a crește complianța. Dacă se impune folosirea unui analgezic, atunci acesta ar trebui să fie paracetamolul, întrucât antiinflamatoarele nesteroidiene trebuie evitate din cauza efectelor nedorite la nivelul tractului digestiv. 
Probioticele sunt frecvent prescrise pacienților cu sindrom de intestin iritabil, deși mecanismul de acțiune al acestora este încă puțin cunoscut. Acestea ar putea acționa prin modificarea ecosistemului digestiv sau prin secreția unor substanțe care ar avea efect asupra reglării pH-ul colonului sau asupra imunității locale. Studii realizate în acest sens au arătat faptul că o sușă de probiotic, Bifidobacterium infantis 35624 (Infloran®), reduce durerile, balonarea, problemele de defecare și normalizează tranzitul intestinal. Acest probiotic are un efect antiinflamator datorat scăderii concentrației de citokine proinflamatoare. Un alt probiotic, Bifidobacterium lactis DN-173010, este responsabil de accelerarea tranzitului intestinal și creșterea numărului de scaune pe zi.
Terapia cu antibiotice s-a dovedit a fi eficace în diminuarea balonării și a diareii la unii pacienți. Rifaximina este un antibiotic cu spectru larg care nu se absoarbe la nivelul intestinului și este primul antibiotic care a dovedit, prin studii științifice, că reduce, pe termen mediu și lung, simptomele sindromului de intestin iritabil (un tratament de 14 zile prezintă eficacitate pentru mai mult de trei luni).

Noi perspective în terapia medicamentoasă

În 2012, Agenția Europeană a Medicamentului (EMA), a autorizat primul medicament specific pentru terapia sindromului de intestin iritabil cu constipație moderat până la severă, la adulți: linaclotida – peptidă sintetică asociată structural cu familia peptidei guanilin endogenă. Acesta reduce durerea viscerală, crește tranzitul la nivelul colonului, crește cantitatea de fluid intestinal, accelerând tranzitul. În Europa, se găsește sub denumirea comercială de Constella®, capsule tari care conțin 290 micrograme principiu activ, doza recomandată fiind de o capsulă pe zi.
Eluxadolina are un profil farmacologic caracteristic: este un agonist pe receptorii opiozi µ și k și antagonist pe receptorii opioizi δ. A fost demonstrată eficacitatea sa în terapia durerilor abdominale și a diareii în studii clinice pe subiecți umani. Rezultatele au arătat că eluxadolina nu provoacă constipație, în comparație cu alte substanțe modulatoare ale receptorilor opioizi. De asemenea, nu are acțiune la nivelul sistemului nervos central, ci doar la nivelul sistemului nervos enteric. 
Prucaloprida este o substanță medicamentoasă autorizată de Agenția Europeană a Medicamentului și este indicată în constipația rezistentă la alte produse laxative. Această substanță este un prokinetic gastrointestinal cu mare afinitate pentru receptorii serotoninergici 5-HT4 și prezintă efecte la nivel intestinal (reduce balonarea, disconfortul, durerile și crampele abdominale), asupra scaunelor (combate nevoia falsă de defecare, tensiunea la nivelul colonului, reglează consistența scaunelor) și asupra simptomelor de la nivelul rectului (dureri, senzație de arsură, sângerări). Produsul farmaceutic autorizat în Europa este Resolor®.
Lubiproston este un acid gras biciclic, derivat al unui metabolit al prostaglandinei E1 și acționează specific asupra canalelor de clor de la nivelul tractului gastrointestinal pentru a stimula secreția de fluid intestinal, crește tranzitul intestinal și reduce constipația. În prezent, substanța medicamentoasă se găsește doar pe piața farmaceutică din Statele Unite ale Americii sub denumirea comercială de Amitiza®, cu indicația de constipație cronică.

Psihoterapia 

O perioadă plină de realizări sau una cu evenimente epuizante poate preceda apariția simptomelor sindromului de intestin iritabil. În multe studii clinice a fost demonstrat faptul că tulburările de ordin psihic apar odată cu simptomele colonului iritabil sau anterior acestora.
Dintre toate tulburările de ordin psihic, pacientul cu sindrom de intestin iritabil suferă cel mai frecvent de depresie sau anxietate. Ignorarea acestora poate compromite schema de terapie a colonului iritabil sau chiar poate duce la exacerbarea simptomelor sindromului. Terapia cognitiv-comportamentală a avut succes în cazul pacienților cu colon iritabil moderat până la sever și în cazul celor cu anxietate asociată cu tulburări de comportament. Acest tip de terapie îi poate ajuta pe pacienți să învețe să elaboreze strategii prin care să controleze simptomele sindromului datorate anxietății asociate. 
În terapia cognitiv-comportamentală, pacienții lucrează cu un psihoterapeut căruia îi împărtășesc grijile și preocupările cu privire la simptomele gastrointestinale pe care le resimt. Aceste percepții sunt modificate pentru a duce la schimbări în evaluarea cognitivă a stresului, care la rândul lor să ducă la găsirea unor soluții mai potrivite, sănătoase, pentru a diminua stresul. 
Din cauza legăturii dintre sistemul nervos și funcțiile colonului, stresul joacă un rol important în frecvența și severitatea simptomelor colonului iritabil. Pacienții trebuie încurajați să recunoască și să accepte factorii de stres din rutina lor zilnică.   n

Bibliografie

  1. Simren M, Palsson OS, Whitehead WE. Update on Rome IV Criteria for Colorectal Disorders: Implications for Clinical Practice. Curr Gastroenterol Rep. 2017 Apr;19(4):15.
  2. Chey WD, Dove LS, Andrae DA, Covington PS. Early response predicts a sustained response to eluxadoline in patients with irritable bowel syndrome with diarrhoea in two Phase 3 studies. Aliment Pharmacol Ther. 2017 May;45(10):1319-1328.
  3. Rey E, Mearin F, Alcedo J, Ciriza C, Delgado-Aros S, Freitas T, et al. Optimizing the Use of Linaclotide in Patients with Constipation-Predominant Irritable Bowel Syndrome: An Expert Consensus Report. Adv Ther. 2017 Mar;34(3):587-598.
  4. Chang L, Chey WD, Drossman D, Losch-Beridon T, Wang M, Lichtlen P, Mareya S. Effects of baseline abdominal pain and bloating on response to lubiprostone in patients with irritable bowel syndrome with constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Nov;44(10):1114-1122.