GINECOLOGIE

De la hiperplazia limfoidă benignă a bazei limbii la hipotiroidism iatrogenic şi osteoporoză severă de menopauză

 From benign lymphoid hyperplasia of the tongue base to iatrogenic hypothyroidism and severe menopausal osteoporosis

Cristina Vasiliu, Asist. Univ. Dr. Mara Carşote, Ana Valea, Simona Elena Albu, Corina  Grigoriu, Conf. Univ. Dr. Adina Ghemigian

First published: 15 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Introduction. The histological aspects described in benign lymphoid hyperplasia (BLH) are rarely found at the level of head and neck. The prognosis is usually good but, for oncologic safety, the differential diagnosis with a lymphoma needs to be established. For the cases with lingual sites, the breathing or eating difficulties may be similar with those from thyroid conditions. Aim. We introduce a clinical case with symptoms potentially caused by a polinodular goiter but who was also diagnosed with a lingual tumor and other multiple co-morbidities which are potentially pathogenic correlated. Material and methods. The gynecological and endocrine assessments are described. Results. A 69-year-old female accused dysphagia and dyspneea at thr age of 53. The endocrine assays revealed at that moment an enlargement of thyroid volume which was partially consistent with the symptoms. These investigations were fulfilled with otolaryngology evaluation which pointed a tumor of the tongue base. The biopsy confirmed BLH. The goiter was periodically checked-up and 8 years later she developed hyperthyroidism. Initially, she was treated with thiamazole followed by total thyroidectomy and later on thyroid substitution with levothyroxine which was offered to her. Four years later, she suffered a low-trauma fracture at the level of left distal radius caused by osteoporosis, as confirmed by central DXA. In order to treat this, intravenous therapy with anti-resorbtive (ibandronate) was started once every 3 months (in association with vitamin D and calcium supplements). The therapy was continued for four more years without new fractures and with an improvement at DXA scores. Conclusion. BLH of the tongue is exceptional and needs to be differentiated from thyroid pathology due to accuses. The menopausal context may associate osteoporosis which is potentially related to BLH or to the therapy of iatrogenic hypothyroidism.
 

Keywords
benign lymphoid hyperplasia, goiter, hypothyroidism, menopausal osteoporosis

Rezumat

Introducere. Aspectele anatomopatologice descrise în hiperplazia limfoidă benignă (HLB) sunt rar de­celate la nivelul capului şi al gâtului. Prognosticul este de regulă bun, dar pentru siguranţa oncologică este necesar diagnosticul diferenţial cu limfomul. Pentru situaţiile cu localizare linguală, tulburările de respiraţie sau alimentare pot fi similiare celor din afectarea tiroidiană. Obiectiv. Să prezentăm un caz clinic cu simptome potenţial cauzate de o guşă polinodulară, dar care a fost apoi diagnosticat cu o tumoră linguală şi multiple alte comorbidităţi potenţial corelate fiziopatogenic. Material şi metodă. Sunt expuse evaluările ginecologice şi endocrine. Rezultate. Pacienta în vârstă de 69 de ani a acuzat disfagie şi dispnee de la 53 de ani. Examenul endocrin a decelat la acel moment o tiroidă mărită de volum, parţial superpozabilă cu simptomele. Investigaţiile au fost completate cu examenul otorinolaringologic, ce a reliefat o tumoră de bază de limbă. Biopsia a confirmat HLB. Guşa a fost controlată periodic, iar după 8 ani s-a complicat cu hipertiroidism. Tratamentul iniţial cu tiamazol a fost urmat de tiroidectomie şi substituţie ulterioară cu levotiroxină. Patru ani mai târziu, pacienta a suferit o fractură de traumatism minim la nivelul radiusului distal stâng, în context de osteoporoză, aşa cum a confirmat şi DXA central. Pentru aceasta, s-a iniţiat antiresorbtiv injectabil de tip ibandronat o dată la trei luni (asociat cu suplimentarea vitaminei D şi a calciului). Terapia a fost continuată pentru încă patru ani, fără a se înregistra noi fracturi, iar DXA a arătat o ameliorare. Concluzie. HLB a limbii este excepţională şi necesită diferenţierea cu patologia tiroidiană, având în vedere acuzele. Contextul menopauzal poate asocia osteoporoză, potenţial legată de HLB sau de terapia hipotiroidismului iatrogenic. 
 

Introducere

Hiperplazia limfoidă beningă (HLB) este o entitate rară, la extremitatea superioară a corpului, precum baza limbii (Sands şi Newfik, 2011). Formele severe pot induce tulburări respiratorii precum cele cauzate de fenomenele similare tonsilare sau de dispneea obstructivă de cauză tiroidiană (Carnelio şi Rodrigues, 2005). Leziunile linguale bogate în ţesut limfoid întâlnite la femeile în menopauză trebuie diferenţiate între ele, de la aspectele maligne, precum limfoamele primare, la benigne, precum pseudolimfoamele (care nu necesită intervenţie agresivă), ale căror morfotipuri includ trăsături comune cu hiperplazia limfoidă sau angiolimfoidă, granulomul histiocitic atipic, granulomul ulcerativ (de Vicente Rodriguez şi col., 1991; Kabani şi col., 1988; del Río şi col., 1997). Tiroida ectopică se poate prezenta ocazional la baza limbii, având în vedere traiectul de migrare intraembrionară (Santangelo şi col., 2015; Kumar şi col., 2015; Cappelli şi col., 2006). Cazuri clinice foarte rare pot asocia fenomene obstructive respiratorii care să aibă o cauză duală: tumora linguală, respectiv guşa polinodulară (Ulug şi col., 2003; Kim şi col., 2015). Decizia de intervenţie majoră este ghidată de severitatea simptomelor şi de rezultatele de la biopsie (Voyagis şi col., 1995). 

Obiectiv

Ne propunem să prezentăm un caz internat pentru simptome potenţial cauzate de o guşă polinodulară, ulterior diagnosticat cu o tumoră linguală. Pe parcursul monitorizării anuale, dimensiunile tumorii de limbă nu s-au modificat, în timp ce guşa a devenit toxică, necesitând intervenţie radicală. Pe parcursul anilor de substituţie tiroidiană s-a adăugat diagnosticul de osteoporoză severă.

Material şi metodă

Acesta este un studiu de caz ce include testele ginecologice şi endocrine precum cele legate de funcţia tiroidiană sau capitalul osos, inclusiv prin utilizarea Absorpţiometriei Duale cu raze X (DXA) central care furnizează scorul T (exprimat în deviaţii standard sau DS) pe baza densităţii minerale osoase (DMO). Consimţământul informat scris a fost obţinut de la pacientă în 2016. 

Rezultate

Pacienta, de 69 de ani, a acuzat disfagie şi dispnee intermitente, fără un pattern specific, de la vârsta de 53 de ani. A intrat la menopauză spontan, de la 45 de ani, fără terapie de substituţie hormonală. Iniţial, acuzele au fost considerate într-un context mai amplu de tulburări vasomotorii de menopauză, dar s-a recomandat şi un bilanţ endocrin. Examenul tiroidian a relevat guşă polinodulară, care nu explica deplin simptomele. Funcţia tiroidiană a fost normală, fără autoimunitate. S-a recomandat completarea investigaţiilor, cu evaluarea otorinolaringologică, confirmând o tumoră bazală linguală. S-a practicat biopsie, cu confirmarea aspectelor benigne de tip HLB. 
Atât tumora linguală, cât şi tiroidomegalia au fost evaluate imagistic şi dozimetric (pentru partea de endocrinologie) timp de câţiva ani. După aproximativ 8 ani, pacienta a dezvoltat hipertiroidism primar (guşă polinodulară toxică). După terapia iniţială cu tiamazol, pentru echilibrarea funcţiei tiroidiene, s-a practicat tiroidectomie totală. 
Examenul histopatologic a relevat aspecte foliculare benigne. Hipotiroidismul iatrogen a necesitat substituţie cu levotiroxină zilnică. TSH (hormonul tireostimulant) s-a menţinut în parametrii normali, iar fenomenele obstructive au fost diminuate considerabil, dar 4 ani mai târziu pacienta a suferit o fractură de fragilitate la antebraţul stâng (cădere la traumatism minim), confirmând osteoporoza de menopauză. DXA lombar (L2-4) a arătat DMO de 0,869 g/cm2, scor T de -2,5 DS, scor Z de -1,2 DS, DMO la nivelul colului femural de 0,69 g/cm2, scor T de -2,7 DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul şoldului total de 0,669 g/cm2, scor T de -2,7 DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul treimii distale a radiusului de pe partea non-dominantă de 0,491 g/cm2, scor T de -3,1 DS, scor Z de -1,4 DS (figura 1). Pe lângă substituţia tiroidiană şi evaluarea otorinolaringologică, s-a recomandat antiresorbtiv de tip ibandronat intravenos (3 mg/3 ml), care a fost administrat la fiecare trei luni (asociat cu suplimente zilnice de vitamina D şi calciu). 
Pe parcursul următorilor 4 ani, evoluţia a fost bună, fără noi fracturi de traumatism minim, iar DXA a arătat o ameliorare: DMO L1 -4 de 0,89 g/cm2, scor T de -2,3 DS, scor Z de -1,3 DS, DMO la nivelul colului de 0,717 g/cm2, scor T de -2,3 DS, scor Z de -1,3 DS. Bilanţul imagistic şi dozimetric periodic a fost recomandat mai departe.

Discuţii 

Acest caz este important pentru trei aspecte majore, care îmbină mai multe specialităţi: ginecologie, endocrinologie, otorinolaringologie, imagistică. 
Primul punct este prezenţa unei tumori linguale în spatele căreia se află un diagnostic rar, de tip hiperplazie benignă limfoidă. 
Opţiunile terapeutice sunt relativ limitate (precum termoterapia cu radiofrecvenţă), dar pentru cazurile cu fenomene obstructive de mică anvergură terapia este conservativă (Nicoli şi col., 2015; den Herder C şi col., 2006; Adkins şi col., 1973). Pentru cazul de faţă, opţiunea conservativă aleasă s-a dovedit utilă, pentru că dimensiunile masei linguale nu s-au modificat consistent de-a lungul timpului. 
Al doilea aspect este asocierea dintre HPB şi guşa polinodulară ca patologie concurentă pentru fenomenele obstructive; din punct de vedere endocrin, prezenţa unei tumori la baza limbii necesită evaluarea posibilităţii de tiroidă linguală (care, având în vedere biopsia efectuată, la această pacientă a fost exclusă)  (Reed şi Grant, 2014).
A treia observaţie se referă la asocierea dintre hipotiroidismul tratat şi osteoporoza de menopauză (dacă este incidentală sau nu). Date moderne ne arată că, propriu-zis, hipotiroidismul netratat nu este cauză de pierdere de masă osoasă, dar posibilitatea supradozării levotiroxinei, chiar şi pe scurte perioade de timp, poate cauza status hiperresorbtiv osos (Abrahamsen şi col., 2015; Abrahamsen şi col., 2014; Leader şi col., 2014).
 
Figura 1. Examenul DXA central, care arată scor de osteoporoză la o pacientă cu hipotiroidism iatrogen în tratament şi hiperplazie limfoidă benignă la nivelul bazei limbii; 1a. DXA lombar L2-4; 1b. DXA la nivelul colului femural; 1c. DXA la nivelul şoldului total
Figura 1. Examenul DXA central, care arată scor de osteoporoză la o pacientă cu hipotiroidism iatrogen în tratament şi hiperplazie limfoidă benignă la nivelul bazei limbii; 1a. DXA lombar L2-4; 1b. DXA la nivelul colului femural; 1c. DXA la nivelul şoldului total

Concluzie 

HLB a limbii este excepţională şi necesită diferenţierea cu patologia tiroidiană, având în vedere acuzele. Contextul menopauzal poate asocia osteoporoză, potenţial legată de HLB sau de terapia hipotiroidismului iatrogenic.   

Conflict de interese: autorii nu au nici un conflict de interese de declarat.

Mulţumiri: Mulţumim echipei interdisciplinare de medici care au urmărit pacienta în diverse centre medicale din România. De asemenea, mulţumim pacientei.

Bibliografie

1. Sands NB, Tewfik M (2011). Benign lymphoid hyperplasia of the tongue base causing upper airway obstruction. Case Rep Otolaryngol, 625185. doi: 10.1155/2011/625185. 
2. Carnelio S, Rodrigues G (2005). Benign lymphoid hyperplasia of the tongue masquerading as carcinoma: case report and literature review. J Contemp Dent Pract, 6(3):111-9.
3. de Vicente Rodriguez JC, Santos Oller JM, Junquera Gutierrez LM, López Arranz JS (1991). Atypical histiocytic granuloma of the tongue: case report. Br J Oral Maxillofac Surg, 29(5):350-2.
4. Kabani S,  Cataldo E, Folkerth R, Delellis RA, Bhan I, Farren P, Neville T (1988). Atypical lymphohistiocytic infiltrate (pseudolymphoma) of the oral cavity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 66(5):587-92.
5. del Río E, Sánchez Yus E, Requena L, García Puente L, Vázquez Veiga H (1997). Oral pseudolymphoma: a report of two cases. J Cutan Pathol, 24(1):51-5.
6. Santangelo G, Pellino G, De Falco N, Colella G, D’Amato S, Maglione MG, De Luca R, Canonico S, De Falco M (2015). Prevalence, diagnosis and management of ectopic thyroid glands. Int J Surg. pii: S1743-9191(15)01428-4. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.12.043. 
7. Kumar LK, Kurien NM, Jacob MM, Menon PV, Khalam SA (2015). Lingual thyroid. Ann Maxillofac Surg, 5(1):104-7. doi: 10.4103/2231-0746.161103.
8. Cappelli C, Gandossi E, Cumetti D, Castellano M, Pirola I, De Martino E, Agosti B, Micheletti L, Cherubini L,  Mattanza C,  Agabiti Rosei E (2006). Ectopic lingual thyroid tissue and acquired hypothyroidism: case report. Ann Endocrinol (Paris), 67(3):245-8.
9. Ulug T, Ulubil SA, Alagol F (2003). Dual ectopic thyroid: report of a case. J Laryngol Otol, 117(7):574-6.
10. Kim MS, Kong YH, Lee DY (2015). A Case of Subclinical Hypothyroidism with Lingual and Right Pretracheal Ectopic Thyroid. J Clin Res Pediatr Endocrinol, 7(2):148-50. doi: 10.4274/jcrpe.1791.
11. Voyagis GS, Kyriakis KP, Roussaki-Danou K, Bastounis EA (1995). Evaluating the difficult airway. An epidemiological study. Minerva Anestesiol, 61(12):483-9.
12. Nicoli TK, Gupta S, Kotecha B (2015).  Radiofrequency thermotherapy in the treatment of tongue base lymphoid hyperplasia: case report. J Laryngol Otol, 129(4):398-402. doi: 10.1017/S0022215115000225. 
13. den Herder C, Kox D, van Tinteren H, de Vries N (2006). Bipolar radiofrequency induced thermotherapy of the tongue base: Its complications, acceptance and effectiveness under local anesthesia. Eur Arch Otorhinolaryngol, 263(11):1031-40. 
14. Adkins KF (1973). Lymphoid hyperplasia in the oral mucosa. Aust Dent J, 18(1):38-40.
15. Reed JT, Grant CM (2014). Large mass on base of tongue. Diagnosis: lingual thyroid. J Fam Pract, 63(10):603-5.
16. Abrahamsen B, Jørgensen HL, Laulund AS, Nybo M, Bauer DC, Brix TH, Hegedüs L (2015). The excess risk of major osteoporotic fractures in hypothyroidism is driven by cumulative hyperthyroid as opposed to hypothyroid time: an observational register-based time-resolved cohort analysis. J Bone Miner Res,  30(5):898-905. doi: 10.1002/jbmr.2416.
17. Abrahamsen B, Jørgensen HL, Laulund AS, Nybo M, Brix TH, Hegedüs L (2014). Low serum thyrotropin level and duration of suppression as a predictor of major osteoporotic fractures-the OPENTHYRO register cohort. J Bone Miner Res, 29(9):2040-50. doi: 10.1002/jbmr.2244.
18. Leader A, Ayzenfeld RH, Lishner M, Cohen E, Segev D, Hermoni D (2014). Thyrotropin levels within the lower normal range are associated with an increased risk of hip fractures in euthyroid women, but not men, over the age of 65 years. J Clin Endocrinol Metab, 99(8):2665-73. doi: 10.1210/jc.2013-2474.