OBSTETRICĂ

Dorsalgia joasă la gravide şi lăuze. Principii de reabilitare medicală

 Low back pain in pregnancy and post-partum period. Principles for medical rehabilitation

Iulia Filipescu, Mihai Berteanu, George Alexandru Filipescu, Prof. Dr. Radu Vlădăreanu

First published: 22 martie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.19.1.2018.1512

Abstract

Dorsalgia joasă asociată sarcinii reprezintă o patologie im­por­­tan­tă, însă deseori neglijată, care poate avea un potenţial impact negativ asupra calităţii vieţii, fiind estimată o rată a incidenţei de aproximativ 60-70%. Dorsalgiile apărute pe parcursul sar­­cinii şi în perioada lăuziei au fost cunoscute şi recunoscute de multe secole, fiind descrise de Hipocrate, Vesalius, Pinean şi Hunter. În 1962, Walde a fost primul care a recunoscut şi di­ferenţiat durerile pelviene de durerile lombare. Prevalenţa sarcinii, asociată cu dor­salgia inferioară, este mai crescută în trimestrul al treilea, când apar modificările posturale şi greutate crescută. Exerciţiile materne submaximale nu afectează în mod negativ frecvenţa cardiacă fetală. Niciun studiu la gravide nu a demonstrat că exerciţiile fizice uşoare ar produce de­te­rio­ra­rea funcţiilor fetale. Beneficiile reabilitării medicale sunt di­ferite în funcţie de vârsta sarcinii, de perioada de lăuzie şi vi­zează reducerea durerii, creşterea funcţionalităţii şi limitarea dizabilităţii.

Keywords
dorsalgie, reabilitare medicală, kinetoterapie, sarcină, lăuzie

Rezumat

Low dorsalgia associated with pregnancy is an important but often neglected pathology that may have a potentially ne­ga­tive impact on quality of life, with an estimated in­ci­dence rate of 60-70%. Dorsalgias that occurred du­ring pregnancy and during the confinement have been known and recognized for centuries, being described by Hip­po­cra­tes, Vesalius, Pinean and Hunter. In1962, Walde was the first to recognize and dif­ferentiate pelvic pain from lum­bar pain. The prevalence of preg­nan­cy associated with inferior dorsalgia is higher in the third trimester when pos­tural changes and weight increase oc­cur. Submaximal ma­ter­nal exercise does not adversely af­fect fetal heart rate. No studies în pregnant women have shown that mild exer­cise would cause fetal impairment. The be­ne­fits of me­dical rehabilitation vary depending on the age of the preg­nan­cy, the period of confinement, and the aim is to re­duce pain, increase functionality and limit disability.

Introducere

Durerea la nivelul coloanei lombosacrate apare foarte frecvent în sarcină din cauza modificărilor posturale şi a laxităţii ligamentare. Sarcina în sine este un factor favorizant pentru apariţia durerii lombare joase. În mod evident, în timpul sarcinii, centrul gravităţii este deplasat anterior, ceea ce dezechilibrează momentul unui cuplu de forţe aplicat pe coloana lombară. Aproximativ 75% din gravide vor experimenta durere lombară joasă în timpul sarcinii, durerea cea mai intensă fiind spre finalul sarcinii.

În urma unui studiu prospectiv pe 3 ani s-a demonstrat că, dintre toate femeile participante, 20% vor rămâne cu dureri lombare şi după 3 ani, iar 5% vor dezvolta durere abia după sarcină. Durerea lombară este definită prin durere în zona cuprinsă între ultimele vertebre dorsale şi sacru, asociată sau nu cu iradiere în membrele inferioare, ce determină limitarea activităţilor şi impotenţă funcţională. Regiunea lombară este constituită din 5 vertebre unice, care susţin greutatea crescută şi menţin curbura lordotică. Pentru a menţine stabilitatea şi a asigura suportul, regiunea lombară este conectată şi susţinută prin următoarele ligamente: ligamentul longitudinal anterior şi superior, ligamentul flava, ligamentul interspinos, ligamentul supraspinal şi intertransvers. De asemenea, este susţinută de muşchii spatelui, muşchii pelvieni şi musculatura abdominală.

Cauza este reprezentată de o combinaţie de factori mecanici, hormonali, circulatori şi psihosociali.

Factori mecanici: pe parcursul sarcinii, creşterea graduală a dimensiunii uterului gravid modifică mecanismul corpului, cu schimbarea centrului de gravitaţie, compresia măduvei spinării şi presiune crescută pe vena cavă. Factori circulatori: retenţia de lichide conduce la congestie venoasă şi hipoxie la nivelul coloanei vertebrale lombare. Factori hormonali: concentraţia hormonului relaxină poate creşte de 10 ori, provocând laxitate ligamentară şi scăderea concentraţiei de colagen. Factori psihosociali: durerea asociată tragediei, depresia şi intensitatea durerii determină o creştere a interferenţei durerii.

Factorii de risc asociaţi sunt: istoric de durere lombară, avorturi multiple, numărul de sarcini, perioade de amenoree, index de masă corporală crescut, sedentarism. De asemenea, femeile cu istoric de durere lombară, afecţiuni preexistente precum hernie de disc şi modificări de statică ale coloanei vertebrale pot avea o predispoziţie crescută şi o afectare severă şi de lungă durată.

Tratamentul specific de recuperare are următoarele obiective: ameliorarea durerii, restaurare biomecanică, stabilizare lombo-pelviană, coordonare, conservare funcţională şi prevenţie.

Următoarele tehnici de kinetoterapie pot fi utilizate pe parcursul sarcinii:

  • exerciţii de stretching pentru extensorii gâtului şi scalenii, rotatorii interni ai umărului, extensorii coloanei lombare, adductorii şoldului şi ischiogambieri, flexorii piciorului;
  • exerciţii de tonifiere a musculaturii abdominale;
  • exerciţii de stabilizare;
  • antrenamentul muşchilor pelvieni;
  • exerciţii pentru creşterea forţei şi rezistenţei;
  • exerciţii pentru creşterea mobilităţii articulare;
  • exerciţii de tonizare a membrelor superioare şi inferioare;
  • exerciţii de relaxare şi exerciţii respiratorii.

Pacientele vor fi îndrumate să înţeleagă propriile simptome şi vor fi motivate să rămână active pe tot parcursul sarcinii. Exerciţiul fizic regulat în timpul sarcinii ajută la prevenirea decondiţionării fizice din această perioadă, previne instalarea unor boli musculoscheletale, ajută naşterea să devină mai uşoară şi facilitează recuperarea fizică după naştere.

Una dintre controversele care apar atunci când se discută pe tema kinetoterapiei la gravide este creşterea excesivă a temperaturii corporale, cu efecte negative asupra fătului. Exerciţiile submaximale scurte (până la 65-70% din frecvenţa cardiacă maximă) nu au efecte adverse asupra frecvenţei cardiace fetale. Bradicardia fetală a fost semnalată în literatură în timpul exerciţiului fizic matern, cu revenire în aproximativ 3 minute după terminarea efortului, urmată de o scurtă perioadă de tahicardie fetală. Fătul nu are mecanisme de termoliză, cum ar fi transpiraţia, sau mecanisme legate de respiraţie. Totuşi, reducerea temperaturii centrale la gravide este subordonată unor mecanisme de homeostazie competente, astfel încât nu afectează dezvoltarea fetală. Nou-născuţii din mame care au continuat eforturile fizice susţinute şi în ultimul trimestru de sarcină au o greutate mai mică la naştere cu până la 310 g faţă de medie, fără să prezinte modificări în lungime sau în circumferinţa craniană.

Utilizarea exerciţiului fizic pentru mame reprezintă un mare beneficiu pentru a face faţă necesităţilor sarcinii, naşterii şi revenirii mai rapide la starea anterioară. Exerciţiul fizic poate fi menţinut pe toată perioada sacinii şi lăuziei, la acelaşi nivel ca în afara sarcinii, fiind diferenţiat pe cele două perioade, pre- şi post-partum, şi efectuându-se după o serie de indicaţii specifice fiecărei perioade. Este important să amintim că, dacă în timpul sarcinii organismul matern are la dispoziţie 9 luni pentru a se adapta la toate schimbările prin care trece, după naştere modificările sunt mult mai dramatice: uterul involuează rapid, se declanşează secreţia lactată, apare sau persistă durerea de spate, iar cicatricele pot fi dureroase.

Unii autori recomandă începerea exerciţiilor în perioada 2-6 săptămâni post-partum, alţii, mai permisivi şi nedorind să impună limite stricte, consideră că mama poate să înceapă activitatea fizică în momentul când se simte pregătită. Exerciţiile fizice post-partum permit femeii să simtă că poate controla cel puţin o mică parte a vieţii ei şi scad incidenţa depresiei post-partum.

Fizioterapia ridică multe controverse şi este utilizată cu precauţie. Ultrasunetele sunt interzise în timpul sarcinii, deoarece poate să conducă la expunerea la ultrasunete a fătului. Contraindicaţia majoră se menţine mai ales în primul trimestru de sarcină, când are loc organogeneza. Cu toate că o ecografie abdominală foloseşte frecvenţe mult mai mari, contraindicaţia ultrasunetelor este absolută la gravide. Aplicarea de TENS în timpul sarcinii cu scopul de a facilita naşterea şi de a scădea intensitatea durerii a stârnit multe controverse. Un studiu prospectiv efectuat la gravide în travaliu (electrozii de la aparatul TENS aplicându-se la nivelul vertebrelor D10 şi L2) a observat reducerea duratei travaliului – 244 de minute versus 358 de minute la primipare şi 159 de minute versus 256 de minute la multipare.

Tratamentul medicamentos cu corticosteroizi, care face parte din categoria C, poate fi utilizat pe parcursul sarcinii. Se consideră că dozele de 10 mg/zi sunt sigure, dar dozele mai mari de 20 mg/zi impun precauţie. Antiinflamatoarele nesteroidiene nu sunt considerate teratogene şi pot fi utilizate până în săptămâna a 30-a. Pentru inhibitorii selectivi COX2 nu există date suficiente. Doze mici de aspirină, de peste 160 mg, pot fi administrate în timpul sarcinii.

Concluzii

Studiile au arătat că femeile gravide cu dorsalgie joasă care participă atât la educaţie, cât şi la terapie fizică (electrostimulare, TENS) vor avea o scădere semnificativă a durerii şi a dizabilităţii, o calitate a vieţii superioară şi îmbunătăţirea testelor fizice. Nu există studii umane care să sugereze că gravidele trebuie să scadă intensitatea exerciţiilor pentru a scădea limita superioară a frecvenţei cardiace în timpul efortului, însă datorită creşterii nevoilor de oxigen, intensitatea exerciţiilor trebuie adaptată.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Artral R , O’ Toole M. Guidelines of American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med. 2003;37;6-12.
  2. Fine P, Burgio K, Borello-France D, et al. Teaching and practicing of pelvic floor muscle exercises in primiparous women during pregnancy and the postpartum period. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:107.e1-107.e.5.
  3. Wolfe LA, Weissegerber TL. Clinical physiology of exercise în pregnancy: a literature review. J Obstet Gynaecol Can. 2003;25(6):473-83.
  4. Wolfe LA, Hall P, Webb KA, Goodman L, Monga M, McGrath MJ. Prescription of aerobic exercise during pregnancy. Sports Med. 1989;8(5):273-301.
  5. Veille JC. Maternal and fetal cardiovascular response to exercise during pregnancy. Semin Perinatol. 1996;20(4):250-62.
  6. Williams M. Keeping fit for pregnancy and labour. London, National Childbirth Trust. 1970.
  7. Mottola MF, Fitzgerald HM, Wilson NC, Taylor AW. Effect of water temperature on exercise - induced maternal hyperthermia on fetal development in rats. Int J Sports Med. 1993;14(5):248-51.
  8. Chabrol H, Callahan S. Prevention and treatment of postnatal depression. Expert Rev Neurother. 2007;7(5):557-76.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICĂ | Ediţia 17 (3) / 2017

Miastenia gravis şi sarcina - prezentare de caz

Diana-Elena Soare, Conf. Univ. Dr. Mehedintu Claudia, Roxana-Elena Bohîlţea

Miastenia gravis este o boală neuromusculară autoimună dobândită, caracterizată de prezenţa anticorpilor antireceptori nicotinici care determină sc...

05 octombrie 2017
INTERDISCIPLINARY | Ediţia 25 (3) / 2019

Preeclampsia şi boala parodontală maternă

Alexandru A Iliescu, Paula Perlea, Kamel Earar, Irina-Maria Gheorghiu, Mihai Mitran, Andrei Iliescu

Preeclampsia este una dintre complicaţiile sarcinii. Anaerobii Gram-negativi din pungile parodontale ale gravidelor suge­rea­ză că boala parodontal...

20 septembrie 2019
OBSTETRICĂ | Ediţia 17 (3) / 2017

Managementul ante-, peri- şi postnatal al unei gravide cu histiocitoză pulmonară cu celule Langerhans - prezentare de caz

Delia Grădinaru-Fometescu, Oana Bodean, Mihai Rădulescu, Florin Chirculescu, Octavian Munteanu, Diana Voicu, Luciana Arsene, Monica Mihaela Cîrstoiu

Histiocitozele cu celule Langerhans sunt un grup de patologii rare produse prin proliferarea clonală a celulelor dendritice Langerhans, care pot af...

05 octombrie 2017
OBSTETRICĂ | Ediţia 14 (4) / 2016

Progesteron, vitamine, metformin şi aspirina administrate în sarcină - „mit” sau medicină bazată pe dovezi?

Mona Elena Zvâncă, Aida Petca, Mihaela Boț

Deşi sarcina este o stare fiziologică normală şi naşterea este un fenomen natural, posibilele complicaţii ale acestora, deşi rare, sunt suficient d...

15 noiembrie 2016