GINECOLOGIE

Endometrioza extragenitală - cicatrice post-miomectomie. Prezentare de caz

 Extragenital endometriosis - post-myomectomy scar. Case report

Antoine Edu, Andreea Leontescu, Corina Rădulescu, Anamaria Cârstea, Mihai Mitran, Cristina Teodorescu, Radu Mateescu

First published: 15 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Extragenital endometriosis is a rare condition. Possible locations are, in order of frequency, abdominal wall, bowel, peritoneum, omentum, ombilicum, hernia sacs, bladder, kidney and lung(1,3,4). Abdominal wall endometriosis is most often developed on old surgical scars from obstetric or gynecological procedure. Cicatricial endometriosis presents clinically as a chronic painful mass, palpable subcutaneously, rhythmed by the menstrual cycle. Differential diagnosis is with disorders such as keloid, hematoma, wire granuloma, abscess and inguinal hernia(5).
 

Keywords
endometriosis, scar, chronic pain, differential diagnosis

Rezumat

Endometrioza extragenitală este o afecţiune rară. Posibilele localizări sunt, în ordinea frecvenţei, la nivelul peretelui abdominal, al intestinului, peritoneului, omentului, ombilicului, sacilor herniari, vezicii urinare, rinichilor şi pulmonului(1,3,4). Endometrioza peretelui abdominal se dezvoltă cel mai frecvent pe vechi cicatrice chirurgicale din proceduri obstetricale sau ginecologice. Endometrioza cicatriceală se prezintă clinic ca o masă dureroasă cronică, palpabilă subcutanat, ritmată de ciclul  menstrual. Diagnosticul diferenţial este cu afecţiuni cum ar fi cheloidul, hematomul, granulomul de fir, abcesul şi hernia inghinală(5). 
 

Introducere

Endometrioza (gr. endon = înăuntru;  metra = uter) este caracterizată prin prezenţa ţesutului endometrial în afara sediului normal (mucoasa uterină). Ţesutul ectopic prezintă caracteristici identice, atât din punct de vedere morfologic, cât şi funcţional, cu endometrul. Prevalenţa în rândul femeilor fertile variază între 5% şi 10%. Chiar dacă localizarea ei cea mai frecventă este genitală, ca de exemplu uterină, tubară, ovariană, intra- şi extraperitoneală, aceasta poate fi şi extragenitală. Dintre localizările extragenitale, cea mai frecventă este cea de la nivelul peretelui abdominal, urmată de ombilic, vulvă, apendice, jejuno-ileon, sac herniar, colon şi pulmon. Au fost sugerate  două mari teorii în spatele patogenezei endometriozei peretelui abdominal(6). Una postulează că, în condiţiile potrivite, celulele mezenchimale pluripotente primitive pot fi supuse unei diferenţieri de specialitate, pentru a forma endometrioamele. O teorie alternativă sugerează că celulele endometriale pot fi transportate pe situsuri ectopice - în special în timpul procedurilor chirurgicale în care se deschide uterul. Endometrioza cicatriceală este o patologie rară şi de cele mai multe ori dificil de diagnosticat. Diagnosticul endometriozei cicatriceale exclusiv pe baza datelor din istoricul medical şi examenul clinic este dificil. Confirmarea acestei boli este posibilă doar prin analiza histopatologică a unui fragment obţinut printr-o procedura invazivă.

Prezentare de caz 

Pacienta N.I., în vârsta de 32 de ani, din mediul rural, se internează în serviciul nostru (F.O. 4921/ 12.06.2014) pentru: durere cronică la nivelul cicatricei de tip Pfannenstiel şi apariţia unei formaţiuni tumorale dure, sângerânde, ritmată de ciclul menstrual. Din antecedentele personale patologice menţionăm în 2008 miomectomie prin incizie Pfannenstiel. Pacienta relatează că suferinţa a debutat în urmă cu aproximativ 2 ani (la aproximativ 4 ani de la miomectomie), cu durere moderată la nivelul cicatricei, unde la palpare se percep 4 formaţiuni tumorale. Durerile se accentuează în perioada sângerărilor menstruale. Nu se poate stabili o relaţie între boala actuală şi un traumatism sau un efort fizic intens. Cu suspiciunea clinică de endometrioză de perete abdominal, pacientei i s-a indicat efectuarea unei operaţii excizionale în scop diagnostic şi curativ. 
Examenul obiectiv general la internare relevă o pacientă cu stare generală bună, afebrilă, normoponderală. Examenul obiectiv local relevă: în jumătatea inciziei Pfannenstiel, 4 formaţiuni tumorale de 2/1,5 cm până la 4/1,5 cm, ovoidale, de consistenţă fermă, fără o delimitare netă, dureroase spontan, durere accentuată de palpare, relativ fixate de structurile musculo-aponevrotice; tegumentele de acoperire cu zonă de fibroză şi două focare hemoragice (figura 1).
Figura  1
Figura 1
Examinările de laborator, EKG-ul şi radioscopia pulmonară nu evidenţiază modificări patologice. Ecografia abdominală evidenţiază la nivelul peretelui abdominal (figura 2) o leziune heterogenă, ovalară, de 2,5/3 cm. 
Figura 2
Figura 2

După o pregătire preoperatorie corespunzătoare, se intervine chirurgical în anestezie generală, cu intubaţie orotraheală. La explorare: supraaponevrotic, 4 formaţiuni tumorale ovalare de dimensiuni variabile de la 2/1,5 până la 4/1,5 cm, cu ţesut adipos, albicioase, la incizie se evacuează o cantitate mică de lichid negricios-ciocolatiu, formaţiunile sunt strâns aderente de aponevroză, respectând muşchii, peritoneul şi grăsimea peritoneală. Se practică excizia tumorii şi a vechii cicatrice, controlul hemostazei, parietorafie anatomică. Evoluţia postoperatorie a fost simplă sub tratament antibiotic, antialgic şi local, cu externare a opta zi postoperator. Examenul histopatologic al piesei de exereză arată (macroscopic) 4 formaţiuni tumorale noduloase, solide, de dimensiuni variabile de la 2/1,5 până la 4/1,5 cm, cu ţesut adipos, albicioase, cenuşii, cu zone de fibroză difuză şi focare hemoragice de consistenţă fermă, lambou cutanat de 11/1,5 cm cu cicatrice postoperatorie, fibroză difuză subcutanată cu focare hemoragice, de consistenţă fermă. Examenul microscopic (figura 3): fragmente de ţesut fibromusculoadipos cu focare de endometrioză, cu unele glande dilatate chistic, infiltrat inflamator cronic, extravazări hemetice şi arii mixoide focale, lambou cutanat cu focare de nedometrioză interesând dermul, hipodermul şi ţesutul fibromusculoadipos subcutanat. Diagnosticul histopatologic este următorul: endometrioză cutanată, subcutanată şi aponevrotică.
Figura 3
Figura 3

Discuţii 

Diagnosticul endometriozei cicatriceale exclusiv pe baza datelor din istoricul medical şi a examenului clinic este dificil de realizat. De obicei, simptomele  apar în momentul  menstruaţiei şi sunt reprezentate de dureri la nivelul peretelui abdominal sau pelvian; simptomele sunt mai puţin frecvente între ciclurile menstruale(7). Cu toate acestea, pacientele pot fi asimptomatice, iar endometrioza peretelui abdominal şi pelvian, asociată cu cicatrice chirurgicale, poate fi descoperită la un interval cuprins între 6 luni şi 20 de ani(8,9). În cazul nostru, leziunea a apărut după 6 ani de cicatrice post-miomectomie, o perioadă foarte lungă. Acest lucru ne conduce la ipoteza că teoria implantaţiei a jucat un rol important în dezvoltarea bolii. 
Diagnosticul diferenţial al endometriozei de perete abdominal este dificil, acesta făcându-se, practic, cu orice formaţiune palpabilă la această localizare: serom, hematom, abces, granulom de corp străin, necroză grăsoasă aseptică, fasceita nodulară, fasceita proliferativă, miozita proliferativă, eventraţie ireductibilă, tumori benigne (lipom, mixom, tumori desmoide), tumori maligne (sarcom, liposarcom), tumori meta­statice (adenocarcinoame, sarcoame). 
Managementul endometriozei cicatriceale include tratament medical - terapie hormonală, AINS, Pentoxifilin - şi tratament chirurgical: excizie largă. Tratamentul chirurgical este cel mai adecvat atât pentru vindecarea bolii, cât şi pentru stabilirea diagnosticului prin examenul histopatologic al piesei.
La pacienta prezentată, tabloul clinic a fost cel comun pentru endometrioza de perete abdominal. Suspiciunea clinică de endometrioză şi ecografia, similară cu alte cazuri raportate în specialitate(10), ne-au ajutat în formularea diagnosticul. Tratamentul chirurgical (excizia completă a tumorii de perete abdominal) a dus la vindecare; pacienta nu a prezentat recidivă locală până în prezent. Examenul histopatologic a tranşat diagnosticul.
 

Concluzii

Endometrioza peretelui abdominal după o intervenţie chirurgicală de sferă genitală este mai frecventă decât se presupune în general. Clinic, este de multe ori confundată cu alte patologii, deoarece poate să apară la mai mulţi ani după intervenţia chirurgicală; durerea este de multe ori neciclică şi nu există întotdeauna o masă palpabilă. Tratamentul curativ este reprezentat de excizia largă a leziunii.  

Bibliografie

1. Goel P, Sood SS, Romilla Dalal A. Cesarean scar endometriosis. Report of two cases. Indian J Med Sci, 2005; 59:495–8.
2. Luisi S, Gabbanini M, Sollazzi S, Colataci F, Razzi S, Petraglia F. Surgical scar endometriosis after cesarean section: a case report. Gynecol Endocrinol, 2006; 22:284–5.
3. Gunes M, Kayikcioglu F, Ozturkoglu E, Haberal A. Incisional endometriosis after cesarean section, epistomy and other gynecologic procedures. J Obstet Gynaecol Res, 2005; 31:471–5.
4. Leng J, Lang J, Guo L, Li H, Liu Z. Carcinosarcoma arising from atypical endometriosis in a cesarean section scar. Int J Gynecol Cancer, 2006; 16:432–5.
5. Adamo V, Di Natale W, Meola C, Gilio M, Cavalli S, Ferrari L, et al. Endometriosis in an epistomy scar: a case report. Chirurg Ital, 2004; 56:735–8.
6. Steck WD, Helwig EB. Cutaneous endometriosis. Clin Obstet Gynecol, 1966; 9(2):373–83 CrossRef, Medline. 
7. Hensen JH, Van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Abdominal wall endometriosis: clinical presentation and imaging features with emphasis on sonography. AJR Am J Roentgenol, 2006; 186(3):616–20. CrossRef, Medline.
8. Blanco RG, Parithivel VS, Shah AK, Gumbs MA, Schein M, Gerst PH. Abdominal wall endometriomas. Am J Surg, 2003; 185(6):596–8. CrossRef, Medline.
9. Patterson GK, Winburn GB. Abdominal wall endometriomas: report of eight cases. Am Surg, 1999; 65(1):36–9. Medline.
10. Francica G, Giardiello C, Angelone G, Cristaino S, Finelli R, Tramontano G. Abdominal wall endometriomas near cesarean delivery scars: sonographic and color Doppler findings in a series of 12 patients. J Ultrasound Med, 2003; 22:1041–7.