OBSTETRICĂ

Făt de 21 de săptămâni cu trisomie 18 (sindrom Edward) – malformaţii osoase evidenţiate

 21-week pregnancy with trisomy 18 (Edwards syndrome) − bone malformations highlighted

First published: 20 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.20.2.2018.1712

Abstract

Edwards syndrome, also known as Trisomy 18 (T18) or Trisomy E, is a genetic disorder caused by the presence of all or part of an extra 18th chromosome. Some physical malformations associated with Edwards syndrome include small head (microcephaly) accompanied by a prominent back portion of the head (occiput); low-set, malformed ears; abnormally small jaw (micrognathia); cleft lip/cleft palate; upturned nose; narrow eyelid folds (palpebral fissures); widely spaced eyes (ocular hypertelorism); drooping of the upper eyelids (ptosis); a short breast bone; clenched hands; choroid plexus cysts; underdeveloped thumbs and or nails, absent radius, webbing of the second and third toes; clubfoot; and in males, undescended testicles. The diagnosis of Trisomy 18 is  by ultrasound and amniocentesis, the fetal DNA being examined for genetic abnormalities. Therapeutic abortion can be done.

Keywords
micrognathia, hand malformations, ultrasound, diagnosis, cranial malformations, omphalocele, therapeutic abortion

Rezumat

Sindromul Edward, cunoscut ca trisomia 18, este o anomalie genetică produsă de prezenţa unui extracromozom 18. Multe malformaţii fizice se asociază cu sindromul Edward, cum ar fi: microcefalie, mandibulă mică (micrognatie), anomalii ale palatului, nas de mici dimensiuni, hiper­te­lorism, torace îngustat, absenţa radiusului, chisturi de plex coroid, anomalii ale degetelor mâinii şi ale picioarelor, testicule necoborâte în scrot la feţii de sex masculin. Diagnosticul acestei anomalii genetice se poate pune prin examenul ecografic, iar diagnosticul de certitudine se pune prin cariotiparea ADN-ului fetal, extras prin amniocenteză sau biopsie de vilozităţi coriale. Avortul terapeutic se indică în astfel de cazuri.

Introducere

Trisomia de cromozom 18

Simptomele includ retard mintal şi motor, numeroase anomalii congenitale, care cauzează probleme de sănătate grave. Acest sindrom se pare că afectează sexul feminin de aproximativ trei ori mai mult, incidenţa fiind de un caz la 5.000-7.000 de naşteri. Aproximativ 1% din cazurile de avort spontan sunt produse de trisomia 18(1). Dintre copiii născuţi cu trisomie 18, 50% nu trăiesc mai mult de o săptămână de viaţă extrauterină şi 90% nu trăiesc mai mult de un an. Cel mai adesea, problema cromozomului excedentar este prezentă la nivelul ovulului. Majoritatea copiilor cu trisomie 18 mor în primul an de viaţă. Durata de viaţă medie este mai scurtă de două luni pentru 50% dintre copii. 5-10% supravieţuiesc primului an de naştere, dar prezintă retard mintal sever. Sindromul Edward nu poate fi prevenit(2).

Simptomele specifice trisomiei 18:

  • Retard în dezvoltarea somatică şi tonus muscular scăzut.
  • Retard psihic.
  • Proeminenţa oaselor occipitale şi parietale, în special la nivel posterior, malformaţii ale urechilor, malformaţii ale buzei posterioare, gură de dimensiuni reduse, cu îngustarea palatului, orbite distanţate.
  • Malformaţii ale mâinilor şi picioarelor ce constau în hiperflexia mâinilor, anomalii de poziţionare a degetelor etc.
  • Os pelvian de dimensiuni mici, asociat cu atrofie de stern.
  • Malformaţii cardiace şi renale(3).

Cariotip fetal cu trisomie 18

Cauzele ce pot produce această anomalie genetică sunt: vârsta mamei de peste 35 de ani, antecedente heredo-colaterale de trisomie 18, cauze idiopate(4).

Prezentarea cazului

În luna aprilie a anului 2016 s-a internat în cadrul Spitalului Clinic „Prof. Dr. Panait Sîrbu” o gravidă în vârstă de 33 de ani, IIP (primul nou-născut fiind fără malformaţii genetice), la care, în urma examinărilor ecografice repetate, s-au stabilit o serie de malformaţii fetale, printre care amintim: malformaţii ale mâinii (hiperflexia acesteia pe antebraţ, dispoziţia anormală a digitaţiei), omfalocel, micrognaţie, hipertelorism, atrofie sternală şi hipotrofie a osului pelvian(5).

În cadrul articolului vor fi prezentate alternativ imaginile ecografice şi cele ale avortonului, pentru a se evidenţia relevanţa ecografiei asupra modificărilor osoase specifice trisomiei 18.

Cariotiparea ADN-ului fetal

Amniocenteza pentru diagnosticul genetic este, de obicei, efectuată între săptămânile 15 şi 20. În SUA, este procedura cea mai comună folosită pentru diagnosticul aneuploidiilor fetale şi al altor boli genetice. Siguranţa acesteia a fost confirmată de numeroase studii multicentrice. Ghidarea ecografică este folosită pentru a trece cu un ac spinal de 20G până la 22G (0,7 mm  x 150 mm) diametru, respectiv lungime, prin sacul amniotic, în timp ce se evită placenta, cordonul ombilical şi fătul. Pentru că primii 1-2 ml din fluidul aspirat pot fi contaminaţi cu celule materne, sunt descărcaţi sau folosiţi pentru testarea alfa-fetoproteinei din lichidul amniotic. Alţi aproximativ 20 ml de fluid sunt colectaţi pentru cariotiparea fetală, iar acul se îndepărtează. Ecografic, se caută sângerări la locul de puncţie uterină, iar ritmul cardiac fetal se notează la sfârşitul procedurii. Complicaţiile sunt rare şi includ spotting tranzitoriu sau scurgerea lichidului amniotic şi infecţii, toate acestea reprezentând 1-2%. Traumele fătului în urma utilizării acului sunt rare. Celulele fetale obţinute în timpul amniocentezei cresc uşor în cultură. Totuşi, acest lucru este posibil dacă fătul este anormal. PCR digitală a amniocitelor sau a ţesutului vilozităţilor corionice necultivate permite o detecţie rapidă a aneuploidiilor şi pare a fi promiţătoare în extinderea în practica medicală(8). Deşi primele studii au raportat o pierdere a feţilor de 0,5%, un studiu ce a implicat 35.003 femei a citat că pierderile sarcinilor legate de procedură au o rată de 0,06%. Bazându-se pe studii recente, Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie (2007) a concluzionat că pierderile legate de procedură sunt de 1 din 300 până la 500. Unele pierderi nu sunt legate de amniocenteză, ci din cauza anomaliilor preexistente, precum dezlipirea placentei, implantare anormală a placentei, anomalii fetale, anomalii uterine şi infecţii. Wenstrom şi colegii au analizat 66 de decese fetale după 12.000 de amniocenteze de trimestru al doilea şi au găsit că 12% erau cauzate de infecţii intrauterine preexistente. Un număr de decese care au loc după procedură nu au o etiologie aparentă(6).

Rezultate de laborator

Cariotiparea ADN-ului fetal recoltat prin amniocenteză este asociată cu cea mai mică incidenţă de rezultate necunoscute – maximum 0,8%. Aceasta se compară cu 0,8% până la 1,5% pentru CVS transcervical şi 0,7% până la 1,9% pentru CVS transabdominal(7). În urma stabilirii diagnosticului de certitudine, trisomie 18, pacienta a fost de acord cu întreruperea sarcinii şi declanşarea avortului prin administrare de prostaglandine.

Discuţii

În urma ecografiilor s-a putut depista o serie de anomalii fetale, inclusiv cele osoase, care a avut drept rezultat suspiciunea de trisomie 18. Aceasta a fost confirmată prin amniocenteză şi astfel s-a stabilit o procedură terapeutică eficientă.
 

Figura 1. Cariotip fetal - trisomie 18
Figura 1. Cariotip fetal - trisomie 18

Elemente ecografice care au ridicat suspiciunea de trisomie 18:

1. Aspectul craniului fetal, proeminenţa porţiunii occipitale, micrognaţia, orbitele mici şi distanţate (hipertelorism), urechile cu inserţie joasă, hipoplazia palatului, nasul îngust (figurile 2 şi 3).
 

Figura 2. Micrognaţia evidenţiată ecografic
Figura 2. Micrognaţia evidenţiată ecografic
Figura 3. Profil fetal trisomie 18
Figura 3. Profil fetal trisomie 18

2. Malformaţii scheletale: torace îngust, calcaneu proeminent, mâini în hiperflexie, policele suprapus peste celelalte degete, degetele plantare lipite (figurile 4, 5, 6 şi 7).
 

Figura 4. Clinodactilie, anomalii de inserţie a degetelor
Figura 4. Clinodactilie, anomalii de inserţie a degetelor
Figura 5. Clinodactilie la avorton cu trisomie 18
Figura 5. Clinodactilie la avorton cu trisomie 18
Figura 6. Hiperflexia mâinii
Figura 6. Hiperflexia mâinii
Figura 7. Clinodactilie şi hiperflexie a mâinii
Figura 7. Clinodactilie şi hiperflexie a mâinii

3. Alte anomalii asociate cu această anomalie genetică: omfalocelul (figurile 8, 9 şi 10), polihidramnios, chisturi ale plexului coroid.
 

Figura 8. Omfalocel
Figura 8. Omfalocel
Figura 9. Omfalocel
Figura 9. Omfalocel
Figura 10. Omfalocel
Figura 10. Omfalocel

În urma acestor anomalii depistate ecografic, se impune cariotiparea fătului prin efectuare de amniocenteză şi recoltarea de celule fetale. Aceasta este singura metodă prin care se poate diagnostica cu certitudine trisomia 18. Un aspect important de prezentat este modalitatea prin care este provocat avortul terapeutic în cadrul clinicii noastre. Astfel, în momentul în care a fost stabilit diagnosticul genetic şi gravida a solicitat întreruperea sarcinii, s-a procedat la declanşarea avortului prin administrarea de prostaglandine (misoprostol 200 ug), atât pe cale vaginală, cât şi oral 200 ug. Pacienta a fost monitorizată în permanenţă, urmărindu-se tonusul uterin, frecvenţa contracţiilor uterine, tensiunea arterială, pulsul, diureza şi starea generală.

Administrarea acestui tratament se poate efectua pe perioada a 48-72 de ore, eventual cu adăugare de ocitocină, pentru susţinerea contracţiilor uterine, precum şi administrare de produse medicamentoase cu estrogeni, pentru creşterea numărului şi maturarea receptorilor de ocitocină.

După expulzia fătului se aşteaptă delivrenţa placentară, iar în cazul când aceasta nu se produce, este practicat controlul instrumentar pentru extracţia acesteia. În mod obişnuit, după avort şi delivrenţa placentei, este practicat controlul cavităţii, pentru a verifica dacă este vorba de o cavitate indemnă şi pentru a evita complicaţiile hemoragice sau infecţioase.

Avantajele acestei proceduri constau în: menţinerea cavităţii uterine integre, riscuri perforative şi hemoragice semnificativ mai mici, risc de sinechie uterină scăzut şi, nu în ultimul rând, inducerea unui proces abortiv asemănător unui avort spontan produs pe cale naturală (figura 11).
 

Figura 11. Avorton şi placentă delivrată spontan
Figura 11. Avorton şi placentă delivrată spontan

Concluzii

  1. Evidenţierea ecografică a anomaliilor osoase sau de altă natură este singura modalitate prin care se poate sus­piciona trisomia 18.
  2. Amniocenteza şi extragerea de lichid amniotic reprezintă modul cel mai obişnuit de diagnosticare a trisomiei 18, prin cariotiparea celulelor fetale.
  3. Declanşarea avortului terapeutic cu ajutorul prostaglandinelor asigură un prognostic favorabil asupra funcţiei reproductive a femeii, comparativ cu metodele clasice de chiuretaj.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Gardner RJM, Sutherland G. Chromosome abnormalities and genetic counselling. 3rd ed. NY Oxford Univ Press. 2004.
  2. Baty BJ, Blackburn BL, Carey JC. Natural history of trisomy 18 and trisomy 13. I. Growth, physical assessment, medical histories, survival, and recurrence risk. Am J Med Genet. 1994;49:175-88.
  3. Australian Institute of Health and Welfare. Australia’s babies, their health and wellbeing. Bulletin. 2004;21. Available from: www. aihw.gov.au/publications/aus/bulletin21. [Accessed June 2007]
  4. Forrester MB, Merz RD. Trisomies 13 and 18: Prenatal diagnosis and epidemiologic studies in Hawaii, 1986-1997. Genet Test. 1999;3:335-40.
  5. Pelinescu Onciul D, Vlădăreanu R. Anomaliile fetale, diagnostic şi conduită. Ed. Antaeus. 2004;262.
  6. Cunningam GF, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CV, Das he JS, Hoffman BL, Casey BM. Williams. Obstetrică, ediţia a 24-a. Sheffield JS. McGraw-Hill Medical Inc. Ediţia în lb. română, coord. Radu Vlădăreanu. Editura Hipocrate. 2017;299.
  7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC. Williams Obstetrics, 23 Ed. The McGraw-Hill Co. 2009;00.
  8.  Tudor V, Velicu O, Mitran M, Vlădăreanu S, Filipescu A, Brătilă E, Severin E. Prenatal genetic testing through NIPT - screening method in high risk pregnancies for fetal malformations.Ginecologia.ro. 2017;5(16):32-5.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICĂ | Ediţia 3 17 / 2017

Diagnosticarea şi prevenţia preeclampsiei - review de literatură

Mihai Mitran, Octavia Velicu, Diana-Elena Comandașu, Simona Vlădăreanu

Preeclampsia este o patologie asociată sarcinii, care are o prevalenţă de 5-8%. Este una dintre cauzele majore de mortalitate şi morbiditate matern...

05 octombrie 2017
OBSTETRICS | Ediţia 4 26 / 2019

Constatări ultrasonografice ale hipotiroidismului în timpul sarcinii

Florina Păuleț, Alexandru Baroş, Crenguţa Şerboiu, Monica Mihaela Cîrstoiu

Hipotiroidismul este cea mai frecventă patologie endocrină care apare în timpul sarcinii. La nivel global, cel mai des în­tâl­nită cauză pentru hip...

12 decembrie 2019
GYNECOLOGY | Ediţia 1 27 / 2020

Ecografia în endometrioza infiltrativă profundă

Anca Daniela Stănescu, Romina-Marina Sima, Denisa-Oana Bălălău, Alina Talpalaru, Liana Pleș

Introducere. Endometrioza cu diferite grade de severitate afectează aproximativ 5% dintre femei. Aceasta poate implica ovarele, peritoneul pelvian,...

13 martie 2020
OBSTETRICS | Ediţia 3 25 / 2019

Diagnosticarea şi managementul emboliei pulmonare în rândul pacientelor gravide

Aida Petca, Ana Maria Plopan, Răzvan Petca, Nicoleta Măru, I. Pacu, Mona Elena Zvâncă

Embolia pulmonară este una dintre situaţiile de urgenţă care necesită multă pregătire şi un simţ clinic foarte bine dezvoltat pentru a evita scenar...

20 septembrie 2019