Hipernatremia la nou-născuţii alăptaţi - o posibilă cauză de afectare cerebrală

Incidenţă

Raportările din anii anteriori au arătat că BNHD era o complicaţie rară a alăptării, între 1979 şi 1989 fiind doar sporadic semnalată, după 1990 a existat o creştere a numărului de nou-născuţi diagnosticaţi cu BNHD în ţări dezvoltate din Europa, Asia şi în SUA, iar incidenţa ei pare să crească în continuare⁽¹⁾.

Michael L. Moritz a arătat printr-un studiu recent urmărit pe 5 ani că incidenţa deshidratării hipernatremice în rândul nou-născuţilor la termen şi aproape de termen spitalizaţi a fost de 1,9%, semnificativ mai mare decât incidenţa raportată la toate celelalte categorii de vârstă pentru pacienţii spitalizaţi⁽²⁾.

Este neclar de ce incidenţa hipernatremiei asociată alăptării este mai mare, dar nu pare a fi atribuită externării prea devreme din spital (la 2-3 zile), aşa cum au arătat studiile.

Toate cercetările au demonstrat importanţa iniţierii cât mai rapide după naştere a alăptării, în cazul nou-născuţilor sănătoşi, pentru a ajunge la un volum de lapte de cel puţin 100 ml/zi în prima zi de viaţă şi la o creştere rapid progresivă a producţiei de lapte până la o medie de 500 ml/zi în ziua a patra. În aceste condiţii se aşteaptă ca recuperare pierderii fiziologice în greutate, care nu trebuie să depăşească 10% din greutatea de la naştere (în medie 5-7%), să apară la sfârşitul primei săptămâni de viaţă şi durata medie între pierderea maximă în greutate şi recuperare să fie între 3 şi 9 zile aproximativ.

Raportările au arătat că apariţia BNHD este tipic înregistrată între prima şi a treia săptămână de viaţă, cu o medie de prezentare în jurul zilei 9 post-partum.

S-a estimat că 31,8% din nou-născuţii alăptaţi care pierd >10% din greutatea de la naştere au hipernatremie.

O incidenţă mai crescută a BNHD se înregistrează în rândul nou-născuţilor aparţinând mamelor primipare şi celor care prezintă probleme ale sânilor⁽²⁾.

Cauze

Hipernatremia poate fi cauzată de: 1) un aport scăzut de lichide, 2) o pierdere excesivă de lichide sau 3) un aport excesiv de sodiu.

1) Astăzi dovezile arată că cea mai comună cauză a BNHD este aportul scăzut de lapte matern. Nou-născuţii devin deshidrataţi, în timp ce rinichii sunt suficient de maturi să reţină sodiul.

2) Pierderile de apă apar predominant la nivelul tegumentelor şi prin plămâni, din cauza factorilor de mediu (mediu ambiant supraîncălzit, înfăşare excesivă, fototerapie).

3) Multe raportări de cazuri au atribuit BNHD concentraţiei mult crescute de sodiu în laptele matern (LM). În 1949, Macy IG⁽³⁾ a stabilit conţinutul mediu de sodiu al colostrului în primele 5 zile ca fiind 22 (12) mmol/l, al LM de tranziţie din zilele 5-10 ca fiind 13 (3) mmol/l şi al LM matur după 15 zile de 7 (2) mmol/l. Într-un alt studiu, Morton JA⁽⁴⁾ a arătat că mamele care nu reuşesc să stabilească o alăptare adecvată nu prezintă această scădere fiziologică a concentraţiei de sodiu în laptele lor comparativ cu cele care nu au dificultăţi în stabilirea unui flux adecvat de lapte. Aceasta ar sugera că hipernatremia este o complicaţie obişnuită a fluxului scăzut de lapte (care prezintă un conţinut crescut de sodiu)⁽⁵⁾.

Factori de risc

Factori materni:

1. Primiparitatea (>50% incidenţa conform studiilor). De aceea, această categorie de mame ar trebui să primească o atenţie sporită din partea personalului medical în ceea ce priveşte consilierea în tehnica alăptării, mai ales pe perioada internării în maternitate, fiind considerat cel mai important factor de risc matern.

2. Mamele cu primul copil care a prezentat la rândul lui BNHD.

3. Afecţiuni ale sânilor (angorjarea sânilor, mastită) şi mameloanelor (ombilicate, fisurate, înfundate).

4. Lactogeneza şi mamogeneza insuficientă - hipogalacţia primară este rară. Producţia scăzută de lapte este secundară drenării insuficiente a laptelui din sâni, care devin astfel angorjaţi. Consecutiv, nou-născutul oboseşte în timpul suptului şi nu reuşeşte să stimuleze mai departe lactogeneza.

5. Carenţe nutriţionale ale mamei.

6. Gradul de educaţie al mamei, condiţiile socio-economice - studiile au arătat că nu au influenţat incidenţa NHD.

Factori neonatali:

1. Nou-născuţi la termen SGA care prezintă:

• scădere fiziologică în greutate mai accentuată decât normoponderalii;

• reflex de supt slab;

• necesită fototerapie mai prelungită şi un mediu ambiant cu temperatură mai crescută, deci un risc mai crescut de pierderi lichidiene şi supraîncălzire.

2. Externarea rapidă a nou-născuţilor sănătoşi la termen (la 2-3 zile) nu a influenţat incidenţa BNHD, conform studiilor.
 

Patologia afectării cerebrale în BNHD

Aşa cum au arătat studiile anatomopatologice şi imagistice, în rândul populaţiei neonatale BNHD este o afecţiune potenţial letală care se poate asocia cu edem cerebral, hemoragie intracranială, convulsii, coagulare intravasculară diseminată şi în final chiar deces⁽⁶⁾.

BNHD, deşi rară la nou-născuţi (1,9% la NN la termen), este o serioasă afecţiune şi o bine cunoscută cauză de anomalii neurologice permanente sau deces dacă rămâne netratată.

NHD poate cauza afectare neurologică permanentă, deoarece creierul este organul cel mai sensibil la modificările concentraţiei de sodiu⁽⁷⁾. Hipernatremia creşte osmolaritatea serică, ce duce la ieşirea apei din celule şi contractarea celulelor nervoase; aceasta produce ruperi în peretele venelor emisare, ducând la hemoragii cerebrale⁽¹⁰⁾. Procesul patologic cel mai frecvent evidenţiat este o encefalopatie difuză, cu hemoragii mici multiple sau tromboze.

S-a căutat prin studii imagistice (Departament of Diagnostic Imaging Juravinski Hospital, Hamilton, Ontario, Canada) să se verifice ipoteza existenţei unei legături cauzale între hipernatremia severă la nou-născuţi şi sugari şi hematomul subdural (SDH), fără să se poată demonstra această ipoteză.

De asemenea, asocierea în unele cazuri a hipernatremiei cu hiperbilirubinemia semnificativă poate contribui la sechele neurologice pe termen lung, deoarece hipernatremia poate cauza disfuncţii ale barierei hemato-encefalice, care pot duce la creşterea traversării acestei bariere de către bilirubină şi a riscului de encefalopatie bilirubinemică.

Unele complicaţii, în special convulsiile, apar mai obişnuit în timpul tratamentului BNHD, când rehidratarea rapidă accentuează dezechilibrul osmotic deja instalat.

Manifestări clinice

BNHD poate fi dificil de recunoscut clinic. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt: scăderea excesivă în greutate (>10% din greutatea de la naştere), icter accentuat sau manifestări de deshidratare, care sunt sugestive şi pentru sepsis - febră, letargie sau iritabilitate⁽⁸⁾.

Aşa cum se observă din figura 1, principalele semne clinice înregistrate în raporturile medicale au fost pierderea în greutate şi icterul.
 

Determinări biochimice

• Hipernatremia (concentraţia serică a sodiului >150 mEq/L).
   

  

• Hemograma completă, hemocultura, cultura LCR se indică datorită semnelor clinice sugestive de sepsis pe care le prezintă frecvent nou-născuţii cu BNHD.

• Bilirubina serică totală şi directă atunci când nou-născutul este icteric. Având în vedere frecvenţa mare de prezentare a icterului la nou-născuţi cu BNHD, poate că măsurarea concentraţiei de sodiu ar trebui adăugată la ghidurile practice de management al hiperbilirubinemiei.

• Uree, creatinină, potasemie şi glicemie, ori de câte ori se impune.

În studiul efectuat de Michael L Moritz⁽²⁾:

• Complicaţiile nonmetabolice (tabelul 3), precum apneea şi bradicardia (AV <80 bpm), au apărut în 17% din cazuri (tabelul 3), un singur pacient a prezentat convulsii mioclonice şi din 4 copii investigaţi neuroimagistic, doar la unul s-a evidenţiat hemoragie subependimală.

  

• Complicaţiile metabolice (tabelul 2) apărute în BNHD: cele mai frecvente au fost

  •  hiperbilirubinemia (71%), fără să existe o corelaţie între nivelul bilirubinei şi cel al concentraţiei serice a sodiului;

  •  hipoglicemia (<50 mg/dl) în 20% din cazuri;

  •  hiperpotasemia (>6 mEq/L) în 14% din cazuri.

Concentraţia medie de vârf a sodiului seric a fost 153 mEq/L (150-177 mEq/L).

Diagnosticul diferenţial

Include diabetul insipid ca o cauză rară şi importantă a deshidratării hipernatremice. Acesta va trebui suspectat când hipernatremia se asociază cu osmolaritate şi densitate urinară scăzute. Vasopresina poate fi utilizată pentru a diferenţia diabetul insipid nefrogenic de cel central⁽⁹⁾.

Tratament

Principiul de tratament al BNHD este rehidratarea foarte lentă, pentru a evita modificările osmotice care ar exacerba edemul cerebral şi ar conduce la afectare cerebrală în plus^(1,10).

Dacă la prezentare nou-născutul are stare bună, rehidratarea lentă va fi orală, cu 100 ml/kg/zi de lapte muls sau formulă de lapte. În cazul nou-născuţilor afectaţi, rehidratarea se face intravenos, cu 100 ml/kg/zi soluţie salină 0,9% (dacă glicemia se menţine peste 2,5 mmol/L) şi după bolus i.v. lent în 30 minute de 20 ml/kg sol. coloidală sau sol. salină 0,9% dacă există semne de colaps vascular. După 24 de ore se continuă rehidratarea i.v. la aceeaşi rată cu sol 0,45% salină în sol. glucozată 5%-10%. Pe tot parcursul tratamentului se monitorizează concentraţia electroliţilor şi ureea. Treptat, se reia aportul oral cu lapte matern sau formulă.

Discuţii

Studiile făcute au arătat că BNHD este o complicaţie rară a alăptării, dar rapoartele recente sugerează că incidenţa ei este în creştere în SUA. Este neclar de ce incidenta hipernatremiei asociată alăptării este în creştere, dar nu pare a fi atribuită externării timpurii (la 2-3 zile).

Toate cercetările au demonstrat importanţa iniţierii cât mai rapide după naştere a alăptării în cazul nou-născuţilor sănătoşi, pentru a ajunge cât mai rapid la un volum adecvat de lapte. În aceste condiţii, se evită scăderea excesivă în greutate şi se aşteaptă ca recuperarea pierderii în greutate să apară la sfârşitul primei săptămâni de viaţă, cel târziu până în ziua a zecea de viaţă.

Tipic, BNHD apare între prima şi a treia săptămână de viaţă, cu o medie în jurul zilei 9 post-partum.

Semnele principale de prezentare ale nou-născuţilor cu BNHD au fost febra, icterul şi letargia.

S-a observat că aproape jumătate din nou-născuţii cu BNHD au dificultăţi tehnice de alăptare sau mamele lor au probleme legate de sâni (angorjare, mastită, mameloane înfundate, fisurate, ombilicate).

Deşi eşecul mamogenezei a fost observat la mai puţin de 6% din mame, mai mult de 60% din ele au avut istoric de BNHD la copiii anteriori.

De aceea, examinarea sânilor în timpul sarcinii şi după naştere ar trebui considerată o practică clinică de rutină, pentru a scădea riscul problemelor legate de alăptare, în special în cazul mamelor aflate la prima naştere.

BHND poate fi complet prevenită prin suport adecvat în maternitate pentru alăptare, care să continue şi după externare. De asemenea, nou-născuţii alăptaţi ar trebui evaluaţi de către personalul medical cu experienţă la cel mult 3-5 zile de viaţă, aşa cum este recomandat în cele mai recente ghiduri ale Academiei Americane de Pediatrie.

La aceste controale medicale nou-născutul ar trebui evaluat prin: verificarea greutăţii, a semnelor fizice de hidratare şi a icterului, precum şi evaluarea modului şi eficienţei alăptării. Cele mai multe hipernatremii asociate alăptării ar putea fi prevenite dacă: nou-născutul cu pierdere excesivă în greutate sau aport inadecvat de lapte ar primi lapte muls în completare, dacă este disponibil, sau formulă dacă este necesar, până când producţia de lapte matern creşte suficient şi dificultăţile de alăptare (adresabilitate către medic sau consiliere în alăptare) sunt depăşite.

Concluzii

Deshidratarea hipernatremică neonatală este o afectare gravă a nou-născuţilor, care este acompaniată de complicaţii acute (insuficienţă renală, edem cerebral şi hemoragie cerebrală, tromboze) şi complicaţii cronice (întârzieri de dezvoltare neurologică)⁽⁸⁾.

Problemele legate de alăptare sunt principalii factori de risc în apariţia BNHD şi o parte din ele pot fi diagnosticate înainte şi după naştere. De aceea, o mai bună examinare a sânilor în perioada pre- şi postnatală, precum şi monitorizarea continuă a greutăţii şi a diurezei zilnice a nou-născutului în prima săptămână de viaţă ar putea preveni apariţia BNHD.

Primiparele în particular necesită un suport în plus, educaţie şi urmărire, pentru asigurarea alăptării cu succes şi pentru evitarea complicaţiilor date de o alăptare insuficientă. Utilizarea judicioasă cu laptele muls şi la nevoie completarea cu formulă de lapte ar putea preveni BNHD şi complicaţiile ei neurologice.

Părinţii ar trebui informaţi mai bine şi lămuriţi clar asupra prevenirii, recunoaşterii şi tratării BNHD.