Locul miomectomiei laparoscopice în tratamentul chirurgical modern al fibroamelor uterine – revizuire din literatură

Introducere

Fibroamele uterine sunt cele mai frecvente tumori benigne care apar la femeile de vârstă reproductivă. Ratele de prevalenţă citate în literatură variază între 20% şi 50%, pe baza studiilor post-mortem⁽¹⁾. Prevalenţa variază în funcţie de vârstă, cu o creştere în perioada reproductivă târzie. Fibroamele nu prezintă, în general, simptome şi numai 20-50%, în special cele de tip submucos, sunt simptomatice, manifestându-se prin sângerări uterine anormale (30%). Alte simptome comune sunt presiunea abdominală sau pelviană, dureri lombare, constipaţie, micţiuni frecvente sau retenţie urinară şi infertilitate. Tratamentul chirurgical al mioamelor este necesar când acestea sunt simptomatice sau complicate. Miomectomia este un procedeu cu intenţie conservatoare şi are indicaţii la femeile care doresc prezervarea fertilităţii. Miomectomia laparoscopică a fost descrisă pentru prima dată în 1979, exclusiv pentru fibroamele subseroase⁽²⁾. La începutul anilor 1990, procedura a început să fie utilizată şi pentru fibromioamele intramurale^(3,4).

Materiale şi metodă

Obiectivul acestui studiu este analiza critică a literaturii de specialitate legată de miomectomia laparoscopică. Au fost revizuite bazele de date PubMed, Medline şi Cochrane, folosind cuvintele-cheie: fibrom uterin, miomectomie laparoscopică, chirurgie minim invazivă.

Rezultate

Abordarea terapeutică a fibroamelor uterine

În ultimii ani, a existat o serie de studii care promovează eficacitatea şi siguranţa tratamentelor fibroamelor uterine, incluzând terapii medicale şi minim invazive. Promotorul de bază al terapiei medicale, şi anume agonistul hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH), reduce dimensiunea fibroamelor cu 30-65% în decurs de trei luni de la tratament, dar acest efect este limitat, cu revenirea rapidă la dimensiunile dinaintea tratamentului, împreună cu efecte secundare semnificative legate de hipoestrogenismul asociat. Siguranţa şi rentabilitatea acestei terapii pe termen lung nu au fost evaluate, făcându-l neatractiv, cu excepţia cazurilor femeilor în perimenopauză. Potrivit lui Dubuisson et al.⁽⁵⁾, agonistul GnRH este unul dintre factorii preoperatori care s-au dovedit a fi în mod independent legaţi de riscul de conversie şi cu un risc mai mare de recurenţă⁽⁶⁾. Deoarece progesteronul promovează creşterea fibroamelor uterine, blocarea receptorului poate reduce dimensiunea acestora. Ulipristal acetat este un modulator selectiv al receptorilor de progesteron care poate inhiba ovulaţia şi poate duce la amenoree. Aceasta este benefică pentru femeile care prezintă sângerări menstruale severe din cauza fibroamelor. Ulipristalul reduce dimensiunea fibroamelor pentru a permite o intervenţie chirurgicală mai puţin invazivă. Conform unor studii, este cel mai eficient tratament farmacologic al fibroamelor şi în multe cazuri poate fi o alternativă la tratamentul chirurgical⁽⁷⁾. Unele studii dovedesc eficienţa utilizării ulipristalului acetat în tratamentul fibromatozei uterine la paciente cu fertilitate secundară⁽⁸⁾.

Embolizarea arterelor uterine (EAU) este o opţiune pentru femeile cu fibroame uterine simptomatice care nu sunt candidate la intervenţii chirurgicale sau care nu doresc să accepte riscurile unei proceduri chirurgicale. Eficacitatea EAU pentru fibroamele uterine de dimensiuni mari este discutabilă. EAU este asociată cu o rată ridicată a succesului clinic şi cu o reducere semnificativă a volumului fibroamelor⁽⁹⁾. Studiile asupra EAU indică faptul că aceasta este eficientă în controlul simptomelor la 80-94% dintre femei⁽¹⁰⁾.

Miomectomia laparoscopică, deşi considerată acum fezabilă, este o procedură controversată⁽³⁾. Tehnica este recunoscută a fi dificilă şi consumatoare de timp şi implică un risc ridicat de conversie la laparotomie. Preocupările legate de dificultatea tehnică au condus la diferite recomandări privind dimensiunile fibroamelor, localizarea şi numărul acestora⁽¹¹⁾. Nu poate fi negat totuşi că această procedură are avantaje bine cunoscute comparativ cu laparotomia. Cea mai frecventă indicaţie este dorinţa pacientelor de a evita histerectomia şi de a-şi conserva uterul⁽¹²⁾. Înainte ca miomectomia laparoscopică să poată fi recomandată ca o procedură de rutină pentru pacientele cu fibromioame foarte mari, fezabilitatea tehnică şi complicaţiile trebuie evaluate.

Indicaţiile miomectomiei

Fezabilitatea miomectomiei laparoscopice a fost deja demonstrată prin numeroase studii clinice. Indicaţiile universal acceptate includ prezenţa unui fibrom submucos sau intramural care distorsionează cavitatea uterină, fibroamele mai mari de 3 cm şi fibroamele multiple. Dimensiunea maximă trebuie să fie 8-10 cm, iar numărul total de fibroame nu trebuie să depăşească patru⁽¹³⁾. Anumite criterii de autorizare pentru miomectomia laparoscopică sunt: un fibrom intramiometrial sau subseros ≤15 cm ori trei sau mai puţine fibroame de ≤5 cm⁽¹⁴⁾, în timp ce alţii cred într-o alegere individuală bazată pe constatări patologice şi abilităţi chirurgicale⁽¹⁵⁾.

Criteriile pentru miomectomie susţinute de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor (ACOG) şi de Societatea Americană de Medicină Reproductivă (ASRM) sunt:

•  fibroame care reprezintă o preocupare semnificativă pen­tru pacientă, chiar dacă sunt asimptomatice
•  fibroame cauzatoare de metroragii şi/sau anemii
•  fibroame care determină dureri acute sau cronice
•  fibroame care produc afecţiuni urinare semnificative
•  infertilitate cu deformarea cavităţii uterine sau ocluzie tubară.

Plasarea trocarelor

• Aşezarea pacientei în poziţia de litiotomie dorsală şi amplasarea unui manipulator uterin.
• Plasarea trocarelor depinde de poziţia şi dimensiunea fibroamelor care trebuie excizate. Sutura laparoscopică este mai ergonomică folosind două trocare plasate pe aceeaşi parte a pacientei. Pentru accesul la sutură, un trocar de 12 mm este montat la aproximativ 2 cm medial de spina iliacă, iar un trocar de 5 mm este plasat pe aceeaşi linie cu trocarul de 12 mm, în apropierea cicatricei ombilicale.
• Trocarele laterale ar trebui plasate mai sus, deasupra uterului, pentru a facilita accesul la fibroame, şi lateral faţă de vasele epigastrice inferioare, pentru a evita lezarea acestora. În cazul în care uterul se află în apropierea sau deasupra ombilicului, se poate utiliza o abordare stânga superioară, cu trocarele de acces plasate deasupra ombilicului.

 Gestionarea pierderilor de sânge intraoperator

Folosirea a trei agenţi pentru a reduce pierderile de sânge intraoperatorii în timpul miomectomiei laparoscopice: misoprostol preoperator, acid tranexamic şi vasopresină intraoperator. Injectarea sub pseudocapsulă a 20 de unităţi de vasopresină în 100 ml de soluţie salină produce vasoconstricţia capilarelor, arterelor mici şi a venelor. Este de evitat injectarea intravasculară, deoarece s-au raportat bradicardie şi colaps cardiovascular (cazuri rare). Au fost raportate bradicardie, hipotensiune şi complicaţii cardiace după injectarea intramiometrială a mai mult de 5 unităţi de vasopresină⁽¹⁹⁾.

 

Tehnica chirurgicală

După injectarea vasopresinei, se incizează peretele uterin la nivelul unui fibrom proeminent până când ţesutul fibromatos este evidenţiat. În mod alternativ, poate fi utilizat un ac monopolar laparoscopic care limitează, de asemenea, lezionarea miometrului. Sunt recomandate inciziile transversale, care permit suturarea laparoscopică mai ergonomică. Fibromul este prins cu un tentacul pentru tracţiune, iar contratracţiunea este aplicată cu un grasper pe marginile miometriale.

Disecţia cu bisturiul mecanic sau acul monopolar ar trebui să fie efectuată sub control vizual pentru a identifica ţesutul aderent la fibrom, care este deshidratat şi apoi disecat. Fibromul este disecat până când este liber de miometru şi este plasat în abdomenul inferior drept. Folosind instrumentele bipolare, se realizează hemostaza vaselor din patul miometrial, cu precauţie, pentru a evita devascularizarea miometrului, ceea ce ar putea compromite vindecarea rănilor. Refacerea miometrială trebuie efectuată în conformitate cu tehnica chirurgicală utilizată prin laparotomie. Sutura se realizează în două sau trei straturi, după cum este necesar, şi pentru a asigura hemostaza.

Morcelarea fibromului

Pentru a reduce dimensiunile fibromului şi a facilita extracţia, poate fi utilizat un morcelator electromecanic sau bisturiul. Sunt necesare un control atent al lamei rotative şi examinarea intestinului, a vezicii urinare şi a vaselor sangvine în vederea excluderii incidentelor. Una dintre metode presupune plasarea ţesutului într-un endobag care este adus printr-o incizie ombilicală mărită şi ţesutul este tăiat în bucăţi mici până când este îndepărtat complet. O altă metodă este utilizarea unui morcelator electromecanic cu un sac de izolaţie special conceput în interiorul abdomenului.

Complicaţii

Într-un studiu multicentric italian, unul cu cele mai multe serii raportate de miomectomie laparoscopică, autorii⁽²⁰⁾ au observat că probabilitatea complicaţiilor creşte semnificativ odată cu numărul fibroamelor şi cu localizarea intramurală sau intraligamentară a acestora, în timp ce dimensiunea fibroamelor pare să influenţeze în mod special riscul complicaţiilor majore.

Una dintre preocupările majore legate de miomectomie este riscul ruperii uterine în timpul sarcinii sau al travaliului. Ruptura uterină poate apărea atât după miomectomia laparoscopică, cât şi după cea clasică. Într-un studiu retrospectiv, rata de ruptură observată la naştere după miomectomia clasică a fost de 5,3%⁽²¹⁾. Dacă miomectomia laparoscopică are un risc crescut, este discutabil. Există studii care sugerează că ruptura uterină care urmează miomectomiei laparoscopice este rară chiar şi atunci când închiderea miometrială se realizează într-un singur strat. Aceste date, deşi liniştitoare, nu sunt concludente şi este nevoie de un studiu randomizat pentru a compara tehnicile de sutură într-un singur strat sau în mai multe straturi. În cazul în care infecţia postoperatorie este absentă, ruptura uterină este mai puţin frecventă^(22,23).

Au fost raportate cazuri de ruptură uterină după miomectomia laparoscopică la îndepărtarea fibroamelor pediculate sau subseroase, folosind numai tehnica de electrochirurgie⁽²⁴⁾.

Dubuisson et Al.⁽²⁵⁾ au constatat o incidenţă a sindromului aderenţial de 35,6% după miomectomia laparoscopică la o evaluare laparoscopică secundară, acest rezultat fiind coroborat şi cu alte studii⁽²⁶⁾. Aceste rate de formare a aderenţelor sunt semnificativ scăzute în comparaţie cu cele observate după laparotomie, care au avut o incidenţă de aproape 90%. Incidenţa de apariţie este mai mare în cazul inciziilor uterine posterioare şi mai redusă în ca­zul celor anterioare sau fundice⁽²⁷⁾.

Într-un studiu recent multicentric⁽²⁸⁾, rata de recurenţă a leiomioamelor a fost estimată la 11,7%, 36,1%, 52,9% şi, respectiv, 84,4% la unu, trei, cinci şi opt ani după miomectomia laparoscopică. Cu toate acestea, probabilitatea unei reintervenţii este de 6,7% după cinci ani şi de 16% după opt ani. S-a raportat că rata de recurenţă a fibroamelor este mai mare în cazul miomectomiei laparoscopice în comparaţie cu laparotomia⁽²⁹⁾.

Majoritatea complicaţiilor intraoperatorii şi postoperatorii asociate cu miomectomia laparoscopică includ leziuni ale vezicii urinare, intestinului şi ureterului, hemoragie intraoperatorie şi postoperatorie care necesită transfuzie şi conversie la laparotomie, fistule, tromboză şi embolie⁽³⁰⁾. Cu toate acestea, ratele de complicaţii ale miomectomiei laparoscopice au scăzut în timp.

Într-un studiu multicentric⁽²¹⁾, din 2.050 de femei care au suferit miomectomie laparoscopică, cele mai frecvente complicaţii au fost hemoragia (0,68%), hematomul postoperator (0,48%), leziunea intestinului (0,04%) şi histerectomia de urgenţă (0,09%). Aceste cifre sugerează că miomectomia laparoscopică este sigură în mâinile chirurgilor experimentaţi.

Miomectomia laparoscopică versus miomectomia abdominală

Am identificat cinci studii randomizate controlate care au comparat miomectomia laparoscopică cu miomectomia abdominală, în ceea ce priveşte rezultatele peri- şi postoperatorii^(31,32).

Aceste studii au concluzionat că nu există o diferenţă semnificativă privind perioada intervenţiilor chirurgicale, pierderile de sânge sau complicaţiile postoperatorii (febră) între miomectomia laparoscopică şi cea abdominală⁽³³⁾. Pacientele care au beneficiat de miomectomie laparoscopică au raportat o intensitate mai scăzută a durerii postoperatorii, au necesitat o cantitate mai redusă de analgezice şi au prezentat un timp de recuperare mai scurt decât femeile la care s-a practicat miomectomie abdominală prin laparotomie. A doua zi postoperatorie, o proporţie semnificativ mai mică de femei (15%) din lotul pacientelor la care s-a efectuat miomectomie laparoscopică a necesitat analgezie comparativ cu cele din lotul la care s-a practicat miomectomia abdominală (85%), iar în ziua a 15-a mai multe femei s-au recuperat în totalitate după miomectomia laparoscopică (90%), comparativ cu miomectomie abdominală (5%). Un alt studiu randomizat controlat⁽³⁴⁾ a constatat o reducere semnificativ mai mare a hemoglobinei la pacientele cu miomectomie clasică (2,17 g/dl) comparativ cu lotul miomectomiei laparoscopice (1,33 g/dl), o incidenţă mai mică a febrei postoperatorii (12%) la pacientele la care s-a intervenit laparoscopic versus lotul pacientelor cu miomectomie abdominală (26%) şi o perioadă de şedere în spital mai scurtă (75,6 ore) pentru pacientele cu miomectomie laparoscopică versus pacientele cu miomectomie abdominală (142,8 ore)⁽³³⁾.

În ceea ce priveşte rata de concepţie după miomectomie, studiile nu au găsit o diferenţă semnificativă după intervenţia chirurgicală laparoscopică şi laparotomie (53,6% versus 55,9%).

Concluzii

Avantajele miomectomiei laparoscopice faţă de miomectomia clasică includ reducerea durerii postoperatorii, spitalizarea mai scurtă, recuperarea mai rapidă, reducerea morbidităţii febrile şi a pierderii de sânge. Această metodă poate reduce riscul de formare a aderenţelor postoperatorii. În comparaţie cu miomectomia abdominală, rezultatele fertilităţii la pacientele simptomatice cu infertilitate pot conduce la rate mai mari ale concepţiei. Mai mult, ruptura uterină după miomectomia laparoscopică este un eveniment rar. Prin urmare, laparoscopia ar trebui să fie abordarea standard pentru miomectomie. Cu toate acestea, sunt necesare studii prospective, randomizate, pentru a compara rezultatele pe termen lung între diferitele opţiuni de tratament invazive şi neinvazive ale fibromioamelor uterine. Se poate concluziona că miomectomia laparoscopică, efectuată de un chirurg experimentat, poate fi considerată o tehnică sigură, cu o rată de eşec extrem de scăzută.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.