OBSTETRICĂ

Miastenia gravis şi sarcina - prezentare de caz

 Myasthenia gravis and pregnancy - case report

First published: 05 octombrie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.17.3.2017.1463

Abstract

Myasthenia gravis is an autoimmune neuromuscular disorder characterized by the presence of nicotinic-receptor auto-antibodies which reduce the number of these receptors within the muscular junction. It is twice as common among women at a young age than men, so it may occur during pregnancy. We report the case of a 20-year-old pacient, with a pregnancy of 34 weeks, known with a generalized form of myasthenia gravis for 4 years who is admitted to our clinic for pregnancy monitoring.She also requires treatement for a urinary infection with Klebsiella which led to ureterohydronephrosis on the right kidney. This infection caused a myasthenic crisis before presentation. The pregnancy was carried to term and the pacient gave birth to a male baby with a weight of 2650 grams. In conclusion, the evolution of a pregnant pacient with myasthenia gravis is unpredictable and it requires careful monitoring from a multidisciplinary team.

Keywords
myasthenia gravis, pregnancy

Rezumat

Miastenia gravis este o boală neuromusculară autoimună dobândită, caracterizată de prezenţa anticorpilor antireceptori nicotinici care determină scăderea acestora în fanta neuromusculară. Este de două ori mai frecventă în rândul femeilor şi apare la vârste tinere, deseori suprapunându-se cu sarcina. Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 20 de ani, cu sarcină de 34 de săptămâni, cunoscută cu miastenia gravis, formă generalizată, care se internează în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru monitorizarea sarcinii şi tratamentul unei infecţii urinare plurirezistente cu Klebsiella, pe fond de pielonefrită şi ureterohidronefroză dreaptă de grad III, care a determinat o criză miastenică. Sarcina este dusă la termen, rezultând un făt viu, masculin, cu greutatea de 2650 de grame. În concluzie, sarcina la o pacientă cu miastenia gravis are un curs imprevizibil şi necesită o monitorizare atentă din partea unei echipe multidisciplinare.

Cuvinte cheie

Introducere

Miastenia gravis este o boală autoimună caracterizată prin slăbiciune fluctuantă a muşchilor oculari, bulbari, a membrelor şi a muşchilor respiratori. Boala este determinată de scăderea numărului de receptori nicotinici din fanta neuromusculară, ca urmare a prezenţei unui proces autoimun mediat de anticorpi îndreptaţi împotriva subunităţii a2 a acestor receptori.

Există două forme clinice ale miasteniei: oculară şi generalizată. În forma oculară, slăbiciunea musculară apare numai la nivelul muşchilor extraoculari, pe când în forma generalizată sunt afectaţi şi muşchii bulbari, ai membrelor şi cei respiratori. Mai mult de 50% dintre pacienţi se prezintă cu forme oculare (ptoză, diplopie - jumătate vor rămâne pur oculare), 15% se prezintă cu simptome bulbare (disfagie, disartrie), iar mai puţin de 5% se prezintă doar cu slăbiciunea membrelor superioare(1).

Miastenia gravis este o boală rară, având o incidenţă anuală de aproximativ 7-23 de cazuri noi/un milion de persoane. Poate apărea la orice vârstă, dar s-a observat că există o distribuţie bimodală, cu un vârf în decadele a doua şi a treia pentru femei şi un alt vârf în decadele 6-8 pentru bărbaţi. Afectând femeile tinere, boala se suprapune de multe ori cu sarcina. În general, în timpul sarcinii, o treime dintre paciente prezintă o exacerbare a bolii, iar la două treimi boala este staţionară(2). Exacerbarea bolii are loc în general în primul trimestru. În al doilea şi în al treilea trimestru poate apărea chiar o ameliorare a simptomelor, ca urmare a imunosupresiei care apare în mod fiziologic în această perioadă(3).

În ceea ce priveşte fătul, s-a observat că există un risc de 21% de a dezvolta miastenia gravis neonatală tranzitorie(4). Aceasta apare prin transmiterea transplacentară a autoanticorpilor şi se manifestă prin dificultăţi de supt, hipotonie generalizată şi dificultate respiratorie. În majoritatea cazurilor, afecţiunea se remite spontan în aproximativ trei zile.

Prezentare de caz

Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 20 de ani, cu sarcină de 34 de săptămâni, care a fost internată în Clinica de Obstetrică şi Ginecologie din Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru monitorizarea sarcinii şi tratamentul unei infecţii urinare plurirezistente cu Klebsiella pe fond de pielonefrită şi ureterohidronefroză dreaptă de grad III, pentru care s-au practicat sondaj vezical şi montare de stent ureteral cu două luni înaintea prezentării. Pacienta este cunoscută cu miastenia gravis în formă generalizată, cu debut bulbar şi deficit miastenic agravat progresiv. Aceasta prezintă la internare slăbiciune musculară generalizată, tulburări de deglutiţie şi dispnee. Clinic, se constată sistemul muscular hipoton, hipokinetic. Paraclinic, hemoleucograma evidenţiază o valoare a hemoglobinei de 8,3 g/dl, cu scăderea VEM la 67,4 fl, a Hct la 28,3% şi leucocitoză cu formulă leucocitară în limitele sarcinii.

Se decide tratarea infecţiei de tract urinar (care în cazul de faţă a dus la decompensarea miasteniei) cu meropenem, antibiotic acceptat atât în sarcină, cât şi în miastenia gravis. De asemenea, anemia este corectată prin administrare de fier injectabil. Tratamentul miasteniei este urmat pe toată perioada sarcinii, fiind administrate medrol şi miostin. Sarcina este monitorizată cardiotacografic de două ori pe zi(5). Restricţia de creştere intrauterină a avut debut tardiv, după săptămâna a 30-a de vârstă gestaţională, fiind monitorizată biometric şi Doppler conform standardelor actuale(6).

La 18 zile de la prezentare, pacienta prezintă ruperea spontană a membranelor şi naşterea se practică prin operaţie cezariană, din cauza miasteniei în formă generalizată şi avansată. Se extrage un făt viu, masculin, cu greutate de 2650 de grame şi Indice Apgar 8. Evoluţia post-partum este favorabilă, cu stare generală bună, afebrilă, cu uter involuat fiziologic, ablactată (medicaţia neurologică nepermiţând alăptarea), echilibrată hemodinamic şi respirator. Nou-născutul nu a prezentat semne de miastenie tranzitorie, adaptarea fiind rapidă şi fără impedimente.

Discuţii

Managementul unei astfel de sarcini urmăreşte tratarea miasteniei, evaluarea permanentă a evoluţiei fetale, stabilirea modalităţii de naştere şi a tipului de anestezie şi urmărirea în perioada post-partum.

Tratamentul miasteniei gravis trebuie urmat pe toată perioada sarcinii. Acesta presupune, în primul rând, administrarea unui agent anticolinesterazic de tipul piridostigminei. În timpul sarcinii poate fi necesară ajustarea dozelor din cauza clearance-ului renal crescut, a volumului sangvin crescut, a întârzierii evacuării gastrice sau din cauza vărsăturilor frecvente. Acest lucru este realizat iniţial prin scăderea intervalului dintre administrări, urmat de creşterea dozelor, dacă este necesar. Administrarea intravenoasă este contraindicată, deoarece poate determina contracţii uterine(1). Dacă pacienta rămâne simptomatică, se poate începe tratamentul cu glucocorticoizi, de elecţie în sarcină fiind prednisonul. Aceste două medicamente se pot administra concomitent, fie în cazul în care prednisonul nu reuşeşte să menţină remisiunea simptomatologiei, fie pentru a scădea doza de glucocorticoid, date fiind numeroasele sale efecte adverse. Dacă totuşi simptomele persistă, se poate asocia azatioprină sau ciclosporină, dar în doze moderate, având în vedere că dozele mari ale acestor medicamente au fost asociate cu avortul spontan, travaliul precoce, greutate redusă la naştere şi, nu în ultimul rând, cu unele anomalii cromozomiale(7).

Riscului dezvoltării miasteniei gravis fetale şi neonatale tranzitorii impune o monitorizare atentă neonatală, în continuarea evaluării fetale sistematice prin cardiotacografie şi ultrasonografie. Anomaliile ultrasonografice frecvent raportate sunt: polihidramnios ca urmare a deglutiţiei deficitare a fătului, mişcări diminuate până la afectarea profilului biofizic, mişcări respiratorii scăzute ca frecvenţă şi amplitudine.

În cursul travaliului, primul stadiu al acestuia nu este afectat, ci al doilea, ca urmare a folosirii muşchilor striaţi în expulzie. Poate apărea fatigabilitate extremă, care poate precipita o criză miastenică. Astfel, în cazul optării pentru naşterea pe cale vaginală, expulzia trebuie susţinută prin manevre active de extragere(8), în scopul diminuării fatigabilităţii, naşterea pe cale vaginală spontană a acestor cazuri fiind încurajată(9). Naşterea prin cezariană este rezervată formelor avansate de boală sau indicaţiilor obstetricale obişnuite. În ceea ce priveşte anestezia, este de reţinut că utilizarea relaxantelor musculare non-depolarizante (mivacurium, vecuronium) trebuie evitată, din cauza activităţii deja scăzute a acetilcolinesterazei. De asemenea, pacientele prezintă o sensibilitate mult mai mare la anestezicele inhalatorii (enfluran, isofluran, halotan). Sedativele, opioidele şi tranchilizantele pot provoca depresie respiratorie, de aceea se recomandă pulsoximetria şi evaluarea frecventă a ratei respiratorii.

În perioada post-partum, nou-născutul trebuie monitorizat cel puţin 48-72 de ore, pentru a surprinde eventualele manifestări ale miasteniei gravis neonatale tranzitorii (dispnee, dificultăţi la supt, hipotonie generalizată). Alăptarea este permisă în cursul tratamentului cu glucocorticoizi, dar nu este recomandată dacă pacienta primeşte azatioprină sau ciclosporină, din cauza efectului lor imunosupresor. În tratamentul cu agenţi anticolinesterazici, alăptatul este permis atât timp cât aceştia sunt administraţi în doze mici(10).

Concluzii

Fiind o sarcină care poate întâmpina multiple dificultăţi, se recomandă ca aceasta să fie planificată cu mult timp în avans, astfel încât boala să fie controlată în momentul sarcinii. Este necesară o echipă multidisciplinară, alcătuită din specialişti ginecologi, neurologi, neonatologi şi anestezişti, care să optimizeze managementul clinic al bolii şi să minimizeze riscurile materne şi fetale. 

Bibliografie

1. Bird SJ, Stafford IP, Diddy GA. Management of myasthenia gravis in pregnancy. UpToDate, May 2017. https://www.uptodate.com/contents/management-of-myasthenia-gravis-in-pregnancy
2. Djelinis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisec M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol 2002;104(1):21-5.
3. Fellez-Zenteno JF, Hernández-Ronquillo L, Salmas V, Estanol B, da Silva O. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome. BMC Musculoskelet Disord 2004;16;5-42.
4. Papazian O. Transient neonatal myasthenia gravis. J Child Neurol. 1992;7(2):135-41.
5. Sima RM, Bădărău LA, Ciornei C, Papacocea R, Iureţ I, Stănescu AD, Pleş L. The role of impedance cardiotacography in the evaluation of the hemodynamic profile in the first trimester of pregnancy. Ginecologia.ro, 2017;5(16):20-3.
6. Bohîlţea RE. Actualităţi în diagnosticul şi managementul restricţiei de creştere intrauterină. În: Actualitati în Obstetrică-Ginecologie şi Neonatologie, sub red: Mehedinţu C, Vlădăreanu S. Ed. Univ. „Carol Davila”, 2016.
7. Varner M. Myasthenia gravis and pregnancy. Clinic Obstet Gynecol, 2013;56(2):372-81.
8. Botezatu R, Dobre T, Dumitrasi L, Peltecu G. Operative vaginal delivery in modern era. Ginecologia, 2015;3(7, Suppl):23-8.
9. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, Evoli H, Gilbus ME, Illa, Kentz N, Massey JM, Melms A, Murai H, Nicolle M, Palace J, Richman DP, Verschuuren J, Narayanasami P. International consensus-based guidance for the management of myasthenia gravis. Neurology 2016; 87(4):419-25.
10. Massey JM., DeJesus-Acosta C. Pregnancy and myasthenia gravis. Continuum Minneap Minn, 2014;20 (1 Neurology of Pregnanct.):115-27.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICĂ | Ediţia 2 16 / 2017

Trombembolismul pulmonar asociat sarcinii - status fiziologic procoagulant

​​​​​​​Iulia Nicolescu Veselu, Alina SOLOMON , Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Simona Vlădăreanu

Sarcina reprezintă o stare procoagulantă cu risc de dezvoltare a trombembolismului pulmonar, prin creşterea fiziologică a factorilor procoagulanţi ...

22 mai 2017
OBSTETRICS | Ediţia 3 29 / 2020

Managementul unui paciente cu hemofilie, formă dobândită gestaţional – prezentare de caz

Ana Uzunov, Diana Secată, Octavian Munteanu, Anamaria Oproiu, Monica Mihaela Cîrstoiu

Hemofilia A dobândită este o patologie hemoragică rară şi severă în care organismul produce anticorpi specifici împotriva factorului VIII al coagul...

30 septembrie 2020
INTERDISCIPLINARE | Ediţia 4 18 / 2017

Restaurarea coronară directă cu pivot din fibră de sticlă în sarcină - prezentare de caz

Irina-Maria Gheorghiu, Paula Perlea, Claudiu-Gabriel Ciolan, Loredana Mitran, Ioana Suciu, Mihai Mitran

În cadrul tratamentelor dentare care sunt necesare în cursul perioadei de sarcină, situațiile clinice în care pacienta prezintă o distrucție corona...

18 decembrie 2017
OBSTETRICĂ | Ediţia 4 18 / 2017

Managementul materno-fetal al unui caz cu anomalie anatomică uterină şi sindrom antifosfolipidic obstetrical

Loredana Elena Ciurea, Costin Berceanu, Roxana-Elena Bohîlţea, Sabina  Berceanu, Loredana Nicoleta Voicu, Conf. Univ. Dr. Mehedintu Claudia

Progresul evaluărilor biologice şi ultrasonografice în sar­cină are un impact favorabil, demonstrat în cazul pe care îl prezentăm, în ceea ce prive...

18 decembrie 2017