OBSTETRICĂ

Restricţia de creştere intrauterină şi trombofiliile materne

 Intrauterine growth restriction and maternal trombophilia

First published: 15 martie 2015

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Intrauterine growth restriction is a condition that af­fects the fetuses who are not capable of achieving their own growth potential parameters, which are ge­ne­ti­cal­ly determined. A series of factors that can de­ter­mine or favor the onset of this clinical entity are al­ready well known. Among these, there is a growing in­terest of the practi­tioners upon the thrombophilic fac­tors. The aim of this review is to analyse the relation betwe­en maternal thrombophilic modifications and intra­ute­rine growth restriction, in order to establish the potential prophilactic interventions which can be made in patients considered to be part of a high risk group for fetal and perinatal bad outcome.

Keywords
thrombophilia, pregnancy, placenta, factor V Leiden, prothrombine

Rezumat

Restricţia de creştere intrauterină reprezintă o afecţiune ce se referă la feţii care nu sunt capabili să atingă propriii parametri de dezvoltare antropometrică optimă, care le sunt determinaţi genetic. Există o serie întreagă de condiţii determinante sau favorizante apariţiei acestei entităţi clinice. Dintre acestea, un interes în continuă creştere al practicienilor s-a focalizat asupra trombofiliilor. Articolul de faţă îşi propune o analiză a relaţiei dintre modificările trombofilice materne şi restricţia de creştere intrauterină, în scopul determinării potenţialelor intervenţii profilactice la pacientele considerate a se încadra în grupe de risc crescut pentru prognostic fetal şi neonatal nefavorabil.

De-a lungul timpului au fost luate în considerare o serie întreagă de criterii pentru a stabili populaţia fetală cu risc crescut de creştere anormală. Restricţia de creştere intrauterină este cel mai adesea asociată cu greutatea fetală estimată (EFW) sub percentila 10 pentru o anumită vârstă gestaţională(5). Există diverse alte praguri luate în discuţie pentru a delimita această categorie de feţi, acestea incluzând EFW sub percentila 3, 5, respectiv 15, precum şi mai puţin de două deviaţii standard sub medie (McLean, 1969).

Detecţia greutăţii corporale anormale are la bază măsurători şi rapoarte antropometrice care sunt relativ independente de sex, rasă, precum şi de vârsta gestaţională, într-o oarecare măsură. Indexul ponderal reprezintă un instrument de lucru cu înaltă acurateţe în demersul identificării restricţiei de creştere intrauterine şi a macrosomiei fetale, independent de percentila greutăţii fetale estimate. Acesta se calculează conform formulei:

Index ponderal = (Greutatea la naştere (g)/
Lungimea vertex-călcâi) x 100.

Dintre nou-născuţii cu greutate la naştere sub percentila 10, circa 40% nu prezintă restricţie de creştere intrauterină, conform indexului ponderal. Din punct de vedere clinic, acest parametru se corelează mult mai bine cu morbiditatea şi mortalitatea perinatale, comparativ cu percentilele greutăţii fetale la naştere, însă poate pierde din vedere nou-născuţii cu restricţie de creştere intrauterină cu greutate şi lungime proporţional reduse. O dezvoltare fetală inadecvată este sugerată şi de asimetria dintre măsurătorile circumferinţei abdominale şi a celei craniene. Efectele restricţiei de creştere intrauterină asupra dezvoltării ulterioare fetale sunt determinate în special de cauza principală care a stat la baza apariţiei acestui context clinico-biologic.

Dintre feţii cu greutate estimată situată sub percentila 10 pe curbele ponderale se desprinde o subgrupă ce cuprinde aproximativ 40% din cazuri, care prezintă un risc crescut de mortalitate perinatală, cu potenţial semnificativ de prevenţie eficientă (figura 1). O altă subgrupă de circa 40% este dată de feţii cu indice staturo-ponderal redus constituţional(4). Încadrarea într-una din aceste subgrupe se poate face cu precizie doar după momentul naşterii. Astfel, numeroşi feţi sănătoşi incluşi totuşi în categoria „small for gestational age” (SGA, feţi cu greutate situată sub percentila 10) sunt supuşi unor protocoale de urmărire şi conduită de risc crescut, devenind astfel expuşi unei potenţiale prematurităţi iatrogene.
 

Figura 1. Distribuţia feţilor cu greutate sub percentila 10
Figura 1. Distribuţia feţilor cu greutate sub percentila 10

Subgrupul de 20% din feţii SGA este reprezentat de cei cu indice staturo-ponderal redus, ca urmare a expunerii la factori de mediu (precum sindromul embriopatiei etanolice, infecţii cu potenţial teratogen, ex.: infecţia cu citomegalovirus) sau din cauze genetice (anomalii cromozomiale, ex.: trisomia 18). Această ultimă categorie are cele mai reduse beneficii în urma măsurilor terapeutice antenatale, prognosticul lor fiind grevat în mod direct de etiologia de bază.

Restricţia de creştere intrauterină are o contribuţie importantă la creşterea morbidităţii şi mortalităţii antepartum şi post-partum. De cele mai multe ori, etiologia sa este însă necunoscută. Se remarcă totuşi două categorii majore de factori incriminaţi în apariţia acestei patologii. Din prima categorie fac parte anomaliile fetale, precum aneuploidii, infecţii intrauterine, malformaţii, afecţiuni cardiace, osteogenesis imperfecta. O a doua mare categorie cuprinde feţii normali din punct de vedere structural, expuşi cronic unei oxigenări deficitare şi unui aport scăzut de factori nutritivi (tabelul 1). În această categorie sunt incluse afecţiunile materne, uterine şi respectiv cele ale patului placentar. Este cazul patologiilor vasculare, cardiorespiratorii şi renale materne, consumului de substanţe cu efect toxic (narcotice, tutun, alcool, chimioterapice), afecţiunilor acute (febră), anemiei cronice (sicklemia) şi malnutriţiei materne.
 

Tabelul 1. Circuitul materno-fetal al oxigenului şi nutrienţilor - mecanisme patogene implicate  în restricţia de creştere intrauterină
Tabelul 1. Circuitul materno-fetal al oxigenului şi nutrienţilor - mecanisme patogene implicate în restricţia de creştere intrauterină

Sunt luate în considerare drept mecanisme etiopatogenice vascularizaţia placentară anormală, precum şi modificări ale mecanismelor hemostatice. Toate acestea conduc în final la apariţia unei circulaţii materno-fetale deficitare.

Caracteristicile principale ale modificărilor ce survin la nivel trofoblastic în aceste cazuri sunt reprezentate în special de ocluzia vasculară şi tromboza placentară(1). S-a demonstrat prezenţa de multiple infarcte placentare la pacientele ce prezintă complicaţii obstetricale asociate uneia sau mai multor modificări trombofilice. O trecere în revistă a principalelor mecanisme histopatogenice este redată în tabelul 2, urmată de exemplificări ale aspectelor anatomopatologice de microscopie optică decelate la această categorie de paciente (figura 2).
 

Figura 2. Aspecte histologice ale modificărilor placentare la paciente cu trombofilie
Figura 2. Aspecte histologice ale modificărilor placentare la paciente cu trombofilie
Tabelul 2. Aspecte ale patologiei placentare incriminate în apariţia restricţiei de creştere intrauterină. Se remarcă asocierea primului mecanism etiopatogenic cu substratul trombofilic matern
Tabelul 2. Aspecte ale patologiei placentare incriminate în apariţia restricţiei de creştere intrauterină. Se remarcă asocierea primului mecanism etiopatogenic cu substratul trombofilic matern


Este cunoscută implicarea în etiopatogenia restricţiei de creştere intrauterină a unor mutaţii la nivelul genelor ce codează modificări trombofilice, generatoare de tromboze arteriale şi venoase. O multitudine de studii demonstrează o asociere semnificativă statistic între trombofiliile materne moştenite sau dobândite şi o serie de complicaţii obstetricale. Dintre acestea, de notorietate sunt: preeclampsia severă, naşterea prematură, dezlipirea prematură a placentei normal inserate şi moartea intrauterină a fătului. Studiile arată o prevalenţă mai mare de 50% a modificărilor trombofilice materne în cazurile de restricţie de creştere intrauterină.

Prognosticul fetal şi neonatal sunt cu atât mai severe, cu cât diagnosticul de restricţie de creştere este stabilit mai devreme în cursul vieţii intrauterine. Asocierea dintre prematuritatea extremă şi greutatea la naştere corespunzătoare categoriei SGA este de natură a conferi un risc crescut de apariţie a sechelelor severe atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung.

Într-un studiu caz-control efectuat în 2002 la Tel Aviv, ce a inclus 26 de paciente cu restricţie severă de creştere intrauterină de trimestru II (cu vârste de sarcină cuprinse între 22-26 săptămâni de amenoree şi greutate la naştere sub percentila 3) şi 52 de paciente multipare cu evoluţie normală a sarcinii (cazurile control), s-a constatat că aproximativ 70% dintre sarcinile afectate au survenit la paciente purtătoare a cel puţin uneia dintre modificările trombofilice studiate. La o treime din cazurile cu restricţie de creştere intrauterină pe fond trombofilic matern au fost decelate două mutaţii genetice. La pacientele incluse în grupul de control nu s-au diagnosticat asocieri ale unor modificări trombofilice.

Restricţia de creştere intrauterină cu debut precoce (înainte de 26 de săptămâni de amenoree) este asociată cu anomalii de dezvoltare intrinsecă fetală(2). Debutul tardiv al acestei patologii obstetricale este frecvent asociat cu etiopatogenia perfuziei uteroplacentare deficitare, aspect întâlnit în cele mai multe cazuri la vârste gestaţionale cuprinse între 28 şi 32 de săptămâni de amenoree. La acest moment, necesarul fetal de nutrienţi este unul crescut, care survine pe fondul unui deficit de aport placentar, în condiţiile unei rate accelerate de creştere fetală.

În cazurile de feţi cu restricţie de creştere intrauterină asociată unui fond trombofilic matern, vârsta medie de gestaţie la care a survenit naşterea a fost de 34 săptămâni de amenoree, conform datelor provenite dintr-un studiu efectuat de Martinelli şi col. în 2001(12). Aceştia şi-au propus să studieze determinismul mutaţiilor genetice cu efect trombogenic asupra cazurilor cu forme de restricţie de creştere intrauterină asociate hipertensiunii induse de sarcină sau aparent idiopatice. Au fost vizate în acest scop mutaţia factorului V Leiden, mutaţia A20210 a protrombinei, precum şi genotipul TT 677 al metilentetrahidrofolat-reductazei. O analiză de regresie logistică a arătat ca factorul V Leiden şi mutaţia protrombinei au fost asociate în mod independent cu prezenţa restricţiei de creştere intrauterine.

Dintre diferitele forme de trombofilie maternă, cea mai mare putere de asociere statistică a fost observată între restricţia de creştere intrauterină şi mutaţia factorului V Leiden, mutaţia genei protrombinei şi deficitul de proteina S.

La pacientele cu trombofilie diagnosticate cu restricţie de creştere intrauterină s-a constatat la examinările Doppler prezenţa unor anomalii ale fluxului la nivelul arterei ombilicale, culminând cu absenţa fluxului end-diastolic la acest nivel(6). De asemenea, este frecventă asocierea acestei anomalii ecografice cu oligohidramniosul la pacientele cu anomalii trombofilice şi restricţie de creştere intrauterină. Există însă şi cazul contrar, cel al determinării unei cantităţi excesive de lichid amniotic. Din acest motiv, se remarcă drept semnificativă observaţia lui Sickler, care a arătat că în cazurile feţilor cu restricţie de creştere intrauterină asociată cu polihidramnios, se constată prezenţa unor malformaţii majore sau aneuploidii(14).

Nu este recomandat screening-ul de rutină al trombofiliilor în cazul pacientelor diagnosticate cu restricţie de creştere intrauterină, întrucât prevalenţa acestor modificări de coagulare este variabilă într-un interval relativ larg de valori. Astfel, în funcţie de sursa citată, prevalenţa mutaţiei factorului V Leiden la aceste paciente este cuprinsă între 2,8% şi 35%, în vreme ce mutaţia genei ce codifică protrombina înregistrează o prevalenţă cuprinsă între 2,8% şi 15,4%. Există şi surse care arată că riscul de apariţie a restricţiei de creştere intrauterină la pacientele trombofilice nu înregistrează o creştere faţă de cel al populaţiei generale(8). Excepţia de la această concluzie este oferită de pacientele cu mutaţii ale genei ce codifică MTHFR care asociază totodată şi hiperhomocisteinemie, la care nu s-a administrat prenatal supliment de vitamine şi acid folic.

O metaanaliză a studiilor caz-control aparţinând lui Howley şi col. a arătat ca există o asociere semnificativă statistic între factorul V Leiden, mutaţia genei protrombinei şi restricţia de creştere intrauterină(7). Cu toate acestea, investigatorii au concluzionat că puterea mare de asociere este dată de studiile ce au luat în observaţie un număr redus de paciente.
 

Tabelul 3. Incidenţa trombofiliei la pacientele cu restricţie de creştere intrauterină
Tabelul 3. Incidenţa trombofiliei la pacientele cu restricţie de creştere intrauterină

În tabelul 3 sunt trecute în revistă cele mai elocvente studii a căror atenţie s-a concentrat pe stabilirea unei asocieri semnificative statistic între trombofilii, în special cele cu determinism genetic, şi restricţia de creştere intrauterină.

Este de remarcat faptul că design-ul acestor studii este conceput având la bază populaţii fetale, respectiv de nou-născuţi, ce nu pot fi comparate între ele, având aşadar relevanţă clinică diferită.

Asocierea dintre restricţia de creştere intrauterină şi trombofilie rămâne deocamdată una supusă controverselor ştiinţifice. Datele din literatură au demonstrat până în prezent valabilitatea acestei asocieri clinice în cazurile pacientelor diagnosticate cu forme severe de restricţie de creştere intrauterină, însă nu şi în cazurile cu forme moderate.

Provocarea clinicienilor este focalizată în prezent pe mai multe direcţii. Se fac demersuri în scopul de a identifica feţii cu restricţie de creştere intrauterină susceptibili de moarte in utero din cauza condiţiilor deficitare de viaţă intrauterină, de a aplica protocoale specifice de monitorizare riguroasă, precum şi de a interveni terapeutic în mod eficient. În acest deziderat se înscrie şi necesitatea diagnosticării corecte a feţilor cu indice staturo-ponderal scăzut, dar sănătoşi din punct de vedere clinic, situaţie în care trebuie evitate patologiile iatrogene induse atât nou-născuţilor, cât şi mamelor acestora.

Există date extrem de limitate în prezent care să reglementeze oportunitatea instituirii profilaxiei antitrombotice, în scopul limitării incidenţei restricţiei de creştere intrauterină atât la primipare, cât şi la pacientele cu antecedente obstetricale semnificative din acest punct de vedere. Luând în considerare multitudinea de factori ce pot compromite dezvoltarea placentară, se impune obţinerea unei anamneze cât mai detaliate, care să cuprindă informaţii despre istoricul medical, tratamentele cronice, cât mai ales antecedentele obstetricale ale pacientei în cauză. Trebuie determinată eventuala existenţă în antecedentele heredo-colaterale a evenimentelor tromboembolice paradoxale, în special cele cu apariţie înaintea vârstei de 50 de ani, precum şi antecedentele de sarcini cu restricţie de creştere intrauterină cu debut precoce, diagnosticate încă din trimestrul II, sau chiar sarcini complicate cu moarte fetală intrauterină. În aceste cazuri, probabilitatea diagnosticului pozitiv de afecţiuni din spectrul trombofiliilor materne este mult crescută, screening-ul biologic şi genetic pentru acest spectru de comorbidităţi fiind astfel justificat.

Studiul LIVE-ENOX a testat eficienţa şi siguranţa administrării a două doze diferite de enoxaparină la pacientele cu pierderi recurente de sarcină(3). S-a constatat totodată, pe lângă creşterea ratei de nou-născuţi vii (de la 28% înaintea înrolării în studiu - pe criterii anamnestice, la 78% în cazul utilizării unei doze de 40 mg enoxaparină zilnic, respectiv la 84% la pacientele cu doze de 80 mg/zi) şi o scădere a incidenţei de apariţie a complicaţiilor tardive ale sarcinii asociate cu alterarea perfuziei placentare, precum restricţia de creştere intrauterină, preeclampsia severă şi dezlipirea prematură a placentei normal inserate. În acest studiu, rata de apariţie a restricţiei de creştere intrauterină fetală a fost scăzută, înregistrând numai 7 cazuri din 65 de paciente tratate cu doza de 40 mg/zi (10,8%), respectiv 5 cazuri din 63 tratate cu regimul de 80 mg/zi (7,9%). În marea majoritate a acestor cazuri de creştere alterată, restricţia a fost una moderată, cu excepţia unui singur caz în ambele grupuri de tratament (1,5%). Calculele de analiză regresională au demonstrat faptul că greutatea la naştere s-a corelat în mod fiziologic cu vârsta gestaţională la acest moment.

Rezultatele acestui studiu îndreptăţesc asocierea tromboprofilaxiei cu heparine cu greutate moleculară scăzută (LMWH) la pacientele cu boală abortivă şi trombofilie asociată, atât în vederea creşterii ratei de nou-născuţi vii, cât şi a scăderii riscului de recurenţă a complicaţiilor obstetricale majore, incluzând aici şi restricţia de creştere intrauterină (vizate fiind în special formele severe, cu debut înaintea vârstei de 26 de săptămâni de gestaţie). În acest scop, se indică utilizarea unor doze profilactice de LMWH (ex.: 0,5 mg/kg/24 ore enoxaparină sau 5.000 U/24 ore dalteparină) atât pe întreaga durată a sarcinii, precum şi în primele 6 săptămâni post-partum. Se previn astfel şi o serie de potenţiale complicaţii vasculare asociate sarcinii la pacientele cu modificări trombofilice de fond.

Trudinger şi col. au efectuat un studiu clinic dublu-orb randomizat la pacientele cu anomalii la examinarea Doppler a arterelor uterine, la care au instituit tratament cu aspirină în doză de 150 mg zilnic(15). Rezultatele au demonstrat o creştere a greutăţii la naştere de 516 g, precum şi o creştere a greutăţii placentare. Leitich şi col. au efectuat o metaanaliză bazată pe 13 studii clinice, în care pacientele gravide au fost înrolate în scopul studierii efectelor obţinute în urma utilizării tratamentului profilactic cu aspirină(11). La aceste paciente, odds ratio pentru restricţia de creştere intrauterină a fost de 0,82 (95% CI, 0.66-1.08). În studiile în care pacientele înrolate aveau hipertensiune sau alţi factori de risc, tratamentul a dus la scăderea incidenţei restricţiei de creştere intrauterină. Concluzia autorilor a fost că instituirea tratamentului cu aspirină în doze de 100-150 mg zilnic începând cu cel puţin 17 săptămâni de amenoree a dus la scăderea ratei de apariţie a restricţiei de creştere intrauterină cu aproximativ 65%, în vreme ce rata de mortalitate perinatală a înregistrat o scădere de aproximativ 60%.

În ciuda beneficiului teoretic al tratamentului cu aspirină relevat în numeroase studii clinice, rolul aspirinei în prevenţia restricţiei de creştere intrauterină rămâne încă neclarificat. Ar fi necesar un studiu clinic amplu randomizat caz-control, pe populaţie cu risc înalt, pentru a putea răspunde la această întrebare.

Concluzii

Restricţia de creştere intrauterină rămâne o problemă importantă pentru medicina materno-fetală actuală. Majoritatea cazurilor apar la paciente la care nu se poate determina prezenţa nici unui factor de risc. Din acest motiv, clinicienii trebuie să nu piardă din vedere faptul că există posibilitatea unei perturbări de creştere în orice sarcină. Nu există o anumită măsură de precauţie care să poată pune diagnosticul cu certitudine. Astfel, sunt necesare o serie întreagă de măsurători paraclinice care să ajute la o corectă evaluare a cazului.

Dată fiind asocierea statistică într-o proporţie apreciabilă dintre restricţia severă de creştere intrauterină cu debut precoce şi fondul trombofilic matern, se poate considera ca fiind justificată evaluarea anomaliilor cu efect trombogen la aceste paciente.

Posibilităţile de diagnostic al restricţiei de creştere intrauterină şi de înţelegere a mecanismelor etiopatogenice care stau la baza acestei afecţiuni sunt mult peste nivelul resurselor profilactice şi de tratament al complicaţiilor pe termen scurt şi la distanţă de care dispunem în prezent. Actualele scopuri terapeutice sunt focalizate pe temporizarea momentului optim al naşterii, în scopul minimizării hipoxemiei şi creşterii pe cât posibil a vârstei de gestaţie şi a prognosticului matern.

Studiile viitoare se vor a fi în măsură să elucideze strategii eficiente de profilaxie şi tratament, în scopul scăderii morbidităţii şi mortalităţii perinatale. 

Bibliografie

1. Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin Perinatol. Feb 2004;28(1):67-80. [Medline].
2. Bilardo CM, Wolf H, Stigter RH, et al. Relationship between monitoring parameters and perinatal outcome in severe, early intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol. Feb 2004;23(2):119-25. [Medline].
3. Brenner B, Hoffman R, Carp H, Dulitsky M, Younis J; LIVE-ENOX investigators. Efficacy and săfety of two doses of enoxaparin in women with thrombophilia and recurrent pregnancy loss: the LIVE-ENOX study. J Thromb Haemost. 2005; 3:227-229.
4. Gardosi J. New definition of small for gestational age based on fetal growth potential. Horm Res. 2006;65 Suppl 3:15-8. [Medline]. 
5. Groom KM, Poppe KK, North RA, McCowan LM. Small-for-gestational-age infants classified by customized or population birthweight centiles: impact of gestational age at delivery. Am J Obstet Gynecol. Sep 2007;197(3):239.e1-5. [Medline].
6. Harman CR, Baschat AA. Arterial and venous Dopplers in IUGR. Clin Obstet Gynecol. Dec 2003;46(4):931-46. [Medline].
7. Howley HE, Walker M, Rodger MA. A systematic review of the association between factor V Leiden or prothrombin gene variant and intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:694-708.
8. Infante-Rivard C, Rivard GE, Yotov WV, et al. Absence of association of thrombophilia polymorphisms with intrauterine growth restriction. N Engl J Med. 2002;347:19-25.
9. Kupferminc MJ, Fait G, Many A, et al. Low molecular weight heparin for the prevention of obstetric complications in women with thrombophilias. Hypertens Pregnancy. 2001;20:35-44.
10. Kupferminc MJ. Mid-trimester severe intrauterine growth restriction is associated with high prevalence of thrombophilia. BJOG. 2002;109:1373-1376.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. A meta-analysis of low dose aspirin for the prevention of intrauterine growth retardation. Br J Obstet Gynaecol. Apr 1997;104(4):450-9. [Medline]. 
12. Martinelli P, Grandone E, Colaizzo D, et al. Familial thrombophilia and the occurrence of fetal growth restriction. Hematologica 2001;86(4):428–31.
13. McCowan LME, Craigie S, Taylor RS, et al. inherited thrombophilias are not increased in “idiopathic” small-for-gestationalage pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:981-992.
14. Sickler GK, Nyberg DA, Sohaey R, Luthy DA. Polyhydramnios and fetal intrauterine growth restriction: ominous combination. J Ultrasound Med 1997; 16:609.
15. Trudinger BJ, Cook CM, Thompson RS, et al. Low-dose aspirin therapy improves fetal weight in umbilical placental insufficiency. Am J Obstet Gynecol. Sep 1988;159(3):681-5. [Medline]. 
16. Verspyck E, Borg JY, Le Cam-Duchez V, et al. Thrombophilia and fetal growth restriction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;113:36-40.

Articole din ediţiile anterioare

OBSTETRICS | Ediţia 4 26 / 2019

Diagnosticul precoce al sarcinii ovariene – prezentare de caz

Aida Petca, C. Oprescu, Florica Şandru, Răzvan Petca, Mihai Cristian Dumitraşcu, Mihaela Boț, Nicoleta Măru

Sarcina ovariană este o varietate foarte rară de sarcină ec­to­pică şi reprezintă o provocare medicală în ceea ce priveşte ma­nage­­mentul acesteia...

12 decembrie 2019
OBSTETRICĂ | Ediţia 20 (2) / 2018

Restricţia de creştere fetală – evoluţia recentă a conduitei

Aida Petca, Mihaela Boț, Mona Elena Zvâncă, Alina Veduţa

Restricţia de creştere fetală (IUGR) este un domeniu dinamic, în care se fac progrese semnificative în prezent. O evoluţie importantă în domeniu o ...

20 mai 2018
INTERDISCIPLINARY | Ediţia 1 27 (1) / 2020

Tratamentul leziunilor dentare cervicale în sarcină

Irina-Maria Gheorghiu, Loredana Mitran, Mihai Mitran, Sânziana Scărlătescu

În practica de medicină dentară ne confruntăm frecvent cu necesitatea tratamentelor stomatologice la femeia însărcinată, fie că este vorba despre m...

13 martie 2020
MIDWIVES AND NURSES SECTION | Ediţia 23 (1) / 2019

Copiii şi societatea modernă

Daniela Stan, Mihai Mitran

În procesul devenirii şi desăvârşirii de sine, cuplul şi familia sunt calea, mijlocul şi şansa ca matrice fundamentală a vieţii. În şi prin familie...

08 martie 2019