Clostridium difficile – între dificultăţi şi soluţii în managementul infecţiilor nosocomiale

Veritabil „călcâi al lui Ahile“, infecţiile nosocomiale ameninţă pacienţii imunosupresaţi, dar şi restul persoanelor care necesită spitalizare (indiferent de nomenclatură, aceasta nu s-a schimbat pe parcursul anilor; problema a rămas şi este una majoră).

În SUA se remarcă, printre altele, Clostridium difficile. Se observă atât capacitatea de supravieţuire în mediul extern, transformarea în spori, cât şi rezistenţa la tratamentul antibiotic, caracterizată de CDC drept o „urgenţă“. Din circa 453 000 de cazuri pe an, în Statele Unite, 29 000 se soldează cu decesul pacientului. În 10% din aceste situaţii, decesul survine în mai puţin de 30 de zile (Lessa FC, et al.). Mortalitatea vizează, în proporţie de aproape 90%, grupa de vârstă de peste 65 de ani (Evans C, et al.). Mai mult decât atât, în rândul pacienţilor vindecaţi, recurenţa infecţiei este frecventă (până la 30% din cazuri), îmbrăcând o formă clinică cel mai adesea mult mai gravă (Zilberberg MD, et al.).

Posibilităţile de tratament au fost explorate prin raportarea unui caz clinic: o pacientă în vârstă de 86 de ani, cunoscută cu hipertensiune şi cu infecţie recurentă de tract urinar cu agent etiologic neprecizat, tratată în antecedente cu ciprofloxacină (tratament complet), se prezintă la camera de gardă pentru dureri abdominale cu caracter de crampă, 5-7 episoade diareice pe zi şi câteva episoade de incontinenţă urinară, simptomatologie cu debut în urmă cu două zile. Rezultatele de laborator indică o creatinină serică normală, leucocitoză (13 700/mm³) şi prezenţa în scaun a toxinelor specifice C. difficile. Tratamentul de elecţie se individualizează în funcţie de severitatea infecţiei şi de particularităţile gazdei: pentru infecţiile uşoare sau moderate, cu leucocitoză sub 15 000/m³ sau creatinină sub 1,5/dL, se recomandă metronidazol 500 mg (3x/zi p.o., timp de 10-14 zile), pentru infecţiile severe, cu leucocitoză de peste 15 000 pe m³ sau creatinină de peste 1,5/dL, se recomandă vancomicină 125 mg (4x/zi p.o., timp de 10-14 zile), iar pentru infecţiile severe complicate, cu stare de şoc, ileus paralitic sau megacolon, vancomicină 500 mg (3x/zi p.o.) şi metronizadol 500 mg (3x/‌zi i.v.). O alternativă terapeutică nouă este fidaxomicina, un antibiotic macrociclic recent, cu spectru îngust. Comparativ cu vancomicina, studiile arată o mai bună rată de vindecare: diferenţă procentuală de 3,1% (Louie TJ, et al.), respectiv 4,9% (Cornely OA, et al.) şi o mai mică rată de recurenţă: diferenţă de 9,9% (Louie TJ, et al., p=0,0005), respectiv 14,2% (Cornely OA, et. al., p=0,0002).

Revenind la cazul pacientei, s-a administrat vancomicină p.o. După 7 zile de la încheierea antibioterapiei, pacienta acuză urină cu aspect tulbure şi este tratată cu ciprofloxacină pentru o aşa-zisă ITU, care, vom vedea, generează un lanţ de complicaţii ulterioare. Două săptămâni mai târziu (6 săptămâni de la debut), se prezintă la camera de gardă pentru crampe abdominale, episoade diareice şi stare de confuzie. Se depistează toxinele specifice C. difficile. Deoarece morbiditatea şi mortalitatea cresc considerabil în episoadele recurente, studiile mai noi (Debast SB, et al.) recomandă de primă intenţie fidaxomicina, apoi vancomicina p.o. sau metronidazol. Ca alternativă există bacterioterapia (transplantul de materii fecale), cu o reuşită de 89% (Kelly C, et al.), contraindicată la pacienţii imunodeprimaţi sau la cei care necesită antibioterapie pentru o altă infecţie. Se poate încerca şi imunoterapia (ex.: ser cu imunoglobuline, administrat i.v. sau anticorpi monoclonali împotriva toxinelor clostridiene specifice).