SĂNĂTATE PUBLICĂ

Date privind prevenirea și controlul gripei la debutul unui nou sezon

 Data regarding influenza prevention and control at the epidemic season start

Mădălina Preda, Andreea- Daniela Gheorghe, Gabriela-Loredana Popa, Mircea Ioan Popa

First published: 16 iulie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Influenza is a contagious respiratory illness caused by influenza virus types A, B or C. Clinical manifestations are nonspecific, such as fever, cough, sore throat, headache, myalgia, symptoms identified in other respiratory infections as well. For these reasons the clinical diagnosis could be difficult. Evolution is usually mild, but certain groups of people such as the elderly, pregnant women or people with associated comorbidities are at risk to develop complications. Antiviral treatment is recommended especially to people from the risk groups, the ones hospitalized, the ones with a severe evolution, and the ones with complications or risk of developing complications.
The best way to prevent influenza remains annual vaccination. The components of the vaccine are chosen based on reports from previous seasons on circulating influenza virus types and their mode of transmission.

Keywords
influenza, reporting, vaccination

Rezumat

Gripa reprezintă o boală contagioasă respiratorie, cauzată de unul dintre tipurile de virus gripal (A, B sau C). Manifestările clinice sunt nespecifice, precum febră, tuse, odinofagie, cefalee, mialgii, simptome identificate și în alte infecții respiratorii. Din acest motiv, diagnosticul clinic poate fi dificil. Evoluția este de obicei ușoară, dar anumite grupuri de persoane, precum vârstnicii, gravidele sau persoanele cu comorbidități, sunt la risc în dezvoltarea complicațiilor. Tratamentul antiviral este recomandat în special persoanelor din grupurile de risc, celor spitalizate, celor cu evoluție severă, cu complicații sau cu risc de a dezvolta complicații.
Cea mai bună metodă de prevenire rămâne vaccinarea anuală antigripală. Componența vaccinului este realizată pe baza rapoartelor din sezoanele anterioare referitoare la tipurile de virus gripal circulante și modul lor de transmitere.

Cuvinte cheie

Introducere

Infecțiile acute ale căilor respiratorii sunt cauzate, de obicei, de virusuri, mai rar de bacterii, fiind diagnosticate mai frecvent la copii(1). Această patologie reprezintă una dintre principalele cauze de prezentare la medicul de familie(1). Infecțiile acute ale căilor respiratorii pot fi împărțite în infecții acute de căi respiratorii superioare (IACRS), respectiv inferioare (IACRI), în funcție de localizare(1). Modul de prezentare al infecțiilor respiratorii de tract superior poate varia de la manifestări ușoare până la cele amenințătoare de viață(2). Infecțiile de tract respirator pot fi cauzate de diverși agenți infecțioși, printre care și virusul gripal. Există patru tipuri de virus gripal: A, B, C și D, dintre care primele trei pot fi întâlnite în infecțiile umane, iar cel de tip D nu pare implicat în epidemii(3). În funcție de două proteine identificate pe suprafața virusului (hemaglutinina și neuraminidaza), tipul A poate fi clasificat prin combinațiile celor 18 tipuri de hemaglutinină și 11 de neuraminidază(3).

Virusul gripal B care circulă în prezent este reprezentat de una dintre cele două linii Yamagata și Victoria(3). Detalii referitoare la virusurile gripale umane circulante pot fi regăsite în rapoartele lunare ale European Reference Laboratory Network for Human Influenza (ERLI-Net)(4).

Gripa este o boală înalt contagioasă transmisă pe cale aeriană(5), care infectează mai frecvent nasul, gâtul și plămânii(6). Poate avea o evoluție ușoară sau gravă(7), variind de la fatigabilitate și mialgii la insuficiență respiratorie și deces(5). În funcție de vârstă și de alte comorbidități, persoana infectată poate necesita spitalizare pentru tratarea complicațiilor instalate, așa cum în unele cazuri poate deceda(7).

Principala metodă de prevenire a acestei infecții este vaccinarea anti-gripală(6). Motivul pentru care vaccinarea se realizează anual este acela că există mai multe tipuri de virusuri gripale diferite, circulația lor se schimbă periodic, iar vaccinul este actualizat pentru a ține pasul cu aceste modificări, conform unui buletin informativ realizat de European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)(4).

În România, până de curând, datele erau publicate în buletinul informativ al Institutului Cantacuzino (BASIC), un buletin informativ tradițional (până în anul 2016).

Epidemiologie

ECDC realizează monitorizarea transmiterii și circulației virusului gripal în Europa, iar pe baza acestor date, în timpul sezonului gripal (din săptămâna 40 din 2016 până în săptămâna 20/2017, pentru sezonul actual), emite, în colaborare cu Biroul Regional pentru Europa al Organizației Mondiale a Sănătății,  raportul săptămânal „Flu News Europe (4). Aproximativ 50 de milioane de oameni din Europa manifestă în fiecare an simptome de gripă, iar între 15.000 și 70.000 mor din cauze asociate gripei(4).

De la începerea sezonului actual, în momentul redactării articolului erau raportate doar 108 cazuri de gripă la nivel european, fiind cauzate atât de virusul de tip A, cât și de cel de tip B(4). În sezonul anterior (2015/2016) au fost spitalizate 8.500 cazuri de de gripă, un aspect important fiind gravitatea acestora, ținând cont că aproximativ două treimi au necesitat îngrijiri în unități de terapie intensivă(4). Cazurile din sezonul trecut au fost cauzate predominant de virusul gripal de tip A (H1N1) pdm09 și tip B (tulpina Victoria)(4).

Tablou clinic

Modalitatea de prezentare a gripei este variabilă, de obicei incluzând semne și simptome precum mialgii, cefalee, odinofagie, fatigabilitate, tuse, rinoree, tahicardie și febră, cu apariția bruscă a acestora în decursul unei zile sau pe parcursul mai multor zile(8). Ţinând cont de simptomele nespecifice enumerate, gripa este greu de diferențiat clinic de infecții respiratorii cauzate de alte microorganisme(9).

Mialgiile, frecvent întâlnite, sunt variabile în intensitate, de la ușoare până la severe, în timp ce cefaleea, cu localizare frontală și retroorbitală, este mereu severă, fiind posibilă asocierea acesteia cu fotofobie(8). Tusea poate fi neproductivă, iar uneori asociată cu alte simptome respiratorii precum dispneea sau durerea pleuritică în timpul tusei, rinoreea fiind rareori prezentă(8). Virusul gripal poate cauza pneumonie sau poate favoriza suprainfecția cu alți germeni(9). Odinofagia durează de obicei între 3 și 5 zile și este de cele mai multe ori severă, reprezentând frecvent și motivul prezentării la medic al pacientului(8). Temperatura este variabilă, de obicei având valori între 37,8˚C și 40˚C(8), dar trebuie ținut cont de faptul că unele persoane pot să nu prezinte acest simptom(6). La examenul fizic, pielea poate părea caldă sau fierbinte, iar în funcție de cantitatea de lichide consumate se pot identifica semne ale deshidratării(8).

Infecția gripală la copii îi afectează în special pe cei sub 5 ani, unele studii menționând că un procent de 80% dintre cazurile pediatrice au sub 5 ani(9). La aceștia pot fi mai frecvent prezente simptome precum diaree(8), greață, vărsături și otită medie(9). Dar există și cazuri în care simptomatologia poate fi asemănătoare sepsisului cauzat de bacterii, copiii dezvoltând febră înaltă și uneori chiar crize febrile și convulsii(9). Durata simptomatologiei este, de obicei, de 3-7 zile, dar sunt și situații în care tusea sau astenia sunt prezente mai mult de 2 săptămâni(9).

Modalitate de transmitere

Virusurile gripale sunt transmise de la o persoană infectată la una susceptibilă prin intermediul picăturilor rezultate în urma strănutului, tusei(9) sau vorbitului(6). Aceste picături rămân pentru scurt timp suspendate în aer și ajung la distanță mică, de aproximativ 1 metru(9), deși unele studii menționează și distanțe de 2 metri(10), ca atare este necesar un contact apropiat pentru acest tip de transmitere(9). Altă modalitate de transmitere este reprezentată de contactul cu suprafețele contaminate de aceste picături, fiind considerată posibilă și transmiterea prin intermediul picăturilor de mici dimensiuni (<5µ)(9).

Virusul eliminat prin picături ajunge la nivelul gurii, nasului și plămânului, fie direct, fie în situații mai rare indirect după ce persoana a atins suprafețe contaminate(10). Ţinând cont de modalitatea de transmitere și de faptul că gripa poate fi transmisă și cu o zi înainte de apariția simptomelor, este deosebit de importantă folosirea metodelor de protecție, precum spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun sau utilizare de substanțe pe bază de alcool(10). Mai mult, în cazul în care o persoană este bolnavă, obiectele utilizate de aceasta, precum veselă și altele, ar trebui spălate insistent și, de asemenea, suprafețele mai frecvent atinse necesită dezinfectare(10). Persoanele infectate ar trebui să stea acasă pentru a nu transmite infecția(10).

Contagiozitate

În majoritatea cazurilor, persoanele infectate pot transmite virusul cu o zi înainte de apariția simptomelor, pentru o perioadă de 5-7 zile de la îmbolnăvire, dar există și situații, precum infecția la copii, când aceștia pot transmite boala pentru o perioadă mai îndelungată(9). Un lucru important de care trebuie ținut cont este faptul că boala poate fi transmisă de persoanele asimptomatice, înainte de apariția simptomelor, și mai mult decât atât, există persoane asimptomatice pe parcursul infecției(10). Perioada de incubație este, în medie, de 2 zile, dar poate varia între 1 și 4 zile(8).

Complicații

Complicațiile sunt reprezentate de efectele directe ale virusului sau cele care țin de agravarea unor comorbidități, precum cele cardiorespiratorii(9), insuficiența cardiacă, astmul, sau metabolice, spre exemplu diabet(6). Deși cei mai afectați sunt copiii, frecvența complicațiilor și a evoluției ce necesită spitalizare este mai mare la persoanele vârstnice sau cele cu alte afecțiuni(9).

Una dintre cele mai frecvente complicații este reprezentată de pneumonie(11). Aceasta poate fi virală sau bacteriană, cea virală manifestându-se de obicei prin tuse, cianoză și dispnee, care în timp poate evolua către sindromul de detresă respiratorie(8). Persoanele la risc să facă această complicație sunt gravidele în ultimul trimestru, vârstnicii și persoanele cu comorbidități(8) și, de asemenea, cele care nu au mai intrat în contact cu virusul gripal până în acel moment(11). Cu toate acestea, sunt anumite tulpini care par să provoace mai frecvent pneumonie la persoanele tinere(8). Apariția penumoniei semnifică afectarea epiteliului alveolar cu consecințe importante în ceea ce privește schimbul gazos(11). Pneumonia cauzată de Staphylococcus spp. este caracterizată, de obicei, de tuse productivă însoțită de hemoptizie și hipoxemie, care apar după 2-3 zile(8). În cazul celei provocate de Streptococcus pneumoniae sau Haemophilus influenzae, aceasta apare după 2-3 săptămâni(8).

Alte complicații frecvent identificate sunt cele de la nivelul sistemului nervos, printre care și encefalopatia asociată gripei, encefalopatia post-gripală, boala Parkinson post-gripală sau sindromul Reye(11).

Mai pot fi identificate complicații precum miozită, miocardită sau pericardită(8), otite și sinuzite, dar și deshidratare(6). Miocardita a fost observată în cazurile de gripă fatală în toate pandemiile gripale ale secolului trecut, dar patogenia acesteia nu este încă complet elucidată(11). Prin tehnica PCR (Polymerase Chain Reaction) a fost identificat ARN viral în celulele inflamate din țesutul miocardic obținut prin biopsiere(11).

Diagnostic

Din cauza simptomelor nespecifice, infecția gripală este dificil de diagnosticat doar pe baza elementelor clinice(12), ca atare este necesar diagnosticul de laborator. Recoltarea probelor este de preferat să se realizeze în primele 4 zile ale infecției (exsudate nazale, exsudate faringiene, aspirate nazale). Trebuie avut în vedere faptul că pentru testele rapide și izolarea virală, recoltarea din nazofaringe are rezultate mai bune(12). Testele utilizate în diagnostic sunt reprezentate de testul rapid de identificare a antigenului, RT-PCR, cultura virală, imunofluorescența și alte teste având la bază reacțiile antigen-anticorp. Diagnosticul serologic se poate realiza pe perechi de seruri(12). Testele rapide pot oferi rezultatul în aproximativ 20 de minute, în funcție de tipul lor acestea pot detecta doar virusul gripal de tip A, virusul gripal de tip A și tip B, dar fără a le diferenția, sau tipul A și B, cu diferențierea lor(12). Deși testele rapide oferă avantajul unui diagnostic precoce și în același timp și al recomandării unui tratament cât curând, acestea au o sensibilitate de 50-70% și o specificitate de aproximativ 90%, prin urmare șansele unui rezultat fals negativ sunt destul de mari(12). Izolarea prin culturi virale este foarte utilă deoarece poate oferi informații referitoare la tulpinile circulante(12). Acest aspect este deosebit de important atât în aplicarea tratamentului, cât și în luarea deciziilor în ceea ce privește componența vaccinului pentru sezonul următor(12).

Tratament

Tratamentul gripei constă din măsuri generale și terapie antivirală. Prima categorie este reprezentată de repausul la pat și odihnă, hidratare corespunzătoare și medicamente simptomatice, precum acetaminofen. Terapia antivirală constă în inhibitori ai neuraminidazei, eficienți atât în gripa cauzată de virusul de tip A, cât și cel de tip B, oseltamivir, zanamivir și peramivir(13). Alte antivirale, precum amantadina și rimantadina, nu mai sunt recomandate deoarece acestea sunt active doar în gripa provocată de virusul de tip A, mai mult, și în cazul acestui tip s-a observat rezistență la tratament pentru tulpinile A(H1N1) și A(H3N2)(13).

Beneficiile tratamentului antiviral sunt reprezentate de scăderea ratei de apariție a complicațiilor și a duratei bolii, respectiv a spitalizării, și de reducerea mortalității(13). Persoanele care ar trebui să primească tratamentul antiviral sunt cele spitalizate, cele care au complicații sau care sunt în grupuri de risc de a dezvolta complicații(13). Prin urmare se recomandă tratamentul antiviral pacienților în vârstă de peste 65 de ani, copiiilor sub 2 ani, gravidelor sau femeilorîn primele 2 săptămâni post‑partum și persoanelor cu alte patologii preexistente(13). Tratamentul ar trebui început înainte de confirmarea prin laborator și administrat pentru circa 5 zile(13). Dacă după această perioadă evoluția pacienților este în continuare severă, se poate avea în vedere prelungirea administrării(13). În cazurile ușoare, se poate administra peramivir, intravenos, pentru o zi(13).

Prevenire

Cea mai importantă modalitate de prevenire a gripei este reprezentată de vaccinare(14). În fiecare an prin vaccinul antigripal se oferă protecție contra tulpinilor A(H1N1), A(H3N2) și a unuia sau două tipuri de virus B(3). Vaccinurile utilizate până în prezent includ 3 tulpini virale; se tinde spre realizarea unor vaccinuri tetravalente. Eficacitatea vaccinului variază de la un sezon la altul și, de asemenea, poate fi influențată de caracteristicile persoanei vaccinate și mai ales de potrivirea dintre tulpina contra căreia vaccinul protejează și cea cu care persoana vaccinată vine în contact(15). Deși din cauza gradului înalt de apariție a mutațiilor eficacitatea vaccinului este considerată ca fiind moderată, se estimează că acesta previne aproximativ 2,1 milioane de cazuri și 37.200 de decese anual în Europa (14). Rolul vaccinării este în special de a preveni complicațiile infecției gripale la persoanele vârstnice și la cele care au comorbidități(14).

În ultimii ani se observă o scădere a ratei de vaccinare în majoritatea țărilor din Europa(14). Într-un studiu referitor la corelația dintre vaccinul antigripal și efectele acestuia pe termen lung (care a inclus 14 țări europene, printre care și România), s-a observat o creștere a ratei de vaccinare antigripală până în sezonul 2008/2009 în România, Italia, Olanda, Slovacia, Spania și Portugalia(14). Același studiu menționează că în România a fost un vârf al creșterii ratei de vaccinare antigripale la populația vârstnică de la 17% în 2006/2007 la 53% în 2007/2008, aspect datorat în special promovării vaccinului de către Centrul Național al Gripei din Institutul Cantacuzino(14). După pandemia din 2009 s-a înregistrat o scădere a acoperirii vaccinale(14).

În ceea ce privește vaccinarea împotriva gripei în cadrul grupurilor de risc specifice și personalului medical, precum și utilizarea de medicamente antivirale, conform ECDC, în sezonul 2014/2015, în 25 de state membre rata vaccinării pentru persoanele vârstnice a variat de la 1,0% până la 76,3%(4). Gradul de acoperire vaccinală în rândul personalului medical din 13 state a variat de la 5% până la 54,9%, iar pentru cei cu afecțiuni medicale cronice, în șapte state membre, a fost cuprins între 21% și 71,8%(4). Acoperirea vaccinală pentru femeile gravide a fost raportată în cinci state membre, valoare medie fiind de 23,6%(4).

Într-un studiu realizat în Statele Unite ale Americii, referitor la costurile necesare îngrijirii pacienților adulți cu infecții prevenibile prin vaccinare, precum hepatita cauzată de virusul A sau B, rubeolă, rujeolă, oreion, tetanos, gripă și altele, s-a concluzionat că în anul 2015 cei 14 patogeni încluși în studiu au cauzat 18,5 milioane de îmbolnăviri, dintre care 16,6 milioane au fost atribuite gripei(16). În mod proporțional, costurile cele mai mari au fost cauzate de infecțiile gripale, și anume 5,79 miliarde de dolari, îngrijirea unui singur pacient în secția de terapie intensivă costând 5.770 de dolari, în condițiile în care rata acoperirii vaccinale antigripale pentru adulți a fost de 42% în sezonul gripal 2015/2016(16). Rata vaccinării pentru prevenirea gripei în România, în anul precedent, a fost de 3,2%, una dintre cele mai mici în Europa și între țările occidentale(17).

Pentru sezonul 2016/2017 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomandă doar utilizarea vaccinul administrat injectabil, și nu a spray-ului nazal.

Concluzii

Gripa este în continuare o afecțiune importantă, atât din punctul de vedere al complicațiilor pe care le poate produce, cât și al costurilor necesare îngrjirilor. Impactul este resimțit atât de persoana bolnavă, cât și de cei din jur, care spre exemplu ar fi nevoiți să preia atribuțiile de la serviciu pentru cel care se află în concediu de boală, sau care s-ar putea îmbolnăvi la rândul lor.

În aceste condiții, este deosebit de importantă prevenirea prin vaccinare, susținută atât de o campanie corectă de informare a populației cu privire la complicațiile posibile ale gripei, dar și privind imunizarea. Evoluția negativă a complianței la vaccinare se datorează în primul rând modului necorespunzător în care s-au abordat problemele legate de vaccinare de către autorități (nu doar pentru gripă, ci și pentru toate bolile prevenibile prin vaccinare).

Alegerea tulpinilor este posibilă prin supravegherea transmiterii și circulației virusurilor gripale, de aceea este esențială raportarea cazurilor de gripă, menționând pe cât posibil și tipul de virus cauzator. În acest scop, este strict necesară întărirea centrului de referință pentru gripă din INC „Cantacuzino“, un pilon central în supravegherea, prevenirea și controlul gripei atât în România, cât și la nivel european și mondial.

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Choices N. Respiratory tract infections - NHS Choices. Department of Health. 2015
  2. Meneghetti A, Mosenifar Z, Rutecki GW, Talavera F. Upper Respiratory Tract Infection: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. Medscape. 2016
  3. CDC. Types of Influenza Viruses | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  4. European Centre for Disease Prevention and Control. The flu season starts. News. 2016 
  5. Nguyen HH, Derlet RW, Sandrock CE. Influenza. Medscape. 2016 
  6. CDC. Key Facts About Influenza (Flu) | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  7. CDC. Seasonal Influenza: Flu Basics | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  8. Nguyen HH, Derlet RW, Sandrock CE. Influenza clinical presentation. 
  9. Medscape. 2016
  10. CDC. Clinical Signs and Symptoms of Influenza | Health Professionals | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  11. CDC. How Flu Spreads | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  12. Kuiken T, Taubenberger JK. Pathology of human influenza revisited. Vaccine. NIH Public Access; 2008;26 (Suppl 4):D59-66
  13. CDC. Influenza Signs and Symptoms and the Role of Laboratory Diagnostics | Health Professionals | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  14. CDC. Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians | Health Professionals | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  15. Spruijt IT, de Lange MMA, Dijkstra F, et al. Long-Term Correlation between Influenza Vaccination Coverage and Incidence of Influenza-Like Illness in 14 European Countries. PLoS One. 2016;11(9):e0163508
  16. CDC. Vaccine Effectiveness - How Well Does the Flu Vaccine Work? | Seasonal Influenza (Flu). 2016
  17. Swift D. Adult Vaccine Avoidance Cost $7 Billion in 2015. Medscape. 2016
  18. http://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale