PREZENTĂRI DE CAZ

Deficitul neurologic asociat cu virusul imunodeficienţei umane

 Neurologic deficit associated with immunodeficiency virus infection

First published: 09 ianuarie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.52.4.2017.1380

Abstract

The estimated prevalence of Toxoplasma gondii in Europe is 80%, but most immunocompetent people are experiencing asymptomatic infections. Toxoplasmosis associated to human immunodeficiency virus infection is the most common opportunistic infection of the central nervous system, as a consequence of the latent infection reactivation in 30% of patients with LCD4 below 100/mm3. We present the case of a 28-year-old woman diagnosed among the “pediatric cohort” with neurological deficit related to cerebral toxoplasmosis.

Keywords
hemiparesis, cerebral toxoplasmosis, HIV, immunodepression, adherence

Rezumat

Prevalența infecțiilor cu Toxoplasma gondii în Europa este estimată la 80%, dar majoritatea persoanelor imunocompetente au forme asimptomatice de boală. În contextul infecției cu virusul imunodeficienței umane, toxoplasmoza este cea mai frecventă infecție oportunistă a sistemului nervos central și se manifestă prin reactivarea infecției latente la 30% dintre pacienții cu LCD4 sub 100/mm3. Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 28 de ani, diagnosticată în „cohorta pediatrică“, și care s-a prezentat pentru deficit neurologic determinat de toxoplasmoză cerebrală.

Introducere

Toxoplasmoza este o zoonoză care se transmite la om prin ingestia chisturilor din carnea insuficient preparată termic, provenită de la animale bolnave (miel, vită, porc), de pe legumele contaminate sau prin contactul cu materii fecale de la pisici infectate. Prevalența toxoplasmozei în populația generală variază în funcție de zona geografică, de la 11% în Statele Unite ale Americii la peste 80% în Europa, America Latină și Africa(1). Seroprevalența anticorpilor anti-Toxoplasma gondii la persoanele infectate cu virusul imunodeficienței umane (HIV) reflectă rata de seropozitivitate din populația generală(2).

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 28 de ani, neșcolarizată, din mediul rural, s-a prezentat în serviciul de urgență pentru cefalee, convulsii și hemipareză dreaptă, cu debut brusc de 24 de ore. Prima suspiciune de diagnostic a fost accidentul vascular cerebral (AVC). Examenul computer-tomografic cerebral nativ a evidențiat o leziune frontală stângă, posibil tumoră, pentru care a fost propusă o intervenție neurochirurgicală. Refuzând operația, pacienta recunoaște că este seropozitivă HIV și este transferată în serviciul de boli infecțioase (figura 1).
 

Figura 1. Deficit neurologic cu debut brusc la pacientă tânără cu HIV, în serviciul de urgență
Figura 1. Deficit neurologic cu debut brusc la pacientă tânără cu HIV, în serviciul de urgență

Revizuirea istoricului medical în serviciul de boli infecțioase descoperă că pacienta era în evidență cu diagnosticul HIV de 12 ani, înregistrând nadirul LCD4 98/mm3. În antecedente avea documentate multiple pneumonii bacteriene, sepsis stafilococic și tuberculoză pulmonară în urmă cu nouă ani, când a primit tratament specific. Tânăra face parte dintr-un cuplu serodiscordant (partener sănătos) și a născut trei copii sănătoși, deși este neaderentă la terapia antiretrovirală și la măsurile de protecție pentru transmiterea sexuală. Istoricul terapeutic are trei scheme antivirale (ddI+3TC+SQV; ddI+3TC+EFV; CBV+KLT), ultima terapie fiind abandonată în urmă cu patru ani, după ce a născut al treilea copil. Cea mai recentă evaluare imunologică era mai veche de cinci ani și indica LCD4= 218/mm3.

Examenul obiectiv a evidențiat: afebrilitate, tensiune arterială = 110/70 mmHg; frecvență cardiacă = 92 bătăi/minut, frecvență respiratorie = 18 respirații/minut, SO2 = 97%, deficit ponderal (BMI = 17,11 kg/m2), depozite micotice lingual; orientată temporo-spațial, dar somnolentă, bradipsihică; tulburări de vorbire, ataxie, hemipareză dreaptă și moderată redoare de ceafă.

Datele de laborator au fost în limite normale, cu excepția sindromului inflamator (VSH = 61 mm/h), a titrului crescut pentru IgG Toxoplasma (>300 UI/ml) și a imunității scăzute (LCD4 = 12/mm3).

Examenul computer tomografic cerebral a fost repetat și completat cu administrarea de substanță de contrast. Au fost observate formațiuni hipodense native, cu periferie iodofilă, localizate frontal bilateral (8/8 mm pe partea dreaptă, 22/38 mm pe stânga), cu arii de edem în vecinătate și calcificări care se extind în corpul calos, leziuni caracteristice pentru toxoplasmoză cerebrală (figura 2). Sistemul ventricular normal dimensionat.
 

Figura 2. Computer tomografie cerebrală cu substanță de contrast
Figura 2. Computer tomografie cerebrală cu substanță de contrast

A primit tratament antitoxoplasmoză cu clindamicină timp de 21 zile și trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX) pentru 42 de zile, apoi a continuat TMP-SMX pentru profilaxia secundară. Corticoterapia a fost asociată în primele 10 zile. Terapia antiretrovirală cu KVX+DRV/r a fost inițiată după două săptămâni. Evoluția a fost favorabilă, cu recuperarea parțială a deficitului neurologic și creșterea imunității la nivelul LCD4 = 54/mm3 după două luni și LCD4 = 178/mm3 după șase luni. Determinarea încărcăturii virale nu a fost disponibilă.

Discuții

Leziunile cerebrale la pacienții cu infecție HIV impun diagnosticul diferențial între toxoplasmoza cerebrală, limfomul cerebral, tuberculoamele cerebrale, infecțiile fungice cerebrale (criptococoza, aspergiloza), leucoencefalopatia multifocală progresivă, abcesele cerebrale, neurosifilis, encefalite herpetice sau accidente vasculare embolice(3).

Diagnosticul toxoplasmozei cerebrale se bazează pe manifestările clinice compatibile, evidențierea leziunilor cerebrale computer-tomografice caracteristice după priza de contrast și identificarea Toxoplasmei gondii printr-un test de laborator. Detectarea ADN-toxoplasma în lichidul cefalorahidian are sensibilitate de 83,3% și specificitate de 95,7%, dar nu a fost disponibilă. Titrurile crescute pentru IgG, asociate cu IgM negativ, sunt detectate în cele mai multe cazuri, indicând reactivări ale unor infecții vechi. Totuși, relevanța testelor serologice este limitată în cazurile cu imunodepresie severă cu leziuni histologice, care înregistrează până la 22% rezultate negative. Biopsia cerebrală stereotactică are indicații selective, în cazurile cu leziune cerebrală unică și serologie negativă sau în lipsa răspunsului la terapia empirică după 14 zile. De cele mai multe ori, diagnosticul toxoplasmozei cerebrale este empiric, bazat pe criterii clinice, imagistice și proba terapeutică, situație aplicată și în cazul prezentat(4,5).

Tratamentul de primă linie al toxoplasmozei cerebrale, recomandat de ghidurile terapeutice, indică asocierea sulfadiazină, pirimetamină și leucovorin, timp de șase săptămâni. Alternativele sunt asocierile pirimetamină, clindamicină și leucovorin; atovaquone, pirimetamină și leucovorin; pirimetamină și azitromicină sau TMP-SMX(5). În cazul nostru, am ales alternativa TMP-SMX și clindamicină, deoarece pirimetamina, atovaquone și leucovorin nu au fost accesibile.

Alegerea regimului antiretroviral cu KVX și DRV/r a fost justificată de penetrabilitatea bună prin bariera hemato-encefalică și de capacitatea de supresie virală la nivelul compartimentului nervos central. Toleranța terapiei antiretrovirale a fost bună și nu a fost însoțită de evenimente sugestive pentru sindromul de reconstrucție imună. Consilierea și suportul psihologic și social au realizat motivația pentru aderență, dar menținerea aderenței necesită monitorizare și intervenții de lungă durată.

Atitudinea pacientei la prezentarea în serviciul de urgență și ascunderea statusul HIV pozitiv au implicații etice și medico-legale. Teama de discriminare într-o situație critică a stării de sănătate, dar și necunoașterea legislației din domeniul HIV pot contribui la disfuncționalități și erori în serviciile de urgență.

Concluzii

Algoritmul clinic de management al pacientului cu HIV s-a dovedit un instrument eficient în situația investigațiilor de laborator limitate și a indisponibilității terapiilor de primă linie pentru toxoplasmoză. Particularitățile pacientei au fost supraviețuirea de lungă durată în absența tratamentului antiretroviral, lipsa aderenței terapeutice în contextul nivelului scăzut de școlarizare, al mediului de viață defavorizant și al dificultăților de asumare a diagnosticului de infecție HIV. Educația sanitară, consilierea și suportul psihosocial sunt componente esențiale pentru monitorizarea și tratamentul persoanelor infectate cu HIV. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

1. Dubey JP, Hotea I, Olariu TR, et al. Epidemiological review of toxoplasmosis in humans and animals in Romania. Parasitol. 2014;141(3):311-25. doi:10.1017/S0031182013001509.
2. Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D, et al. Incidence and risk factors for toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients before and during the highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis. 2001;33:1747.
3. Ramírez-Crescencio MA, Velásquez-Pérez L. Epidemiology and trend of neurological diseases associated to HIV/AIDS. Experience of Mexican patients 1995-2009. Clin Neurol Neurosurg. 2013;115(8):1322-5. doi: 10.1016/j.clineuro.2012.12.018.
4. Garg RK, Sinha MK. Multiple ring-enhancing lesions of the brain. J Postgrad Med. 2010;56:307-16.
5. ***. Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Guidelines for the prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adult_oi.pdf. Accessed (28Nov2017).

Articole din ediţiile anterioare

JOURNAL CLUB | Ediţia 1 53 / 2018

Eliminarea genomului HIV-1 din limfocitele T umane cu ajutorul complexului CRISPR/Cas9

Alina Șerbănescu

Sindromul Imunodeficienţei Umane Dobândite (SIDA) rămâne o problemă severă de sănătate publică, 35 de milioane de oameni fiind infectaţi cu virusul...

24 aprilie 2018
PREZENTARE DE CAZ | Ediţia 4 56 / 2018

Eşecul strategiilor de prevenire a transmiterii HIV materno-fetale

Ruxandra Tritean, Simona Erscoiu, Andreia Florina Niță, Mircea Ioan Popa

În ciuda progreselor semnificative în ceea ce priveşte tratamentul antiretroviral (ARV) şi profilaxia infecţiei HIV, la nivel mondial sunt diagnost...

30 decembrie 2018
SINTEZE | Ediţia 4 56 / 2018

Pneumocistoza în infecţia HIV/SIDA

Constantin-Alexandru Albu, Ecaterina Bereghici, Alina Bodoli, Raluca Burlă, Nicoleta-Andreea Bogdan

HIV, Pneumocystis jirovecii, pneumonia cu Pneumocystis jirovecii, imunodeprimat

30 decembrie 2018
SINTEZE | Ediţia 4 56 / 2018

Impactul infecţiei HIV asupra dezvoltării cancerelor cutanate

Cristina Iulia Mitran, Mădălina Irina Mitran, Maria Isabela Sârbu, Mircea Tampa, Simona Roxana Georgescu, Mircea Ioan Popa

Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) continuă să reprezinte o importantă problemă de sănătate publică. Imunosupresia este responsabilă ...

30 decembrie 2018